Volba antikoncepce u specifických skupin žen

Datum publikace: 1. 11. 2017

Úvod

Antikoncepce (kontracepce) je každá metoda zabraňující početí. Je primární prevencí nechtěného otěhotnění, a tedy i porodu nechtěného dítěte.

Účinnost antikoncepce je hodnocena takzvaným Pearlovým indexem, tedy počtem žen ze 100, které by otěhotněly při užívání sledované metody po dobu jednoho roku (tab. 1).

Tabulka 1: Pearlův index – účinnost antikoncepce (COC – perorální hormonální antikoncepce, Cu-IUD – nitroděložní tělísko s mědí, LNG-IUS – nitroděložní systém s levonorgestrelem)

Charakteristika jednotlivých antikoncepčních metod

Kombinovaná hormonální antikoncepce (CC) je chemicky směs estrogenu a progestinu, a proto se také používá výraz estrogen-gestagenní antikoncepce. Mechanismus jejího účinku je kombinovaný. Dominantní je inhibice ovulace ovlivněním zpětných vazeb v ose hypotalamus–hypofýza–ovarium, přidává se vliv progestinu na motilitu vejcovodů, trofiku sliznice a cervikální hlen.

Spolehlivost může být ovlivněna narušením enterohepatálního oběhu omezením střevní flóry významné pro dekonjugaci ethinylestradiolu (EE) působením antibiotik (tetracykliny, cefalosporiny) nebo indukcí enzymatických systémů jater (tuberkulostatika, některá antikonvulziva).

Vyšetření doporučená k nasazení CC zahrnují:

• řádnou anamnézu,
• preventivní onkogynekologickou prohlídku,
• měření krevního tlaku – před nasazením, za tři měsíce a dále jednou ročně,
• u rizikových žen jaterní testy (tři měsíce po zahájení užívání) a trombofilní mutace.

Absolutní kontraindikací podání CC jsou anamnéza hormonálně dependentních nádorů či podezření na ně (nediagnostikované krvácení z dělohy, rezistence v prsu), osobní anamnéza tromboembolické nemoci a závažná vrozená trombofilie, akutní hepatopatie a chronická hepatopatie s poruchou funkce, neléčená hypertenze, primární plicní hypertenze, migrény s aurou a kouření u žen nad 35 let.

Relativní kontraindikací jsou plánované rozsáhlé operace, vysoké riziko tromboembolie, závažná dyslipidemie, vaskulární migréna, komplikovaný diabetes mellitus a závažný prolaps mitrální chlopně.

Diabetes mellitus bez orgánových změn, dyslipidemie na dietoterapii, familiární hypercholesterolemie bez dalších rizikových faktorů a tyreopatie nejsou kontraindikací CC. Při užívání CC je nutno počítat s mírným zvýšením prolaktinu, a přesto není hyperprolaktinemie absolutní kontraindikací CC.

Častější nežádoucí účinky CC jsou charakteru diskomfortu bez dlouhodobého ohrožení zdraví ženy. Patří sem bolesti hlavy, napětí v prsou a jejich zvětšení, nervozita, podrážděnost a zvýšení hmotnosti. Za nejčastější mechanismus jejich vzniku je považována retence tekutin.

Mezi vzácné komplikace jsou někdy řazeny migrény, změny libida, kožní změny, změny nálady, emoční labilita, zvracení a nesnášenlivost kontaktních čoček.

Velmi vzácnými, ale potenciálně smrtícími komplikacemi jsou tromboembolická nemoc, arteriální komplikace ve smyslu infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody, hypertenze, tumor jater a cholestatická žloutenka. Varovnými příznaky těchto stavů jsou dyspnoe a bolest na hrudi, silná bolest hlavy, poruchy vidění, nejasné bolesti břicha a bolesti dolních končetin.

Mezi nejčastější komplikace užívání hormonální antikoncepce vedoucí k přerušení jejího užívání patří nepravidelnosti menstruačního cyklu, zejména ve smyslu krvácení a přibírání na hmotnosti (tab. 2).

Tabulka 2: Přínosy a rizika COC

Tromboembolická nemoc (TEN) se v populaci vyskytuje s incidencí 1 : 1000, ve věku do 45 let jen 1 : 10 000. Kombinovaná hormonální antikoncepce je jedním z nejčastějších získaných rizikových faktorů. Pečlivě odebraná anamnéza může odhalit ženy ve vyšším riziku TEN (anamnéza TEN v 1. a 2. linii, body mass index nad 30 kg/m²). Nález deficitu antitrombinu AT III, proteinu C, proteinu S, homozygotní formy leidenské mutace, homozygotní formy mutace protrombinu F II nebo hyperhomocysteinemie (doprovázející například Marfanův syndrom) je absolutní kontraindikací CC. Nález heterozygotní formy leidenské mutace, mutace protrombinu a hyperlipoproteinemie (a) je relativní kontraindikací CC.

Relativní riziko (RR) infarktu myokardu pro uživatelky CC je 2–3,2. Prakticky není zvýšeno u žen do 35 let. Nicméně v kombinaci s kouřením se situace razantně mění, u kuřaček pod 35 let je RR rovno 10, nad 35 let 120.

Riziko krvácivé cévní mozkové příhody (CMP) se prakticky nezvyšuje, mírně narůstá riziko ischemické CMP s RR 0,89–2,99. Kuřačky užívající COC mladší 35 let mají riziko CMP zvýšené 2,4krát (95% CI 0,9–6,4), starší 35 let 3,9krát (95% CI 1,5–9,9).

Závěry Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, opřené o reanalýzu 54 studií s 53 297 ženami s karcinomem prsu a 100 239 kontrolami, jsou považovány za závazné. Relativní riziko uživatelek CC je nízké s RR 1,24 (95% CI 1,15–1,33), po vysazení klesá během 10 let na 1,16, resp. 1,07 a jeho míra závisí na věku užívání. Nízkodávkovaná antikoncepce nezvyšuje riziko karcinomu prsu ani u nositelek mutací BRCA 1 a BRCA 2.

Nižší prevalence užívání bariérové kontracepce v kombinaci s častějším výskytem ektopie jsou teoretickým podkladem zvýšení výskytu karcinomu hrdla děložního u uživatelek CC s RR 1,2–3,5. Nicméně po očištění od dalších rizikových faktorů (kouření, koitarche, počet sexuálních partnerů) není toto riziko výrazné.

Pokud bychom chtěli srovnávat vliv CC na karcinomy obecně, je vhodné si uvědomit, že mírné zvýšení rizika screenovatelných a v současnosti i screenovaných karcinomů – prsu a hrdla děložního – je vysoce převýšeno snížením výskytu nádorů, pro které dosud nebyl screening nalezen – endometria (RR 0,58) a především ovaria (RR 0,5).

Indikací k podání CC je nejen její antikoncepční účinek, ale také takzvané neantikoncepční terapeutické účinky:

• je indikována v léčbě poruch menstruačního cyklu ve smyslu plus i minus,
• snižuje riziko opakování mimoděložního těhotenství,
• snižuje riziko pánevních zánětů, snad změnou prostupnosti cervikálního hlenu, s RR 0,2–0,3 navzdory prokázané vyšší prevalenci (RR 1,5–3) chlamydiové infekce,
• snižuje riziko tvorby ovariálních cyst pravděpodobně potlačením folikulogeneze s RR 0,5,
• některé studie naznačují pozitivní vliv užívání COC na tyreopatie, revmatoidní artritidu a žaludeční vředy, ale klinický význam těchto izolovaných dat je diskutabilní,
• při užití nízkodávkovaných preparátů se slabě androgenními progestiny nebo antiandrogeny je lékem volby pro syndrom polycystických ovarií (PCOS). Pro léčbu akné jsou vhodné preparáty s antiandrogenním progestinem, speciálně pro tuto léčbu registrované. Syndrom polycystických ovarií je vedle hyperandrogenismu spojen i s hyperestrogenním stavem. O to významnější je zde obecně uznávaný vliv CC na snížení rizika karcinomu endometria.

Čistě gestagenní kontracepce se liší aplikační formou a použitým gestagenem. Všechny formy gestagenní kontracepce díky dávce použitého hormonu nejen ovlivňují viskozitu cervikálního hlenu a růst endometria, ale i motilitu vejcovodu, a přestože ne zcela inhibují ovulaci, narušují folikulogenezi.

Při nasazování gestagenní kontracepce nejsou nutná žádná laboratorní vyšetření, doporučena je podrobná anamnéza a preventivní onkogynekologické vyšetření.

Vyjma těhotenství a karcinomu prsu nemá gestagenní kontracepce absolutní kontraindikaci podání (tab. 3).

Tabulka 3: Relativní kontraindikace čistě gestagenní kontracepce

Aplikace gestagenní kontracepce může být spojena s amenoreou. Změny tělesné hmotnosti jsou časté, ale nepředvídatelné. Ve studiích 3. fáze s DMPA byla tělesná hmotnost sledována po dobu 12 měsíců. Polovina (50 %) žen zůstala na své původní hmotnosti v rozsahu 2,2 kg; 12 % žen ztratilo více než 2,2 kg a 38 % žen přibralo více než 2,3 kg.

Jako metoda první volby je čistě gestagenní antikoncepce doporučována u žen s následujícími charakteristikami:

• kontraindikace estrogenů a kombinované kontracepce obecně:
  • zvýšené riziko tromboembolické nemoci,
  • hypertenze,
  • srdeční vady, plicní hypertenze, riziko fibrilace síní,
  • nemoci jater,
  • diabetes mellitus s vaskulárními komplikacemi,
  • subjektivní nesnášenlivost estrogenů,
  • kouření ve věku nad 35 let,
  • kojení;
• zvýšené riziko karcinomu endometria;
• recidivující mykotické vulvovaginitidy.

I gestageny mají některé neantikoncepční indikace – poruchy menstruačního cyklu ve smyslu plus (menometroragie, polymenorea), hyperplazie endometria, endometrióza, vaskulární migréna a klimakterický syndrom.

Gestagenní kontracepce nemá protektivní vliv na kostní hmotu jako kombinovaná hormonální kontracepce. Snížení kostní denzity (BMD) při depotním medroxyprogesteron-acetátu je mírné a přechodné. Nedoporučujeme ji dívkám v riziku osteoporózy a mladým dívkám v době tvorby kostního peaku.

Čistě gestagenní perorální (POP) antikoncepce se užívá jednou denně kontinuálně. Při zahájení užívání od prvního dne menstruačního krvácení je účinek okamžitý. Opětný nástup fertility je bezprostřední. V současnosti je jediným zástupcem těchto takzvaných minipilulek tableta s 0,075 mg desogestrelu. Jde o čistě gestagenní perorální antikoncepci nové generace, která nahradila předchozí 0,5 mg lynestrenolu denně zejména díky vyšší účinnosti srovnatelné s CC a prodloužení možnosti odchylky v pravidelnosti užití z 3 na 12 hodin. Desogestrel na rozdíl od lynestrenolu nejen mění konzistenci cervikálního hlenu, ale současně i v 97–99 % inhibuje ovulaci. Tato míra inhibice je zachována i při 12hodinovém opomenutí užití tablety. Očištěný Pearlův index je 0,14. Má zanedbatelný vliv na hemostázu a lipidový i sacharidový metabolismus. Nemá vliv na složení ani množství mateřského mléka. Je hormonální antikoncepcí volby u kojících žen, ale lze jej samozřejmě užívat i mimo období kojení, jak bylo uvedeno výše.

Postkoitální, emergentní či záchranná antikoncepce (EC), někdy také označovaná jako intercepce, je určena pro páry s velmi nízkou frekvencí styku či spíše pro případy styku náhodného nebo při selhání jiné metody (v praxi nejčastěji pro selhání prezervativu).

Nejznámějším přípravkem a vzhledem k výbornému poměru přínos/rizika preparátem volby byl po dlouhou dobu Postinor-2. Svým složením patří k čistě gestagenní kontracepci, neboť obsahuje 0,75 mg levonorgestrelu. Při podání do 72 hodin od styku se doporučuje aplikace první tablety co nejdříve a druhé tablety za 12 hodin po první s průměrnou udávanou účinností více než 85 % (do 24 hodin 95 %, 48–72 hodin 66 %). V roce 1998 byla publikována rozsáhlá studie, která prokázala účinnost při podání do 72 hodin od pohlavního styku s rizikem selhání jen 1,1 %; tento výsledek potvrdil levonorgestrel v postavení metody volby v postkoitální antikoncepci. Prokazatelně stejně účinná při podání do 72 hodin od styku je jednorázová aplikace 1,5 mg levonorgestrelu.

Mechanismus účinku spočívá v narušení ovulace, desynchronizaci endometria a porušení motility tub.

Minimální gastrointestinální potíže a nepravidelné krvácení (až v 50 % je ovlivněn charakter dalších menses) jsou jedinými riziky této metody, přesto není vhodné ji aplikovat častěji než 4krát měsíčně.

Další možností je jednorázové podání 30 mg ulipristal-acetátu (EllaOne tbl.) do 120 hodin od styku. Jedná se o selektivní modulátor progesteronového receptoru (SMPR), blokující nebo oddalující ovulaci. Účinnost byla ověřována v souboru 1241 žen. Očekávaná míra otěhotnění (pregnancy rate) bez medikace je 5,5 %, při podání ulipristal-acetátu (UPA) byl pregnancy rate 2,1 % (95% CI 1,4–3,1 %). Účinnost byla srovnatelná po celých 120 hodin – 2,3 % pro podání 48–72 hodin po styku, 2,0 % pro 73–96 hodin a 1,3 % pro 97–120 hodin.

Nitroděložní tělíska (IUD) užívá ve světě 85–100 milionů žen. Jsou prokazatelně nejvýhodnější metodou kontracepce ve srovnání cena – spolehlivost – zdravotní bezpečnost. Dle některých studií je její efektivita obdobná tubární sterilizaci při neoddiskutovatelné výhodě reverzibilnosti.

IUD je metoda vhodná zejména pro ženy, které charakterizuje:

• přání reverzibilní, dlouhodobé, efektivní antikoncepční metody za přiměřenou cenu,
• selhání předchozí antikoncepční metody chybou uživatelky,
• nízké riziko sexuálně přenosných nemocí,
• kontraindikace kombinované hormonální antikoncepce,
• stav po porodu (kojící matky) a potratu,
• předchozí nekomplikované užívání IUD,
• kontraindikace nebo nevůle k užívání hormonů.

Obecně lze užít IUD u všech žen s výjimkou těch s kontraindikacemi, kam patří:

• absolutní kontraindikace:
  • nevysvětlitelné krvácení z dělohy,
  • vrozená vada dělohy,
  • uzavřené hrdlo děložní a malá děloha u nulipary;
• relativní kontraindikace:
  • chronické či recidivující infekce pochvy,
  • promiskuita,
  • velká myomatózní děloha,
  • pelipatie (pánevní bolest),
  • terapie imunosupresivy,
  • neošetřená dysplazie hrdla,
  • alergie na měď, Wilsonova choroba (pro IUD s mědí).

Nejčastěji diskutovaným rizikem IUD je pánevní zánět. Při zachování pravidel asepse při zavádění IUD je toto riziko poměrně malé. Navzdory historicky zakořeněné představě o riziku dlouhodobého užívání IUD studie jasně ukazují, že nebezpečí infekce klesá s odstupem od zavedení.

Přidáním levonorgestrelu do IUD vzniká LNG-IUS (intrauterinní systém uvolňující levonorgestrel). Dochází k tak významné kvalitativní změně IUD včetně mechanismu působení, že mnozí autoři nezařazují LNG-IUS k nitroděložním tělískům, ale mezi čistě gestagenní hormonální antikoncepci, se kterou má částečně společné indikace.

Proto i pro LNG-IUS platí absolutní kontraindikace užití při prokázaných nebo suspektních progestagen-dependentních nádorech (např. karcinomu prsu).

Za dominantní mechanismus působení je považována změna cervikálního hlenu bránící průniku spermií, atrofizace endometria a ovlivnění motility tub. LNG-IUS vykazuje dobrou kontrolu proliferace endometria.

Antikoncepční účinnost LNG-IUS je blízká sterilizaci s kumulativní mírou otěhotnění v prvním roce 0,2 % a v pátém roce 1,1 %.

Ze svislého ramene tělíska tvaru T je uvolňován levonorgestrel. Důležité je, že tato dávka netlumí ovulaci, a tak estrogenizace organismu není snížena. LNG vyvolává zahuštění cervikálního hlenu, tím snižuje riziko ascendentně vzniklého pánevního zánětu a zvyšuje antikoncepční účinek.

Dále je prokázáno snížení rizika mimoděložního těhotenství na 0,02–0,06 na 100 žen a rok, snížení výskytu dysmenorey o 35 % a omezení růstu myomů. Z atrofizace endometria logicky vyplývá zkrácení a oslabení menstruace, která jsou s 82–92% snížením menstruačních ztrát výraznější než u kyseliny tranexamové nebo flurbiprofenu.

Z nežádoucích účinků je nutno zmínit přechodné nepravidelné krvácení či špinění, vzácně také edémy, bolesti hlavy, citlivost prsů a bolest v podbřišku. Mohou se objevit funkční ovariální cysty, jejichž anamnestický výskyt je kontraindikací užití systému. LNG-IUS je nejvhodnější pro ženy, které již rodily a plánují další dítě po delším období nebo chtějí dlouhodobou, spolehlivou antikoncepci s návratem plodnosti. Je možné jej zavést v šestinedělí a u kojících matek, neovlivňuje tvorbu ani složení mléka.

Po porodu a potratu jsou výhody LNG-IUS oproti Cu-IUD identické jako v ostatních fertilních obdobích ženy (vyšší antikoncepční spolehlivost, kratší a slabší menstruační krvácení, zlepšení dysmenorey, regrese endometriální hyperplazie, prevence fibroidů).

Zatímco nehormonální tělíska jsou spojena s prodloužením a zesílením menstruačního krvácení, LNG-IUS pozitivně ovlivňuje oba parametry.

Lokální (chemická) kontracepce je založena na principu imobilizace spermií v ejakulátu, který vychází z jiného složení buněčné stěny spermií oproti buňkám poševní sliznice. Po léta byl dostupný pouze nonoxynol-9, který byl spojen s vysokým Pearlovým indexem 3–21 a rizikem poškození poševní sliznice.

Z přehledu literárních údajů o spermicidu nové generace – benzalkonium-chlorid – vyplývá srovnatelná antikoncepční účinnost s perorální kombinovanou kontracepcí.

Spermicidní aktivita benzalkonium-chloridu je rovněž spojena se schopností narušovat buněčnou stěnu mikroorganismů. Benzalkonium-chlorid je účinný vůči grampozitivním kokům (Streptococcus, Staphylococcus), gramnegativním tyčkám (Escherichia coli, Enterobacter) i některým grampozitivním tyčkám (Corynebacterium). Zasahuje významné patogeny přenášené pohlavním stykem (Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoea, Treponema pallidum, Trichomonas vaginalis). V koncentraci od 0,1 % ničí herpes simplex virus 2 a cytomegalovirus. In vitro byl prokázán i účinek na HIV. Nekonstantní je vliv na kvasinky. Není účinný proti laktobacilům, a nenarušuje tedy přirozenou poševní flóru.

Benzalkonium-chlorid má 4× vyšší spermicidní schopnost a je účinnější v antiinfekční aktivitě (5× vyšší účinnost proti N. gonorrhoea, 20× vyšší účinnost proti Chlamydia trachomatis) než nonoxynol.

Působí výhradně lokálně, nepřestupuje do krve ani do mateřského mléka.

Stává se metodou volby pro ženy s vysokým rizikem pohlavně přenosných infekcí, ženy, které nemohou nebo nechtějí užívat hormonální antikoncepci, a ženy s nižší frekvencí pohlavního styku, ale je současně bezpečnou a účinnou variantou ochrany před nechtěným otěhotněním pro všechny ženy.

Bariérová kontracepce. Nejjednodušší a nejsnáze použitelnou pomůckou je kondom neboli prezervativ. Nasazuje se na penis těsně před koitem a po ejakulaci se snímá. Nesmí přijít do styku s mastnými krémy, které narušují jeho strukturu a zvyšují propustnost.

Dokonaleji než spermicidy umožňuje též ochranu proti přenosu pohlavních nemocí. V ochraně proti pohlavně přenosným chorobám je nezastupitelný.

Na trhu je široká škála kondomů. Jsou kondomy různých velikostí, tvarů i barev, s povrchovou úpravou (s vroubky, výstupky), suché nebo zvlhčené silikonovým olejem s příměsí spermicidních látek, nejčastěji nonoxynolu-9. Pearlův index je udáván kolem 14.

Nově se na trhu objevuje i ženská forma prezervativu, tzv. femidom.

Pro ženy s nepříliš častým pohlavním stykem je za vhodnou metodu považován též vaginální pesar, který si ženy zavádějí před stykem do horizontální polohy mezi zadní stěnu poševní a symfýzu. Je možno jej v pochvě ponechat 72, resp. 24 hodin. Udávaný Pearlův index pro pesar je 1–20. Nevýhodou pesaru je vysoká míra selhání, závislost účinnosti na správném zavedení, výtok a pocit tlaku. Kontraindikací užití jsou vaginální a urogenitální záněty, anatomické abnormality pochvy, stavy po vaginálních operacích a alergie na gumu.

Cervikální klobouček se zavádí na hrdlo děložní tak, aby překryl zevní ústí cervikálního kanálu. Udávaný Pearlův index je 6 při kombinaci se spermicidy. Nemá žádné systémové účinky a lze jej ponechat v pochvě až 3 týdny. Kontraindikací jsou cervicitida, vaginální endometrióza, stav po konizaci a alergie na gumu. Volbu velikosti kloboučku či pesaru je nutno konzultovat s lékařem.

Vhodné je pesar i cervikální klobouček kombinovat se spermicidními krémy.

Mezi nevratné metody patří tubární sterilizace ženy (zneprůchodnění vejcovodů) či podvaz chámovodů muže. Je tedy vhodná zejména pro stabilní partnerskou dvojici po dosažení plánovaného počtu dětí. Vykazuje vysokou míru spolehlivosti. Pearlův index pro ženy je 0,1, pro muže 0,02.

Tubární sterilizaci lze provádět v celkové anestezii z řezu na břišní stěně či častěji a s výhodou laparoskopickým přístupem. Technicky jde o přerušení (podvaz, klip) vejcovodů.

Za šetrnější lze díky možnosti provést výkon bez anestezie považovat transcervikální obturaci vejcovodů. Při této variantě pronikáme kanálem hrdla děložního do dutiny dělohy. Tam za kontroly zraku (hysteroskopie) zavedeme do ústí vejcovodů spirály (Essure) vyvolávající chronický fibroproduktivní zánět, který uzavře průsvit vejcovodů.

Bez optické kontroly lze naplnit dutinu děložní a odstupy vejcovodů zrnky chinakrinu, který rovněž indukovaným aseptickým zánětem vyvolá uzávěr.

Přirozené metody mají výhodu nulových vedlejších účinků, na druhé straně se vyznačují malou mírou spolehlivosti a vysokými nároky na techniku provedení a sebekontrolu.

Nejčastěji používanou metodou vůbec je přerušovaná soulož (coitus interruptus) s Pearlovým indexem 8–38. Odpovědnost za metodu nese převážně muž a stejně jako ostatní tzv. přirozené metody nechrání proti přenosu pohlavních chorob. Pro udržení této nízké účinnosti nesmí muž před dalším koitem opomenout řádné omytí genitálu a nejlépe mikci.

Ženy s pravidelným menstruačním cyklem mohou používat metodu neplodných dnů dle Ogina–Knause. Vychází z pravidla, že ovulace (uvolnění vajíčka) nastává 14 dní před začátkem dalšího menstruačního krvácení, spermie mají životnost 2–3 dny a vajíčko je možno oplodnit 24 hodin. Po půlročním až ročním sledování délky cyklu může pak žena plodné dny ohraničit odečtením 18 dnů od nejkratšího a 11 dnů od nejdelšího cyklu. Ostatní dny jsou tedy neplodné. Pearlův index je udáván 14–35.

Lze sledovat takzvanou křivku bazální teploty (měřeno ráno v pochvě), při ovulaci dojde ke zvýšení teploty o 0,5 stupně, které trvá do konce cyklu. Neplodné období tak nastává od 4. dne zvýšení teploty. Literatura udává překvapivě vysoký Pearlův index 1–3.

Obdobně lze ovulaci zjistit výskytem tažného hlenu v hrdle děložním (preovulačně dosahuje 12–15 cm, po ovulaci se ztrácí), arborizací hlenu či změknutím hrdla děložního v období okolo ovulace. Hodnocení cervikálního hlenu je relativně složité (Billingova metoda) a  Pearlův index této metody se pohybuje od 0,4 po 39,7, v kombinaci s křivkou bazálních teplot (Rötzerova metoda) dosahuje Pearlův index až 0,2.

Specifika antikoncepce v jednotlivých životních obdobích života

Perimenopauza

Žádná z antikoncepčních metod není kontraindikována z důvodu věku. Indikace, kontraindikace, přínosy i rizika jsou obdobné jako v mladším věku.

Nechtěné těhotenství v perimenopauze je nejen obdobným problémem jako ve věku mladším, ale při rozhodnutí o jeho pokračování je spojeno s vysokými riziky těhotenských komplikací.

Kombinovaná hormonální antikoncepce přináší ženám v perimenopauze výbornou kontrolu cyklu, odstranění počínajících příznaků akutního klimakterického syndromu i ochranu kostní hmoty. Volíme nejlépe nízkodávkovanou hormonální antikoncepci. Ta tak může nahradit i sekvenční hormonální substituční terapii.

Podávání CC v roli postmenopauzální substituce není doporučováno, data nejsou k dispozici a zejména kardiovaskulární rizika zde mohou převažovat nad přínosy. Riziko tromboembolické nemoci roste s věkem, a to zejména nad 40 let, podávání CC ve věku 50–55 let přináší dle sporých dat stejné riziko karcinomu prsu jako kombinovaná hormonální substituce.

Pro převedení ženy z hormonální antikoncepce na substituci doporučují někteří autoři stanovení hladiny FSH poslední den cyklu před zahájením užívání další aktivní tablety s určující hodnotou 40 IU/l, jiní považují toto období za nedostatečné a doporučují wash-out periodu alespoň 6 týdnů.

Depotní gestagenní antikoncepce brání rozvoji potíží z relativního hyperestrinismu, ale vzhledem k vyšší frekvenci nepravidelného krvácení může vyvolat obavy z přehlédnutí v tomto věku častějších patologií endometria a tím indukovat nadměrné vyšetřovací úsilí.

LNG-IUS je vhodnou metodou díky nulovému metabolickému efektu. Po vyhasnutí ovariální funkce pak slouží jako ochrana endometria při systémové estrogenní substituční léčbě.

WHO doporučuje chránit se před otěhotněním ještě rok po menopauze u žen starších 50 let a dva roky po menopauze u žen mladších. Preferuje nehormonální antikoncepční metody.

Kojení

Aby mohlo být kojení považováno za antikoncepci, musí žena plně kojit, nesmí být déle než 6 měsíců po porodu a nesmí menstruovat (žádné vaginální krvácení po 56. dnu od porodu). Tak definuje konsenzuální meeting v Bellagiu v roce 1988 antikoncepční metodu LAM – lactation amenorrhoea method – s pouhým 2% rizikem otěhotnění. Zatímco hranici 6 měsíců někteří autoři posouvají na 9, na plném kojení se shodnou všechny zdroje. Princip metody vychází z anovulace vyvolané fyziologickou amenoreou. Příznivci metody vtipně poznamenávají, že vedlejším účinkem LAM je zlepšení zdraví kojence i matky.

Pro kojící ženy je užití COC považováno některými autory za absolutně kontraindikované pro teoretický předpoklad ovlivnění vývoje kojence do mléka přestupujícími steroidy (feminizace estrogeny, androgenizace gestageny) a ovlivnění složení i množství mléka (zejména estrogeny). Autoři konsenzuálního doporučení k předpisu COC ji u plně kojící ženy považují za nevhodnou, ale při laktaci delší 6 měsíců zvažují možný preventivní vliv na atrofii genitálních sliznic a ztrátu kostní hmoty. Výrobci COC udávají laktaci do 6 měsíců od porodu minimálně ve skupině relativních kontraindikací.

Za nejvhodnější kontracepční prostředky pro kojící ženu jsou považovány intrauterinní tělíska nebo čistě gestagenní preparáty. Start aplikace čistě gestagenních přípravků je doporučován u kojících žen po šestinedělí, u nekojících po 3–6 týdnech od porodu.

Další možností antikoncepce při kojení, resp. po porodu je užití IUD nebo LNG-IUS. Tělísko je vhodné zavést ihned po porodu placenty, do 2 dnů po porodu anebo až po 4 týdnech. Jiní autoři doporučují zavedení LNG-IUS nejdříve 6 týdnů po porodu v obavě z ovlivnění involuce dělohy. Za optimální dobu pro zavedení tělíska je považována doba 5–8 týdnů po porodu.

Antikoncepce a léky

V každodenní praxi je zajímavá situace užívání hormonální antikoncepce při různých interních nemocech či konkomitantní užívání léků při antikoncepci.

Známé je riziko postižení střevní flóry tetracyklinovými či cefalosporinovými antibiotiky. To vede ke snížení dekonjugace ethinylestradiolu a tím k omezení jeho enterohepatálního oběhu a následnému snížení účinnosti. Samotné vstřebávání mohou ovlivnit adsorbencia a projímadla.

Druhým mechanismem je ovlivnění aktivity cytochromu P450, resp. jeho izoenzymu CYP3A4, který je lokalizován nejen v jaterních buňkách, ale i v buňkách tenkého střeva, kde je jeho aktivita spojena s transportním systémem P-glykoproteinu. Některá tuberkulostatika (rifampicin, rifabutin, griseofulvin), antikonvulziva (barbituráty, fenytoin, karbamazepin, topiramát, modafinil), extrakt z třezalky tečkované a antivirotika (nevirapin, efavirenz) indukují aktivitu CYP3A4, což vede k významnému snížení hladiny EE, které může vést až k selhání antikoncepce.

V klinické praxi je u těchto látek volen preparát COC s minimálně 50 µg EE, aplikační schéma DMPA je zkracováno o 2 týdny a dávka postkoitální antikoncepce je zvyšována o 50 %. Rifampicin a rifabutin jsou tak silnými induktory aktivity cytochromu P450, že i jejich profylaktické dvoudenní podání snižuje antikoncepční účinnost hormonální antikoncepce na 1 měsíc.

Některé zdroje udávají u třezalky tečkované (St. John’s Wort) pouze krvácení z průniku, ale nikoli selhání antikoncepce. Obdobně kouření zrychluje katabolismus EE, ale studie prokazují pouze vyšší krvácení z průniku, a nikoli vyšší míru selhání.

Na druhou stranu je nutno upozornit, že k selhání metody může dojít bez projevů poruchy krvácení.

Bez literárních zdrojů prokazujících oprávněnost obav o snížení účinnosti hormonální antikoncepce je tento fakt uváděn u imunosupresiva takrolimu, blokátoru protonové pumpy lansoprazolu, léku na akné tretinoinu a psychostimulans modafinilu.

Gestoden, desogestrel a nariginen, obsažený v grapefruitové šťávě, snižují aktivitu cytochromu P450.

Podrobné přehledy interakce léčiv lze nalézt na www.bnf.org, http://medicine.iupui.edu/flockhart/ nebo www.drugdigest.org/DD/interaction.

Antikoncepce u chronicky nemocných

Diabetes mellitus

Pro ženy s touto nemocí platí, že jim doporučujeme co nejúčinnější antikoncepci. Těhotenství vzniklé neplánovaně, tedy při nevyrovnaných hladinách glykemií či při užívání některých perorální antidiabetik, je ohroženo častějšími vrozenými vývojovými vadami plodu. Těhotenství u diabetiků obou typů musí být plánované. To umožní perikoncepční převod u DM 2. typu z perorálních antidiabetik na dietu či inzulinoterapii, u DM 1. typu je třeba stabilizovat glykemie, například převodem na inzulinovou pumpu.

Při výběru antikoncepce je třeba zvažovat účinnost i bezpečnost. Účinnost jednotlivých metod není diabetem ovlivněna. Při volbě CC je nutno počítat s tím, že samotný diabetes mellitus již zvyšuje kardiovaskulární riziko.

Obezita

Při vyšším body mass indexu hrozí selhání hormonální antikoncepce. Některé zdroje udávají jako hranici tělesnou hmotnost 90 kg, poté se již začne spolehlivost systémově podávané CC snižovat. Obezita samotná je rizikovým faktorem pro TEN, přidání CC může riziko násobit. Bezpečnou volbou je LNG-IUS, kde pacientka současně profituje z ochrany endometria před hyperplazií způsobenou s obezitou spojenou hyperestrogenemií.

Dyslipidemie

Estrogenní složka CC snižuje hladinu LDL a zvyšuje hladinu HDL cholesterolu, ale estrogen současně zvyšuje hladinu triglyceridů. Progestiny různou měrou snižují tyto estrogenem indukované změny. DMPA snižuje HDL, zvyšuje LDL cholesterol, ale nezvyšuje hladiny triglyceridů. Ženy s korigovanou dyslipidemií do 35 let mohou užívat CC, která sice mírně zvyšuje riziko kardiovaskulární příhody, ale vzhledem k nízké základní incidenci bez klinického významu. Vhodná je kontrola lipidového profilu za měsíc od zahájení terapie. U žen s nekorigovanou dyslipidemií nebo dalšími rizikovými faktory volíme jiné metody, které riziko infarktu myokardu nezvyšují, například čistě gestagenní antikoncepci.

Systémový lupus erythematodes

Při mírné aktivitě není kontraindikací. Také IUD snášejí tyto ženy dobře.

Epilepsie

Pokud pacientka užívá antikonvulziva, která mají interakci s metabolismem hormonů, doporučuje se vysokodávkovaná antikoncepce, ačkoli pro takové doporučení není dostatek klinických studií, nebo doplnění běžné CC o další, například bariérovou metodu. Dalšími vhodnými metodami jsou DMPA, LNG-IUS nebo IUD. Implantáty a čistě gestagenní perorální antikoncepce nejsou doporučovány pro nízkou systémovou hladinu progestinu.

Migrény

U žen s migrénami s fokálními neurologickými příznaky nebo jinými rizikovými faktory pro cévní mozkovou příhodu (kouření, věk nad 35 let) doporučujeme IUD, bariérovou antikoncepci nebo čistě gestagenní antikoncepci.

Doporučení WHO k užívání antikoncepce

Mnozí se snaží vytvořit jakýsi klíč k nasazování antikoncepce. Takové zjednodušení může někdy pokulhávat za realitou, ale rozhodně je zajímavým zdrojem informací. Nejpropracovanější a nejznámější je systém Světové zdravotnické organizace (WHO), který pracuje se stupnicí 1–4:

1. neexistuje žádné omezení, metodu lze bez omezení užít,
2. výhody převyšují teoretická i prokázaná rizika,
3. prokázaná i teoretická rizika převyšují výhody metody, použití metody není obecně doporučeno, lze užít jen tehdy, pokud vhodnější metody nejsou dostupné nebo přijatelné pro uživatelku,
4. neúměrné riziko pro užití metody, metoda nemá být použita.

Vymezuje podmínky, za kterých mohou být užity všechny antikoncepční metody (tab. 4), kde překvapí benevolence k nediagnostikovaným změnám v prsní žláze. Pro zajímavost a srovnání s našimi známými doporučeními je zvlášť uveden seznam absolutních (dle WHO kategorie 4) a relativních (dle WHO kategorie 3) kontraindikací kombinované hormonální antikoncepce (tab. 5). Dále specifikuje použitelnost jednotlivých metod za dalších zdravotních podmínek (tab. 6).

Tabulka 4: Podmínky, za kterých jsou všechny antikoncepční metody (CC, POP, gestagenní implantáty, IUD, LNG-IUS) použitelné (kategorie 1 a 2)

Tabulka 5: Absolutní kontraindikace CC dle WHO

Tabulka 6: Doporučení WHO pro užívání antikoncepce

Závěr

Současné možnosti výběru moderní, účinné a bezpečné antikoncepce jsou tak široké, že prakticky neexistuje racionálně zdůvodnitelný případ nechtěného otěhotnění z důvodu neužívání antikoncepce.

Volba konkrétní antikoncepční metody je individuálním průnikem přání pacientky, jejího zdravotního stavu a možností antikoncepční metody.

U některých žen není těžké najít ideální metodu, se kterou budou spokojeny. U jiných je to praktická ukázka medicínského umění.

Samozřejmě existují stavy, kdy musíme být při volbě antikoncepční metody obezřetní.

---