Důležitou a nedílnou součástí managementu pacientů po cévní mozkové příhodě nebo tranzitorní ischemické atace (iCMP/TIA) je pečlivé monitorování. Zásadní význam má doba jeho trvání, přičemž nedocenitelnými pomocníky jsou systémy umožňující sledování na dálku. Mimo jiné usnadňují časné odhalení fibrilace síní (FiS) a brzké zahájení léčby. Co vypovídá výzkum o dlouhodobém monitorování? Které moderní možnosti jsou smysluplné? A proč mezi ně patří BioMonitor III? O tom všem pojednával webinář, kterému předsedal místopředseda České kardiologické společnosti prof. MUDr. Miloš Táborský, Ph.D., MBA.
Reklamní sdělení:
Jak připomněl doc. MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., z Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze, iCMP může mít několik příčin. Nejčastější bývají kardioembolické (FiS), s nimiž se lze setkat ve více než 35 % případů. Na dalších místech v četnosti výskytu se umisťují příčiny kryptogenní (20–35 %), nemoc malých tepen (25 %), embolická CMP z nedeterminovaného zdroje (ESUS – embolic stroke of undetermined source; 10–20 %) a ateroskleróza velkých tepen (18 %). Na jiné příčiny, jako jsou disekce, vaskulitidy či hyperkoagulace, připadají 2 %. V literatuře je doloženo, že pro detekci FiS po kryptogenní CMP platí „čím déle, tím více“ – čím déle je pacient monitorován, tím více případů je nalezeno.
ESUS se může vyskytnout u onkologických pacientů, osob mladších 60 let (zde bývá příčinou paradoxní embolizace), ale především u starších jedinců, kde mohou k ESUS vést paroxysmální FiS, ateroskleróza aorty či dalších velkých tepen, stav po infarktu myokardu (IM) i jiné faktory.
Odborný časopis Stroke letos publikoval práci, JEŽ upozorňuje, že na základě negativních výsledků studií je obnoven zájem o roli dlouhodobého kardiologického monitorování kvůli FiS u pacientů, kteří splňují současnou definici ESUS, i o klinické důsledky detekce FiS. Ta je u těchto pacientů obvyklá méně, než se očekává. V současné době jsou vyvíjena a klinicky testována specifičtější kritéria k identifikaci nemocných, kteří mohou mít vyšší riziko okultní FiS, pro snížení jejich rizika subsekventní CMP.
K monitorování po CMP se váže řada otázky, na něž je třeba najít odpovědi. Například antikoagulační léčba má v sekundární prevenci lepší výsledky než antiagregační, ale před dimisí z neurologického oddělení asi 60 % pacientů splňuje kategorii neurčené etiologie. Existují důkazy pro detekci FiS po kryptogenní CMP? Další odborné debaty se vedou ohledně délky monitorování a výběru pacientů.
Docent Tomek a později i profesor Táborský se věnovali problému subklinické formy FiS a potřebné délky sledování. Upozornili, že odborné odpovědi na otázku, jak dlouho je u pacientů s iCMP/TIA potřeba srdeční monitorování, se rozcházejí. Evropská kardiologická společnost (ESC) v doporučeních z roku 2016 uvádí, že u těchto osob by mělo probíhat krátkodobé zaznamenávání EKG následované kontinuálním EKG monitoringem po dobu aspoň 72 hodin. Minimálně 24hodinové monitorování srdečního rytmu navrhuje pro diagnostiku ESUS. Nicméně podle recentních amerických guidelines AHA/ASA (2018) je klinický benefit prodlouženého (> 24 hod.) monitorování srdečního rytmu k detekování FiS po iktu nejistý.
Docent Tomek doplnil, že podle doporučení cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP vydaného v roce 2018 má dlouhodobé holterovské EKG monitorování pacientů s iCMP trvat 30 dnů, zejména pokud klinické a radiologické charakteristiky pacienta mohou svědčit pro embolizační mechanismus vzniku iCMP, u osob, jejichž laboratorní nebo echokardiografické charakteristiky se pojí s přítomností FiS, a na základě negativního výsledku 24hod. EKG nebo telemetrického monitorování v průběhu hospitalizace.
Důležitost pečlivého sledování pacientů po CMP/TIA zdůraznil i profesor Táborský. Připomněl dlouhodobě etablovaný systém MDT EKG: každý pacient, který prodělal CMP, je co nejdříve po příhodě monitorován po dobu 5–6 týdnů a nálezy jsou profesionálně popsány a k dispozici ošetřujícímu neurologovi nebo kardiologovi. Záchyt arytmií (dominantně FiS) v časné fázi po CMP/TIA je poměrně vysoký (13–17 % monitorovaných pacientů). Přístroj lze objednat on-line a on-line jsou dostupné také výsledky.
Systematickým monitorováním s cílem detekovat FiS se zabývala například německá multicentrická randomizovaná otevřená studie MonDAFIS, které se účastnilo 3465 pacientů po iCMP nebo TIA bez známé FiS, s negativním vstupním EKG, starších 60 let. Cílem bylo zhodnotit efekt systematického EKG monitorování během hospitalizace na míru užívání perorální antikoagulační léčby (OAC) po 12 měsících (primární cílový ukazatel). Probandi byli rozdělení do 2 ramen (v poměru 1 : 1), z nichž jedno za hospitalizace podstoupilo 7denní holterovské EKG monitorování a druhé nikoliv.
Po 12 měsících byl status užívání OAC znám u 84 % účastníků, z nich užívalo OAC 13,7 vs. 11,8 %. FiS byla během hospitalizace detekována u 5,8 vs. 4,0 %, po 12 měsících u 9,7 vs. 8,1 % pacientů. Výsledky v kompozitním KV ukazateli (CMP, IM, závažné krvácení, úmrtí) po 24 měsících se mezi rameny nelišily.
Diskutuje se o možných vzájemných vztazích FiS a CMP (tedy že i CMP může být příčinou onemocnění srdce), ale také o možnosti, že obě jednoduše souvisejí se stárnutím. Jak již bylo uvedeno, 60 % pacientů, kteří prodělali CMP, nemá před dimisí z neurologického oddělení určenu etiologii. K tomu se váže otázka jak zajistit dostatečné (30denní) EKG monitorování.
ESUS znamená jasnou indikaci pro dlouhodobé monitorování srdečního rytmu. Pro výběr vhodných pacientů slouží biomarkery kardiopatie (elektrofyziologické, morfologické kardiální, morfologické cerebrální, laboratorní, anamnéza), je však třeba nezapomínat ani na zhodnocení dalších možných příčin ESUS (nevýznamných stenóz mozkových tepen, onkoscreening, patentní foramen ovale /PFO/ u pacientů do 60 let věku).
Koncept ESUS v roce 2021 tak zahrnuje následující položky:
Dnes je k dispozici řada komerčních pomůcek, např. sportovní hodinky, popřípadě v kombinaci s pásy, i profesionálních zařízení s klinickou hodnotou. Profesionální zařízení splňují trend dlouhodobého sledování a umožňují lékařskou interpretaci výsledků včetně časného managementu pacienta. Komerční zařízení pro každodenní použití lze vnímat jen jako pomůcku nabízející orientační hodnocení výsledků. Ty však často mohou být zavádějící, jejich seriózní klinická hodnota je velice nízká a při jejich používání je rozhodně nutný kontakt pacienta s lékařem.
Prospektivní jednoramenná pragmatická Apple Heart Study (AHS), kterou publikovali Perez et al. v New England Journal of Medicine (2019), hodnotila na souboru více než 419 tisíc účastníků schopnost Apple Watch zaznamenávat nepravidelnosti pulzu, identifikovat FiS a provádět subsekventní klinické hodnocení. Zjištění byla následující:
V současnosti jsou k dispozici moderní diagnostické postupy, které lze u pacientů smysluplně využívat. Patří mezi ně mimo jiné jícnová echokardiografie včetně 3D či implantace BioMonitoru III, 14denní EKG/patch, monitory srdečního rytmu s vícekanálovým EKG, zařízení s aplikací pro Android & iOS, u nichž stačí jeden klik pro export a sdílení zprávy. Existují ovšem důkazy, že implantabilní srdeční monitory poskytují při snaze o detekci FiS nebo flutteru významně lepší výsledky než standardní přístup.
Mezi práce dokládající toto konstatování patří letos publikovaná multicentrická randomizovaná klinická studie STROKE-AF (Bernstein et al., JAMA 2021).
Studijní soubor tvořilo 492 pacientů po CMP, která byla přisuzována onemocnění velkých nebo malých cév. Střední věk probandů činil 67,1 roku. Rozděleni byli do 2 ramen, v jednom sloužil k sledování pacientů implantabilní srdeční monitor (ICM), v druhém obvyklý přístup (externí monitorování srdce, např. 12svodové EKG, Holter, telemetrie). Hlavním sledovaným parametrem byl výskyt FiS trvající více než 30 sekund v průběhu 12 měsíců. Studii dokončilo téměř 85 % probandů.
Během 12 měsíců byl detekován statisticky signifikantně vyšší výskyt FiS u nemocných ve skupině, u níž byl použit ICM, oproti druhé větvi (12,1 vs. 1,8 %; poměr rizik [HR] 7,4; p < 0,01). Klinická významnost těchto zjištění je dále vyhodnocována.
V letošním roce byla publikována rovněž kanadská randomizovaná otevřená klinická studie PER DIEM (Buck et al., JAMA 2021), která prokázala výhody implantabilního smyčkového záznamníku (ILR) oproti konvenčnímu prodlouženému (30dennímu) externímu EKG monitorování pro detekci FiS u pacientů po iCMP.
Studie probíhala ve 2 univerzitních a 1 komunitní nemocnici v Albertě a zahrnula 300 pacientů, u nichž došlo k iCMP v posledních 6 měsících a neměli zjištěnu FiS. Medián věku činil 64,1 roku, ženy tvořily přes 40 %. Po rozdělení do 2 skupin (v poměru 1 : 1) byli účastníci sledováni buď standardním postupem popsaným výše, nebo pomocí ILR. Kontrolní návštěvy proběhly po 30 dnech, 6 měsících a 12 měsících. Primární cílový ukazatel tvořil vývoj FiS trvající ≥ 2 minut ve zmíněných 12 měsících od randomizace a byl pozorován u 15,3 % probandů monitorovaných pomocí ILR vs. 4,7 % ve druhé studijní větvi (relativní riziko [RR] 3,29; p = 0,03). I zde bude dále vyhodnocována klinická významnost.
O zkušenosti s implantací a používáním BioMonitoru III se podělil MUDr. Marián Fedorco z I. interní kliniky – kardiologické LF UP a FN Olomouc. Připojil též videoukázku zavádění, z níž je pořízen ilustrační obrázek.
Mezi indikace implantace tohoto zařízení patří posouzení palpitací s nejasnou etiologií, opakující se synkopy s nejasnou etiologií, potvrzení či monitorování FiS, objasnění kryptogenní CMP, klinické syndromy vedoucí k zvýšenému riziku poruch srdečního rytmu a přechodné klinické symptomy (včetně závratí, palpitací, synkop nebo bolestí na hrudi), které by mohly být důsledkem poruchy srdečního rytmu. Implantace probíhá v ambulantním režimu, v lokální anestezii a za antibiotické profylaxe. Pacient je edukován a monitorován dálkově.
Za implantabilní srdeční monitor BioMonitor III získala společnost Biotronik prestižní průmyslovou cenu Enabling Technology Leadership Award 2021 od Frost & Sullivan. „Řešení umožňuje automatické a bezdrátové přenosy zaznamenaných poruch srdečního rytmu pacientů k lékařům, což dovoluje 24hodinové sledování odkudkoliv. Míra shody s řešením Biotronik Home Monitoring dosahuje 98 %, což je nejvyšší hodnota v oboru,“ vyzdvihla hlavní výhody analytička výzkumu společnosti Frost & Sullivan dr. Sneha Maria. Upozornila také, že tato účinnost je zvlášť užitečná v době pandemie COVID-19, protože lékaři tak mohou pacienty nepřetržitě sledovat, aniž by museli chodit do nemocnice.
V letech 2016–2021 byl na pracovišti dr. Fedorca ILR implantován 140 pacientům (78 mužů, 62 žen), jejichž průměrný věk činil 56 let. Z tohoto souboru 38 % mělo synkopy, 22 % FiS po RFA, 18 % CMP, 18 % palpitace a 4 % jiné důvody pro zařazení. Výběr místa implantace je možné přizpůsobit anatomii pacienta: paralelně se sternem, pod úhlem 45 stupňů, implantace je možná směrem dolů i nahoru.
Pacientský hardware zahrnuje CardioMessenger Smart a Remote Assistent III spolu s aplikací v „chytrém“ telefonu. Dálkové monitorování obnáší přenos dat od pacienta do kardiomessengeru, odtud do mobilní sítě, poté na web HMSC a následně k jeho uživateli-lékaři. Arytmie je detekována při přítomnosti některého z 5 automatických spouštěčů: asystolie, fibrilace síní (začátek + ukončení), bradykardie, vysoká komorová frekvence (HVR – high ventricular rate), náhlé zpomalení frekvence (SRD – sudden rate drop).
Ideální ILR by měl být malý, injekční, kompatibilní s MRI, „chytrý“, monitorovatelný na dálku, s dlouhou životností a velkou pamětí. Implantabilní srdeční monitory podle dr. Fedorca představují standard v diagnostice poruch srdečního rytmu. Zavádění probíhá ambulantně, sledování se uskutečňuje na dálku. Umožňují také intenzivní spolupráci pacienta s lékařem, zkvalitněnou přesnými a kontinuálně získávanými daty.
Eva Srbová
redakce MeDitorial
Diklofenak epolamin je vysoce rozpustná sůl účinné látky s prokázanými protizánětlivými, analgetickými a antipyretickými účinky. Jaké je spektrum jeho indikací a čím se liší od jiných solí diklofenaku? Odpoví přehledná infografika.
