Léčba HFrEF sakubitril/valsartanem nemusí být metodou „poslední volby“

Indikace sakubitril/valsartanu

Sakubitril/valsartan je prvním schváleným zástupcem nové skupiny léků, inhibitorů neprilysinu a receptoru pro angiotenzin. Je indikovaný k léčbě pacientů s HFrEF, ve které nahrazuje inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) a blokátory receptorů AT₁ pro angiotenzin II (sartany) – dle dosavadních guidelines pouze u pacientů, kteří po vyčerpání všech předchozích farmakologických možností zůstávají symptomatičtí.

Ve studii PARADIGM-HF bylo při jeho podávání v ambulantní péči prokázáno snížení počtu úmrtí z kardiovaskulárních příčin a počtu hospitalizací pro srdeční selhání o 20 % v porovnání s enalaprilem, studie TRANSITION a PIONEER-HF zase prokázaly jeho efekt na zlepšení prognózy pacientů po akutní dekompenzaci HFrEF. Dosud však nebylo jasné, zda na benefit z léčby sakubitril/valsartanem má vliv „stáří“ diagnózy HFrEF v momentě zahájení terapie.

Studie TRANSITION a analýza podskupin

Studie TRANSITION randomizovala pacienty hospitalizované pro epizodu akutní dekompenzace chronického srdečního selhání do 2 skupin: u první skupiny bylo podávání sakubitril/valsartanu zahájeno ≥ 12 hodin před dimisí z nemocnice, u druhé byla léčba zahájena mezi 1. a 14. dnem po dimisi. Hodnocen byl podíl pacientů, u nichž bylo po 10 týdnech užívání dosaženo cílové dávky 97/103 mg 2× denně, a mezi skupinami nebyl shledán statisticky významný rozdíl. Oba způsoby zahájení léčby sakubitril/valsartanem tak byly dobře snášeny.

V subanalýze studie byly porovnány výskyt nežádoucích příhod, závažných nežádoucích příhod a snášenlivost léčby u pacientů s anamnézou HFrEF již před přijetím k hospitalizaci (n = 705) oproti skupině, u níž bylo chronické srdeční selhání diagnostikováno nově, a jednalo se tedy o první epizodu (n = 286).

Výsledná zjištění

Ve skupině s diagnózou HFrEF de novo dosáhl cílové dávky sakubitril/valsartanu po 10 týdnech užívání větší podíl pacientů (56 vs. 45 %; relativní riziko [RR] 1,30; 95% interval spolehlivosti [CI] 1,12−1,52; p < 0,001), což svědčí pro lepší toleranci léčby v této skupině. Naopak závažné nežádoucí příhody se ve skupině s diagnózou de novo vyskytovaly méně často a menší podíl těchto pacientů trvale ukončil léčbu sakubitril/valsartanem. U nově diagnostikovaných pacientů také došlo k rychlejšímu a výraznějšímu poklesu hladin N-terminálního natriuretického propeptidu typu B (NT-proBNP) a vysoce senzitivního troponinu T. Vykazovali rovněž nižší množství rehospitalizací pro srdeční selhání i z jakékoliv příčiny.

Závěr

Tato analýza podskupin studie TRANSITION prokázala, že zahájení terapie sakubitril/valsartanem přináší u pacientů s nově diagnostikovaným srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí (po jeho akutní dekompenzaci) ještě lepší profil účinnosti a bezpečnosti, než je tomu u nemocných s již známou diagnózou. Časné zahájení terapie tímto kombinovaným preparátem tak lze považovat za protektivní faktor z hlediska progrese onemocnění. I u pacientů s delší dobu diagnostikovaným onemocněním je ovšem včasné, klidně již v nemocničním zařízení provedené nasazení sakubitril/valsartanu po epizodě dekompenzace HFrEF dobře tolerovanou terapeutickou intervencí s významným pozitivním efektem na léčebné výsledky a prognózu.

(pab)

Zdroj: Senni M., Wachter R., Witte K. K. et al. Initiation of sacubitril/valsartan shortly after hospitalisation for acutely decompensated heart failure in patients with newly diagnosed (de novo) heart failure: a subgroup analysis of the TRANSITION study. Eur J Heart Fail 2020 Feb; 22 (2): 303−312, doi: 10.1002/ejhf.1670.