Současné poznatky o etiologii komunitní pneumonie: Pneumokoky stále ve vedení?

Etiologie komunitní pneumonie

Komunitní pneumonie představují akutní infekční onemocnění plicní tkáně vyvolané infekčním agens mimo nemocniční prostředí. Jedná se o heterogenní skupinu infekčních nemocí s proměnlivým klinickým obrazem, širokým spektrem odpovědných patogenů lišících se v závislosti na geografických podmínkách, věku a expozici. Před érou antibiotik představovaly 90–95 % případů pneumonie způsobené bakterií Streptococcus pneumoniae. S běžnou dostupností antibiotické terapie, vakcinací a moderními diagnostickými metodami se jejich podíl na etiologii komunitních pneumonií v průběhu let snižoval.

Podle recentních guidelines je však po stanovení diagnózy komunitní pneumonie stále doporučena empirická ATB terapie bez ohledu na možnou změnu v rámci spektra nejčastějších původců komunitních pneumonií. V posledních letech navíc nebyla případná změna etiologie komunitních pneumonií revidována. 

Analyzované studie

Cílem práce bylo ozřejmění nejčastějších původců komunitní pneumonie v průběhu éry antibiotik. Za účelem analýzy byly vyhledány klinické studie prostřednictvím databází Medline/PubMed publikované od ledna 1945 do března 2020. Do analýzy byly zahrnuty studie, v nichž byla etiologie onemocnění objasněna alespoň ve 25 % případů. Analýza nebyla omezena na hospitalizované pacienty, i když velká část jich pro pneumonii hospitalizována byla.

Do analýzy nebyly zahrnuty studie soustředící se na konkrétní patogen, studie zabývající se určitou komplikací pneumonie (například empyémem), studie uskutečněné v průběhu specifických ohnisek nákaz (například pandemie COVID-19) a studie zaměřené na specifické skupiny obyvatel s výjimkou starších jedinců, jelikož velkou část populace pacientů s komunitní pneumonií představují právě senioři.

Analyzované studie byly stratifikovány podle mikrobiologických technik, od klasických metod kultivace sputa až po moderní PCR metody diagnostiky atypických agens a virových původců pneumonie. Inkluzní kritéria analýzy nakonec splnilo celkem 146 studií o celkovém počtu 82 674 pacientů (77,3 % hospitalizovaných, 20,0 % hospitalizovaných nebo ambulantně léčených, 2,7 % ambulantně léčených). 

Výsledná zjištění

Streptococcus pneumoniae byl identifikován jako nejčastější agens komunitní pneumonie v průběhu celého období, a to nezávisle na technice mikrobiologické diagnostiky. V průměru byl identifikován jako agens u 33–50 % případů se známou etiologií onemocnění. Podíl infekcí vyvolaných pneumokokem však v průběhu let vykazoval sestupnou tendenci. Jako druhé nejčastější agens komunitní pneumonie byl identifikován Haemophilus influenzae, a to v 7–16 % případů. Třetí příčku obsadily bakterie Staphylococcus aureus a Enterobacteriaceae včetně rodu Klebsiella s přibližně shodným výskytem 4–10 %. Mezi další agens patřily bakterie rodu Pseudomonas (0,8–4,5 %) a Moraxella (1,2–3,5 %), ostatní bakterie byly izolovány méně často. V rámci takzvaných atypických bakterií byly nejčastěji izolovány bakterie rodu Mycoplasma ve 4–11 % případů, dále bakterie rodu Legionella ve 3–8 %, Chlamydophila ve 2–7 % a Coxiella v < 2 % případů.

V rámci mikrobiologických technik s rutinním PCR testováním na přítomnost virových infekcí byly identifikovány viry influenzy jako agens v 6,2–13,7 % případů a rinoviry v 4,1–11,5 % případů. Méně často byly izolovány respirační syncytiální viry a lidské metapneumoviry (0,4–4,7 %). Ve studiích s konzistentním PCR testováním byly respirační viry izolovány ve 30–40 % případů, virová a bakteriální koinfekce se pak týkala 25–35 % těchto případů. Tyto výsledky byly potvrzeny separátní studií, ve které byla zjištěna 40% míra virové a bakteriální koinfekce.

V průměru nebylo etiologické agens získáno v 50,2–67,1 % případů bez ohledu na použitý typ mikrobiologické techniky. Ani s nástupem sofistikovanějších vyšetřovacích metod tak v posledních dvou dekádách nebyl pozorován trend zvýšení podílu případů s identifikovaným vyvolávajícím patogenem.

Závěr

Z výsledků rozsáhlé analýzy etiologických agens komunitních pneumonií v letech 1945–2020 vyplynulo, že dominantní roli stále zastává bakterie Streptococcus pneumoniae, následovaná Haemophilus influenzae a Staphylococcus aureus spolu s Enterobacteriaceae. Výsledky studie podporují guidelines z roku 2019, ve kterých je u komunitních pneumonií u hospitalizovaných pacientů doporučena empirická antibiotická terapie ceftriaxonem a azithromycinem, jež pokrývá nejčastější vyvolavatele komunitní pneumonie, a to včetně atypických bakterií.

(holi)

Zdroj: Shoar S., Musher D. M. Etiology of community-acquired pneumonia in adults: a systematic review. Pneumonia (Nathan) 2020; 12: 11, doi: 10.1186/s41479-020-00074-3.