Méně komorových arytmií a výbojů ICD po nasazení sakubitril/valsartanu

Snaha vysvětlit paradigma

První lék ze skupiny ARNI (inhibitor receptoru pro angiotenzin a neprilysinu) sakubitril/valsartan ve studii PARADIGM-HF prokázal svůj příznivý efekt na přežívání pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí (HFrEF). Nižší celková i kardiovaskulární mortalita byla dána mj. nižší incidencí náhlé srdeční smrti. Nebylo ovšem jasné, čím přesně byl tento pokles dán – kandidátním mechanismem jsou samozřejmě komorové arytmie, posouzení jejich podílu na etiologii náhlé srdeční příhody však většinou není spolehlivě možné. S jistotou jej lze hodnotit pouze u pacientů, jejichž srdeční rytmus je kontinuálně zaznamenáván − tedy pokud mají implantovaný kardioverter-defibrilátor (ICD) nebo přístroj pro srdeční resynchronizační terapii (CRT), ideálně s telemonitoringem. Právě na ty se zaměřila studie belgických arytmologů.

Metodika a průběh studie

Sledovanou skupinou byli pacienti s ejekční frakci levé komory (EF LK) < 35 % a s alespoň 6 měsíců implantovaným ICD/CRT, kteří v minulosti užívali optimální dávky inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) nebo sartanů (ARBs) a poté byli indikovaní k léčbě sakubitril/valsartanem. Data z telemonitoringu byla zpětně analyzována, a to za stejně dlouhé období předtím a poté, co jim byl místo ACEi/ARB nasazen sakubitril/valsartan; pacienti tak posloužili sami sobě jako kontroly.

Za obě období bylo zjištěno množství arytmických příhod zaznamenaných přístrojem: zejména setrvalé komorové tachykardie/fibrilace (KT/KF), počet adekvátních výbojů defibrilátoru, nesetrvalé komorové tachykardie (definované jako ≥ 4 stahy a trvání < 30 sekund) a průměrný počet komorových extrasystol (KES) za 1 hodinu. Pacientům byla na začátku i na konci studie provedena echokardiografie. Reverzní remodelace levé komory v reakci na léčbu sakubtril/valsartanem byla pro účely studie definována jako zlepšení EF LK o ≥ 5 %.

Výsledná zjištění

Úbytek komorových fibrilací i tachykardií

Zařazeno bylo 151 pacientů, střední doba sledování před nahrazením ACEi/ARB odpovídající dávkou sakubitril/valsartanu i po něm činila 364 dní. Po úpravě léčby významně klesla zátěž KT/KF, a to jak co do počtu jimi postižených pacientů (před změnou léčby postihly 19 jedinců a po ní 10), tak co se týče absolutního počtu epizod (51 epizod před změnou oproti 14 po změně léčby; obě p < 0,001). S tím přirozeně souvisel rovněž menší počet adekvátních výbojů (16 vs. 6; p < 0,001). Klesl též průměrný výskyt nesetrvalých KT na pacienta (7,7 ± 11,8 vs. 3,7 ± 5,4; p < 0,001).

Extrasystoly a remodelace komory

Významně se dále snížil průměrný počet KES za hodinu, s čímž souviselo zvýšení procenta biventrikulární stimulace u pacientů s CRT, u kterých při vstupu do studie tvořila biventrikulární stimulace < 90 %. Výraznější zpětná remodelace levé komory byla spojena s menší zátěží nesetrvalými KT a KES (obě p < 0,05).

Diskuse a závěr

V této studii byli zahrnuti pouze pacienti s ICD/CRT, a výsledek tak nelze spolehlivě extrapolovat na celou populaci nemocných s HFrEF. Závěry studie však napověděly, že právě významný úbytek komorových arytmií včetně maligních by mohl být jednou z příčin poklesu KV mortality po nasazení sakubitril/valsartanu. Naznačila také, že příznivý efekt z hlediska incidence komorových arytmií má sakubitril/valsartan možná právě díky reverzní remodelaci levé komory.

(luko)

Zdroj: Martens P., Nuyens D., Rivero-Ayerza M. et al. Sacubitril/valsartan reduces ventricular arrhythmias in parallel with left ventricular reverse remodeling in heart failure with reduced ejection fraction. Clin Res Cardiol 2019 Oct; 108 (10): 1074−1082, doi: 10.1007/s00392-019-01440-y.