Biologická léčba chronické rinosinusitidy s nosními polypy umožňuje ovlivnit i přidružená onemocnění

Důkladná diagnostika jako základ

Při výskytu nosních polypů je potřeba myslet na důkladnou diagnostiku, neboť od ní se odvíjí správný výběr léčby. Jejich přítomnost nemusí znamenat jen chronickou rýmu – může se jednat například o antrochoanální polyp, nezhoubnou i zhoubnou malignitu či vrozené onemocnění (například meningokélu). U chronické rinosinusitidy se polypy vyskytují oboustranně, jedná se o projev dlouhodobého zánětu a typicky je provázejí 4 symptomy, z nichž dominantní bývají dva – neprůchodnost nosní a porucha čichu; další pak představují tlak nebo bolest ve tváři a zahlenění, respektive výtok z nosu.

Klíčovou roli má endoskopie dutiny nosní, která odhalí lokalizaci polypů. Používá se optika rigidní, případně flexibilní (zejména u dětí). Další zobrazovací vyšetření mají význam při plánování chirurgického výkonu nebo komplikaci.

Příčiny tvorby polypů mohou být primární i sekundární. Především u dětských pacientů se může jednat o důsledek primární ciliární dyskineze, tj. poruchy hybnosti řasinek. Ta nicméně představuje důležité téma i u dospělých, mezi nimiž je poddiagnostikovaná. Za sekundárním vznikem nosních polypů mohou být také cystická fibróza, granulomatózní onemocnění aj.

Aktuální možnosti léčby

Polypy mohou být vedlejším nálezem při provádění endoskopie a léčba v takových případech nemusí být potřeba žádná. 

U pacientů, kteří nemají žádné symptomy a polypy se u nich vyskytují oboustranně, by pak v naprosté většině případů měly postačovat výplachy dutiny nosní solnými roztoky a aplikace intranazálních steroidů, jejichž průnik do krve je naprosto minimální, a tedy nepůsobí systémové nežádoucí účinky. Není-li jejich efekt dostatečný, volí se systémové kortikoidy, které účinkují velmi dobře, ale musejí být podávány krátkodobě. „Pacientům se většinou zlepší čich, zprůchodní nos a čekáme, jestli tento efekt vydrží,“ uvedl dr. Vodička.

Další možnost dosud převážně představoval chirurgický výkon – funkční endonazální chirurgie (FESS). Dnes se při ní používá i navigace, ani tak ovšem nevede vždy k vymizení symptomů, navíc má jako každá operace svá rizika a samozřejmě neléčí příčinu.

Biologická léčba CRSwNP se začala jakožto moderní modalita prosazovat v roce 2021, kdy k ní byl indikovaný první pacient. Dnes jsou již zřízena specializovaná centra, kde je podávána.

Výhody a limitace biologické terapie

I v Česku probíhaly studie, jež prokázaly vysokou účinnost biologické terapie v porovnání s chirurgickým výkonem. „Operace má vynikající efekt na průchodnost nosu. Efekt na čich se může dostavit, ale nemusí – je na to spousta studií a tento efekt je často popisován jako sporný. Rozhodně také hrozí riziko návratu onemocnění,“ konstatoval dr. Vodička. Biologika přitom příznivě ovlivňují nejen průchodnost nosu, ale i čich, dosud se jeví jako velmi bezpečná a účinkují rovněž na přidružená onemocnění. Limitacemi jsou nutnost trvalého podávání, cena a zatím rovněž chybějí dlouhodobé studie.

Podle názoru přednášejícího rozhodně budou pacienti s touto diagnózou na biologické terapii přibývat. Asi u 10 % nemocných s CRSwNP se vyskytuje chronický středoušní zánět (eozinofilní otitida) a těm chirurgický zákrok nedokáže pomoci, zatímco biologická léčba je pro ně velmi přínosná. Mezi další typické komorbidity CRSwNP patří především astma, naopak spíše výjimečně to může být eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou (EGPA), hypereozinofilie, eozinofilní ezofagitida či atopická dermatitida.

Data o účinnosti léčby i komplikacích a dlouhodobém efektu má přinést specializovaný registr. Na konci března 2024 evidoval 210 pacientů a jen 4,4 % nemělo anosmii, tj. úplnou ztrátu čichu – biologická léčba v tomto ohledu přinesla zlepšení u třetiny nemocných (jedno biologikum), respektive až téměř dvou třetin (druhé biologikum). „Ne všichni pacienti nakonec mají čich významně zlepšený, nicméně rozhodně i tohle je ohromný progres,“ uzavřel přednášející.

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

Zdroj: Vodička J. Biologická léčba nosních polypů. Přednáška. Česká společnost otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP, Praha, 25. 3. 2024.