Inhibitory ACE a renální insuficience: Co přináší dvojí cesta vylučování?

Dvojí cesta vylučování

Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu jsou z farmakokinetického hlediska poměrně nesourodou skupinou léčiv. Mezi významné charakteristiky patří proces eliminace léku z organismu. Hlavní cestou eliminace většiny ACEi jsou ledviny. Některé z nich jsou však vedle renální cesty v různém poměru eliminovány také hepatální cestou. K těmto ACEi patří zejména ramipril a trandolapril, z méně předepisovaných pak fosinopril, spirapril a moexipril.

Dávku přesto redukujeme

Duální cesta eliminace je vlastnost klinicky důležitá především u pacientů se sníženou renální funkcí. Při renálním poškození dochází k poklesu eliminace léků vylučovaných renální cestou a roste riziko jejich akumulace v plazmě. Je však důležité zmínit, že duální vylučování tento problém zcela neřeší. Kompenzatorní zvýšení hepatobiliární eliminační cesty při snižující se renální funkci a tím udržení celkové clearance na konstantní úrovni bylo totiž prokázáno pouze u fosinoprilu.

U ostatních ACEi je potřebná redukce dávky, a to zejména u chronického onemocnění ledvin (CKD) s glomerulární filtrací < 30–40 ml/min, tedy dle dnešní klasifikace u CKD stadia 3B a horší. Dávkování při renální insuficienci závisí na specifických farmakokinetických parametrech jednotlivých ACEi.

Vylučování ramiprilu

Farmakokinetiku ACEi s dvojí cestou vylučování si přiblížíme na příkladu nejběžnějšího z nich – ramiprilu. Sám o sobě je neúčinnou látkou (proléčivem), která se po deesterifikaci v játrech mění na účinný ramiprilát. Jeho plazmatické hladiny dosahují vrcholu přibližně 3 hodiny po užití. Publikované práce věnované poměru jaterní a renální eliminace ramiprilu a jeho metabolitů hovoří mírně ve prospěch renální cesty:

• Po perorálním podání 10 mg radioaktivně značeného ramiprilu bylo přibližně 40 % celkové radioaktivity vyloučeno do stolice a asi 60 % do moči.
• Po intravenózním podání ramiprilu bylo přibližně 50–60 % detekováno v moči (jako ramipril a jeho metabolity) a asi 50 % vyloučeno extrarenálními cestami.
• Po intravenózním podání ramiprilátu bylo 70 % látky a jejích metabolitů nalezeno v moči, což ukazuje na přibližně 30% extrarenální eliminaci ramiprilátu.
• Po perorálním podání 5 mg ramiprilu pacientům se zavedenou drenáží žlučových cest bylo během prvních 24 hodin přibližně shodné množství ramiprilu a jeho metabolitů vyloučeno do moči a do žluči.

Jak upravit dávku

U pacientů s těžkou renální insuficiencí (clearance kreatininu < 30 ml/min, tedy CKD 4 a horší) je doporučeno snížit udržovací dávku ramiprilu na polovinu dávky obvyklé u pacientů s normální funkcí ledvin. Nemocným s mírnějšími formami renální insuficience je obvykle doporučována stejná dávka jako pacientům s normální funkcí ledvin. Tím se ramipril nijak výrazněji nevymyká doporučením pro léčbu ostatními ACEi. Jejich dávky se u nemocných se středním a těžkým stupněm CKD snižují obvykle na 25–50 % doporučené úvodní dávky pro pacienty s normální funkcí ledvin. 

(luko)

Zdroj: Ráček V., Souček M. ACE inhibitory s dvojí cestou vylučování. Interní medicína pro praxi 2006; 8 (7–8): 330–335.