Idarucizumab v terapii ischemické a hemoragické CMP: multicentrická studie umožňuje nahlédnout do klinické praxe

Efektivní reverze účinku dabigatranu

Dabigatran, přímý inhibitor trombinu patřící do skupiny NOACs, je v současné době často užívaným lékem v prevenci cévní mozkové příhody (CMP) u pacientů s fibrilací síní (FS). Klinické studie prokazují jeho superioritu v porovnání se známým a nejdéle užívaným warfarinem. NOACs se oproti warfarinu vyznačují také nižším rizikem krvácivých komplikací.

Jako antagonista antikoagulačního účinku dabigatranu se před několika lety objevil na scéně idarucizumab. Jedná se o humanizovaný Fab fragment monoklonální protilátky, který se specificky a s vysokou afinitou váže na dabigatran. Antagonistického účinku je dosaženo do několika minut. Tento lék byl schválen Evropskou lékovou agenturou (EMA) a americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) v roce 2015 a v současné době je dostupný celosvětově. Idarucizumab je indikovaný u dabigantranem léčených pacientů se život ohrožujícím či nekontrolovatelným krvácením nebo u pacientů vyžadujících urgentní intervenční výkon.

Studie využití idarucizumabu u jednotlivých typů CMP

V roce 2020 publikovali Kermer et al. v International Journal of Stroke retrospektivní studii shrnující klinické zkušenosti s terapeutickým využitím idarucizumabu u pacientů s akutní ischemickou CMP (iCMP) nebo intrakraniální hemoragií (hCMP). Studie vychází z dat získaných z 61 iktových center napříč Německem za období od ledna 2016 do srpna 2018. Soubor zahrnuje celkem 120 pacientů, kterým byl idarucizumab za účelem reverze účinku dabigatranu podán.

Pacienti byli rozděleni do dvou skupin podle typu cévní mozkové příhody (iCMP n = 80 vs. hCMP n = 40). U obou skupin byla hodnocena závažnost cévní mozkové příhody dle škály NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). Dalšími sledovanými parametry ve skupině iCMP byl funkční výsledek dle modifikovaného Rankinova skóre (mRS), krvácení, trombotické komplikace a další terapie, ve skupině pacientů s hCMP byla mimo závažnosti dle NIHSS a funkčního výsledku zaznamenávána také informace o růstu hematomu.

Výsledky

Pacienti s iCMP

Medián vstupního NIHSS skóre u pacientů, kteří prodělali iCMP, činil 9. Nikdo z nich neměl známky krvácení ani známky mozkového infarktu na iniciálním CT. Vstupní vyšetření koagulace ukázalo normální hodnoty aPTT jen u 48,1 % pacientů. TT byl vyšetřen u pouhých 35 pacientů z 80 a prodloužený byl u 32 z těchto 35 (91,4 %). Všem byl podán idarucizumab, načež došlo k normalizaci koagulačních parametrů. Všem byla podána trombolýza (systémová nebo endovaskulární v případě, že již nesplňovali kritéria tzv. terapeutického okna).

U 78 % těchto pacientů byl jasně prokázaný benefit z aplikace i. v. trombolýzy ve formě snížení skóre NIHSS, medián snížení činil 7 bodů. Pokles byl také zaznamenán v mediánu mRS (ze 4 na 2). Pouhých 13 pacientů se po aplikaci trombolýzy nezlepšilo nebo se naopak zhoršilo. Krvácivé ani tromboembolické komplikace nebyly v souvislosti s trombolýzou po podání idarucizumabu pozorovány. Antikoagulační terapie byla znovu zahájena po stabilizaci stavu u > 60 % pacientů, většině z nich bylo do terapie navráceno některé z NOACs.

Pacienti s hCMP

Medián skóre NIHSS u pacientů z této skupiny činil vstupně 7. Nejčastější příčinou CMP byla intracerebrální hemoragie (ICH) (n = 27), u 11 pacientů subdurální krvácení a zcela minoritně krvácení subarachnoidální. Chirurgická intervence byla nezbytná u 9 pacientů. Při vstupním laboratorním vyšetření byl TT elevován téměř u všech, zatímco aPTT pouze u 8 pacientů. Zhoršení klinického stavu v souvislosti s růstem hematomu bylo zaznamenáno u 3 pacientů s ICH a 4 pacienti v důsledku ICH zemřeli. Střední skóre NIHSS se po terapii zlepšilo o 4 body a došlo také ke zlepšení mRS.

Celková mortalita hospitalizovaných pacientů z této skupiny dosáhla 15 %, což je výrazně méně než v případě recentních publikací prezentujících mortalitu u intracerebrálních hemoragií asociovaných s léčbou NOACs v rozmezí 25–40 %. Expanze hematomu s klinickým zhoršením stavu byla pozorována v 11 % případů, což je rovněž signifikantně nižší číslo v porovnání s údaji uváděnými v literatuře (25–35 %). Pozitivnímu efektu idarucizumabu na riziko růstu hematomu odpovídá i příznivý funkční výsledek (mRS 0–3) u 61 % pacientů v této skupině.

Shrnutí a závěr

Idarucizumab umožňuje rychlé obnovení normálních parametrů hemostázy, které jsou nezbytné před urgentní chirurgickou či jinou intervencí. Pro pacienty s iCMP léčené dabigatranem představuje idarucizumab jedinou cestu k umožnění život zachraňující i. v. trombolýzy, tato kombinace je podle dostupných výsledků bezpečná a účinná. Dále se zdá, že idarucizumab snižuje riziko růstu hematomu, zlepšuje funkční výsledky a redukuje mortalitu u pacientů s hCMP léčených dabigatranem.

(herm)

Zdroje:
1. Kermer P., Eschenfelder C. C., Diener H. C. et al. Antagonizing dabigatran by idarucizumab in cases of ischemic stroke or intracranial hemorrhage in Germany – updated series of 120 cases. Int J Stroke 2020 Jan 19; 1747493019895654, doi: 10.1177/1747493019895654 [Epub ahead of print].
2. Wilson D., Seiffge D. J., Traenka C. et al. Outcome of intracerebral hemorrhage associated with different oral anticoagulants. Neurology 2017; 88 (18): 1693–1700, doi: 10.1212/WNL.0000000000003886.