Použití přemosťovací terapie při chronickém podávání perorálních antikoagulancií

Výsledky nových studií

Chronická perorální antikoagulační léčba musí být často z různých důvodů a na různě dlouhou dobu přerušena. Obvyklým klinickým dilematem je, zda zahájit přemosťující terapii heparinem, či jiným antikoagulans. Důkazy, které jsou k dispozici, jsou limitované a současné guidelines bývají často nejednoznačné a nepřesné. Indikace k přerušení antikoagulační léčby mohou být navíc nejasné.

V nových observačních studiích a randomizovaných klinických hodnoceních bylo při použití přemosťující terapie zaznamenáno významné perioperační či periprocedurální krvácení bez redukce tromboembolických příhod. Krvácení může zvyšovat morbiditu i mortalitu. Z tohoto pohledu je preference rutinního použití přemosťující terapie u chronické antikoagulační léčby zřejmě příliš agresivní.

Novější studie ukázaly, že 40–60 % případů přerušení perorální antikoagulační léčby může být zbytečných. U pacientů, kteří podstupují operace s nízkým rizikem krvácení, by podávání perorálních antikoagulancií nemělo být přerušeno. U warfarinu může jeho kontinuální podávání v porovnání s přerušením a přemosťující terapií heparinem paradoxně vést ke snížení perioperačního krvácení.

Skutečný výskyt periprocedurálních krvácení a tromboembolií

Přerušení chronické antikoagulační léčby je k vyloučení nepřiměřeného krvácení během chirurgického výkonu někdy nezbytné. Aby však bylo možné ospravedlnit použití přemosťující léčby, mělo by být riziko tromboembolie dostatečně vysoké. Vyhodnocení více než 230 tisíc případů přerušení podávání perorálních antikoagulancií ze 70 studií z období 1966–2015 ukázalo, že skutečná četnost periprocedurálních tromboembolických příhod při přerušení léčby perorálními antikoagulancii bez použití přemostění je nízká a pohybuje se okolo 0,53 %. Nejnovější studie ukazují, že v průměru činí poměr periprocedurálního krvácení k trombóze 13 : 1 při použití a 5 : 1 bez použití přemosťující léčby.

Studie BRIDGE

Studie BRIDGE ukázala, že rutinní použití přemosťující léčby u pacientů se středním rizikem tromboembolie je škodlivé. Do této studie bylo zahrnuto 1884 pacientů s fibrilací síní, u kterých bylo kvůli chirurgickému výkonu plánováno přerušení podávání warfarinu a byli randomizováni k použití přemosťující léčby nízkomolekulárním heparinem, dalteparinem nebo placebem. Výkon s nízkým rizikem krvácení podstoupilo 89,4 % osob, průměrné skóre CHADS₂ bylo 2,3, a šlo tedy o populaci s převážně středním rizikem tromboembolie.

Četnost arteriálních tromboembolií v placebové skupině byla noninferiorní ke skupině s přemosťující léčbou (0,4 vs. 0,3 %; p = 0,01 pro noninferioritu) a výskyt závažného nebo nezávažného krvácení byl v placebové skupině významně nižší než ve skupině s přemosťující léčbou (1,3 vs. 3,2 %; p = 0,005; 12 vs. 20,9 %; p = 0,001). Nebyl zjištěn žádný rozdíl mezi četností infarktu myokardu, hluboké žilní trombózy, plicní embolie nebo smrti.

Současný přístup

Pokud je to možné, neměla by se léčba perorálními antikoagulancii přerušovat. Kandidáty na nepřerušené periprocedurální podávání perorálních antikoagulancií jsou pacienti se středním nebo vysokým rizikem tromboembolie, kteří podstupují výkon s rozumně nízkým rizikem krvácení. K vyvarování se zbytečného krvácení v případě nepřerušeného podávání warfarinu je vhodné také uvážit nižší cílové INR (2,0).

Pokud je přerušení podávání antikoagulační léčby nezbytné, neměla by být přemosťující léčba použita u pacientů s nízkým či středním rizikem tromboembolie, pokud nejsou přítomné jiné individuální rizikové faktory. Pro posouzení těchto specifických rizik krvácení je možné využít kalkulátorů jako BleedMAP score. V případě, že je použití přemosťovací léčby považováno za nezbytné, měly by být upřednostněny konzervativnější strategie, jako je použití nízkodávkovaného heparinu, heparinu podávaného postprocedurálně, odložené zahájení postprocedurálního podávání heparinu nebo časné vysazení heparinu, jakmile se INR blíží 2,0.

Nová antikoagulancia (NOAC) v periprocedurálním období

NOAC v léčbě fibrilace síní a venózního tromboembolismu nahrazují warfarin. V řadě velkých studií bylo u pacientů s fibrilací síní hodnoceno perioperační přerušení podávání NOAC. Výsledky ukázaly, že u těchto pacientů nedošlo ke zvýšení tromboembolických či krvácivých příhod, a to jak při použití přemosťující léčby, tak i bez ní, a dokonce ani u osob podstupujících rozsáhlé či urgentní operační výkony. Ve studii RE-LY bylo u 46 % pacientů léčených dabigatranem možné provést výkon do 48 hodin po vysazení léčby v porovnání s 11 % pacientů léčených warfarinem. Nová antikoagulancia mohou být díky své farmakokinetice pro periprocedurální strategii vhodnější než warfarin.

Závěr

Rutinní přerušení chronické antikoagulační léčby a použití přemosťující terapie by nemělo být preferováno. Pokud je to možné, neměla by se léčba perorálními antikoagulancii přerušovat a v případě, že je přerušení podávání antikoagulační léčby nezbytné, neměla by být u pacientů s nízkým či středním rizikem tromboembolie použita přemosťující léčba. NOAC se pro periprocedurální strategii jeví jako vhodnější než warfarin. V případě, že je použití přemosťovací léčby považováno za nezbytné, měly by se upřednostnit konzervativnější postupy.

(blu)

Zdroj: Rechenmacher S. J., Fang J. C. Bridging anticoagulation: primum non nocere. Am Coll Cardiol 2015; 66 (12): 1392–1403, doi: 10.1016/j.jacc.2015.08.002.