Které biomarkery lze využít pro stratifikaci rizik u ATTR srdeční amyloidózy?

Srdeční amyloidóza a její diagnostika

Transthyretinová srdeční amyloidóza (ATTR-CM) je kardiomyopatie na podkladě ukládání chybně složeného proteinu transthyretinu v srdečním svalu. Toto onemocnění způsobuje srdeční selhání často se zachovanou ejekční frakcí, zejména u starších jedinců. Historicky byla ATTR-CM považována za vzácné onemocnění, ale se zavedením algoritmu pro neinvazivní diagnostiku do klinické praxe její incidence stoupá.

Stratifikace rizik

Po stanovení diagnózy je nezbytné zaměřit se na stratifikaci rizik, aby bylo možno identifikovat pacienty s vyšším rizikem kardiovaskulárních příhod a úmrtí.¹ Dosud bylo navrženo několik prognostických skórovacích systémů založených zejména na laboratorních parametrech.

Skóre Mayo

Prvním z nich je tzv. skóre Mayo navržené v roce 2016 skupinou lékařů z americké Mayo Clinic. Toto skóre řadí pacienty do 3 stadií na základě hladin sérového troponinu T (TnT; horní limit 50 ng/l) a N-terminálního prohormonu natriuretického peptidu B (NT-proBNP; horní limit 3000 ng/l). 4leté přežití bylo u pacientů ve stadiu I (oba parametry pod horním limitem) 57 %, ve stadiu II (1 z parametrů nadlimitní) 42 % a ve stadiu III (oba parametry nadlimitní) 18 %.² Skóre není validováno u pacientů s dědičnou ATTR. Problém představují také nová citlivější stanovení troponinu T, jež oproti dříve používaným poskytují jiné numerické hodnoty.¹

Skóre NAC

Stážovací systém NAC navržený v roce 2018 skupinou lékařů z Londýnské univerzity³ pracuje taktéž s NT-proBNP (horní limit 3000 ng/l), druhým parametrem je odhad rychlosti glomerulární filtrace (eGFR, horní limit 0,45 ml/min/1,73 m²). V kohortě 869 britských nemocných s ATTR-CM dosahoval medián přežití ve stadiu I 69,2 měsíce, ve stadiu II 46,7 měsíce a ve stadiu III 24,1 měsíce. Skórovací systém byl externě validován na nezávislé kohortě 318 francouzských pacientů.³

Vzhledem k nárůstu počtu časně diagnostikovaných pacientů bylo poté definováno ještě velmi časné stadium Ia, u kterého je hladina NT-proBNP < 500 ng/l (v případě fibrilace síní < 1000 ng/l) s potřebou nízké dávky kličkových diuretik (< 0,75 mg/kg). Pacienti ve stadiu Ia měli vyšší medián přežití oproti zbytku pacientů ve stadiu I (> 100 vs. 75 měsíců).⁴

Ve srovnání se systémem NAC poskytuje skóre Mayo méně efektivní prognostické rozlišování, zejména mezi stadii I a II.⁵

Další skórovací systémy

V nedávné době se objevilo několik klinických markerů, které mají potenciál zlepšit přesnost těchto dvou skórovacích systémů. Ukázalo se, že dávka diuretika a funkční třída NYHA byly silnými nezávislými prediktory mortality ze všech příčin, kompozitního parametru mortality ze všech příčin a srdeční transplantace.⁶ Pro identifikaci pacientů s vysokým rizikem terminálního stadia srdečního selhání se jako užitečné jeví skóre vyvinuté lékaři z Heidelberské univerzity, jež zahrnuje vysoce citlivé měření TnT (hsTnT > 55 ng/l), hladinu NT-proBNP (> 6330 ng/l) a délku komplexu QRS (> 104 ms).⁷

Závěr

V posledních letech bylo navrženo několik skórovacích systémů pro predikci rizika u pacientů s ATTR. Tyto systémy založené na laboratorních parametrech využívají pouze několika proměnných, což sice zajišťuje jednoduchost použití, ale také představuje omezení z hlediska predikce průběhu onemocnění. Pro přesnější predikci rizika je pravděpodobně třeba využít multiparametrického přístupu, který bere v úvahu informace z elektrokardiografie, echokardiografie, kardiopulmonálních zátěžových testů a magnetickorezonančního vyšetření srdce.

(este)

Zdroje:
1. Scirpa R., Cittadini E., Mazzocchi L. et al. Risk stratification in transthyretin-related cardiac amyloidosis. Front Cardiovasc Med 2023 Mar 21; 10: 1151803, doi: 10.3389/fcvm.2023.1151803.
2. Grogan M., Scott C. G., Kyle R. A. et al. Natural history of wild-type transthyretin cardiac amyloidosis and risk stratification using a novel staging system. J Am Coll Cardiol 2016; 68 (10): 1014–1020, doi: 10.1016/j.jacc.2016.06.033.
3. Gillmore J. D., Damy T., Fontana M. et al. A new staging system for cardiac transthyretin amyloidosis. Eur Heart J 2018; 39 (30): 2799–2806, doi: 10.1093/eurheartj/ehx589.
4. Law S., Bezard M., Petrie A. et al. Characteristics and natural history of early-stage cardiac transthyretin amyloidosis. Eur Heart J 2022 Jul 14; 43 (27): 2622–2632, doi: 10.1093/eurheartj/ehac259.
5. Cappelli F., Martone R., Gabriele M. et al. Biomarkers and prediction of prognosis in transthyretin-related cardiac amyloidosis: direct comparison of two staging systems. Can J Cardiol 2020; 36 (3): 424–431, doi: 10.1016/j.cjca.2019.12.020.
6. Cheng R. K., Levy W. C., Vasbinder A. et al. Diuretic dose and NYHA functional class are independent predictors of mortality in patients with transthyretin cardiac amyloidosis. JACC CardioOncol 2020; 2 (3): 414–424, doi: 10.1016/j.jaccao.2020.06.007.
7. Kreusser M. M., Volz M. J., Knop B. et al. A novel risk score to predict survival in advanced heart failure due to cardiac amyloidosis. Clin Res Cardiol 2020; 109 (6): 700–713, doi: 10.1007/s00392-019-01559-y.