MICRO-HOPE a HOPE-TOO: Studie s ramiprilem, které významně ovlivnily klinickou praxi

Úvod

Výzkum HOPE byl zahájen již před více než 20 lety. Tato randomizovaná dvojitě zaslepená studie zahrnující 9541 osob jasně prokázala příznivý vliv podávání ramiprilu na prognózu nemocných s vysokým kardiovaskulárním rizikem. Byli do ní zařazeni pacienti ve věku 55 a více let s kardiovaskulárním onemocněním a/nebo diabetem a s aspoň jedním dalším kardiovaskulárním rizikovým faktorem, bez proteinurie, srdečního selhání nebo snížené ejekční frakce, kteří neužívali inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi). V 2 × 2 faktoriálním uspořádáním byli randomizováni k podávání placeba nebo ramiprilu (10 mg denně) a placeba nebo vitaminu E. Primární cílový ukazatel byl složen z úmrtí z kardiovaskulárních příčin, infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody. Z důvodu prokázaného přínosu ramiprilu byla studie ukončena předčasně o 6 měsíců dříve (po 4,5 roce), než bylo plánováno.

MICRO-HOPE

Do podstudie MICRO-HOPE bylo ze studie HOPE zařazeno 3577 pacientů s diabetem mellitem převážně 2. typu (pouze 81 s DM 1. typu), kteří byli randomizováni k užívání placeba nebo ramiprilu. V rámci této substudie bylo sledováno také vylučování albuminu močí (stanovením poměru albumin / kreatinin v moči na začátku studie, po 1 roce a při ukončení studie, tedy po 4,5 roce).

Výsledky studie MICRO-HOPE byly ještě pozoruhodnější než výsledky hlavní studie. Došlo k významnému (25%) poklesu složeného primárního cíle (p = 0,0004) i k poklesu jeho složek: 22% snížení výskytu infarktu myokardu, 33% redukci výskytu cévních mozkových příhod a 37% poklesu kardiovaskulární mortality. Výskyt nefropatie byl snížen o 24 %. Přínosy léčby byly pozorovány ve všech podskupinách pacientů bez ohledu na věk, pohlaví, užívání betablokátorů, kyseliny acetylsalicylové nebo hypolipidemik.

Přínos podávání ramiprilu byl vyšší, než jaký bylo možné vysvětlit vlivem ramiprilu na pokles krevního tlaku, a byl tak demonstrován vaskuloprotektivní a nefroprotektivní účinek ramiprilu. Zároveň studie MICRO-HOPE ukázala důležitost podávání ACEi u diabetiků již v časných stadiích mikroalbuminurie.

HOPE-TOO

Na studii HOPE navázalo její otevřené prodloužení HOPE-TOO (Trial Ongoing Outcomes) trvající 2,6 roku, kterého se zúčastnilo 4528 pacientů z původní studie, z toho 51 % z ramene s ramiprilem a 49 % z placebového ramene. V obou těchto skupinách následně užívaly inhibitory ACE shodně asi tři čtvrtiny pacientů (68 vs. 67 % na začátku a 72 vs. 68 % na konci prodloužení v původní skupině s ramiprilem oproti placebové skupině); z 90 % se jednalo o ramipril.

Příznivý vliv podávání ramiprilu prokázaný v základní studii byly udržen i v jejím prodloužení. U pacientů původně přiřazených k léčbě ramiprilem bylo pozorováno další snížení výskytu primárního cíle o 3,6 % (17% snížení relativního rizika; p = 0,0002) i jeho jednotlivých komponent (19% snížení rizika infarktu myokardu, 21% redukce výskytu cévních mozkových příhod a 14% pokles kardiovaskulární mortality), 16% snížení potřeby revaskularizace a 34% pokles rizika rozvoje diabetu mellitu.

Prodloužení studie HOPE tedy prokázalo, že pozitivní efekt ramiprilu přetrvává dlouhodobě. Léčba však musí být zahájena včas, protože její odklad vede ke ztrátě přínosu, který nelze pozdějším zahájením léčby vykompenzovat. Z podávání ramiprilu měly přínos všechny zkoumané podskupiny pacientů včetně osob bez hypertenze.

Závěr

Studie MICRO-HOPE ukázala, jak je u pacientů s diabetem důležité léčbu cíleně zaměřit na snižování kardiovaskulárního rizika, a prokázala přínos ramiprilu v ochraně proti progresi mikroalbuminurie a ve snižování rizika rozvoje kardiovaskulárních onemocnění. Studie HOPE-TOO potvrdila, že pozitivní efekt ramiprilu není pouze přechodný, ale přetrvává dlouhodobě, a zároveň ukázala význam včasného zahájení léčby vysokými dávkami ramiprilu u pacientů s KV rizikem.

(blu)

Zdroje:
1. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000; 355 (9200): 253–259.
2. The MICRO-HOPE Study: Evidence for an important role for ACE inhibitors. Diabetes & Primary Care 2018; 20 (1). Dostupné na: www.diabetesonthenet.com/uploads/resources/3f3d608e59b693b073c70912c4cac447.pdf
3. Liebson P. R. ASCOT-Blood Pressure Trial (ASCOT-BPLA) and HOPE-TOO. Prev Cardiol 2006; 9 (1): 60–63.
4. Vytřísalová M., Špinar J. Ramipril ve světle studie HOPE. Remedia 2010; 20: 192–197.