Léčba karcinomu močového měchýře

Datum publikace: 16. 10. 2018

Souhrn

Nádor močového měchýře je druhým nejčastějším nádorem urogenitálního traktu. Léčba a prognóza se zásadně liší u svalovinu neinfiltrujícího a svalovinu infiltrujícího nádoru močového měchýře. Svalovinu neinfiltrující nádor močového měchýře představuje přibližně 75 % všech diagnostikovaných nádorů močového měchýře. Standardní léčbou této skupiny nádorů zůstávají transuretrální resekce a intravezikální terapie. Svalovinu infiltrující nádor představuje přibližně 20 % všech primárně diagnostikovaných nádorů močového měchýře. Riziko úmrtí je signifikantně vyšší a standardní léčbou je radikální cystektomie.

Úvod

Karcinom močového měchýře je druhým nejčastějším maligním nádorem urogenitálního traktu. Incidence onemocnění stoupá s věkem s nejvyšším výskytem po 60. roce. (1) Téměř 4krát častěji postihuje muže než ženy. V roce 2015 byla v České republice incidence nádorů močového měchýře u mužů 15,53/100 000 mužů a mortalita 5,54/100 000 mužů. U žen byla incidence 3,95/100 000 žen a mortalita 1,43/100 000 žen. (2)

Převážná většina nádorů močového měchýře je epiteliálního původu a vychází z uroteliální výstelky močového měchýře. Nejčastějším histologickým typem je uroteliální karcinom, který představuje 90 % všech diagnostikovaných nádorů měchýře. Méně častými epiteliálními variantami jsou epidermoidní karcinom nebo adenokarcinom. Pro uroteliální karcinom je typická multichronotopicita. Recidivy se objevují multicentricky i řadu let po primární resekci nádoru. (1, 3)

Karcinomy močového měchýře se dělí na základě TNM (tumor, regionální lymfatické uzliny, metastázy) klasifikace a histopatologického gradingu (tabulka č. 2). Nádory ohraničené na urotel nebo invadující do subepiteliální pojivové tkáně jsou klasifikovány jako pTa nebo T1. U karcinomu in situ (CIS) jsou okrsky patologicky změněných buněk obsaženy jen ve vrstvě urotelu bez prorůstání přes lamina propria sliznice nebo proliferace nad její niveau. Nádory Ta, T1 a CIS jsou označovány jako svalovinu neinfiltrující nádory močového měchýře. Vzhledem k vysokému malignímu potenciálu nádorů ve skupině T1 a CIS není toto označení úplně vyhovující. Nádory stadií T2–T4 jsou označované jako svalovinu infiltrující tumory močového měchýře. (3)

V době stanovení diagnózy je přibližně 75 % nádorů svalovinu neinfiltrujících (stadia Ta, T1, Cis). Pacienti v této skupině mají vysokou prevalenci nádorů vzhledem k dlouhodobému přežívání a nízké riziko nádorově specifické mortality v porovnání s nádory ve stadiích T2–T4. Přibližně 20 procent je primárně svalovinu infiltrujících nádorů a 10 procent je primárně metastatických. (3)

Tabulka č. 1 – TNM klasifikace a histopatologický grading (upraveno podle M. Babjuk [Chair], M. Burger [Vice-Chair], E. Compérat, P. Gontero, A. H. Mostafid, J. Palou, B. W. G. van Rhijn, M. Rouprêt, S. F. Shariat, R. Sylvester, R. Zigeuner Guidelines Associates: O. Capoun, D. Cohen, V. Hernández, V. Soukup, EAU Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer [TaT1 and CIS], 2018). (3)

TNM klasifikace
T – Primární nádor
TX	primární nádor nelze hodnotit
T0	bez známek primárního nádoru
Tis	karcinom in situ
Ta	neinvazivní uroteliální karcinom
T1	nádor postihuje subepiteliální pojivovou tkáň
T2	nádor postihuje svalovinu T2a – nádor postihuje povrchovou svalovinu (vnitřní polovinu) T2b – nádor postihuje hlubokou svalovinu (zevní polovinu)
T3	nádor postihuje perivezikální tkáně T3a – mikroskopicky T3b – makroskopicky
T4	nádor postihuje některou z následujících struktur: prostatickou tkáň, semenné váčky, dělohu, pochvu, pánevní stěnu, břišní stěnu T4a – nádor postihuje prostatu, semenné váčky, dělohu nebo pochvu T4b – nádor postihuje pánevní stěnu nebo břišní stěnu
N – regionální mízní uzliny
Nx	regionální mízní uzliny nelze hodnotit
N0	regionální mízní uzliny bez metastáz
N1	metastáza v jedné regionální mízní uzlině (hypogastrické, obturatorové, zevní ilické nebo presakrální)
N2	mnohočetné metastázy v regionálních lymfatických uzlinách (hypogastrické, obturatorové, zevní ilické nebo presakrální)
N3	metastázy v mízních uzlinách v oblasti iliaca communis
M – vzdálené metastázy
M0	bez vzdálených metastáz
M1	vzdálené metastázy M1a – neregionální lymfatické uzliny M1b – ostatní vzdálené metastázy
G – histopatologický grading, WHO grading 1973
Gx	stupeň diferenciace nelze hodnotit
G1	dobře diferencovaný
G2	středně diferencovaný
G3	nízce diferencovaný

Histopatologický grading WHO 2004

Tabulka č. 2 – Současné review a metaanalýza nenadřazují klasifikaci 2004/2016 nad klasifikaci z roku 1973 v predikci rekurencí a progrese.

2004 WHO gradingový systém papilárních lézí Papilární uroteliální neoplazmata nízkého maligního potenciálu (PUNLMP) Low-grade (LG) papilární uroteliální karcinom High-grade (HG) papilární uroteliální karcinom

Soukup, V., et al. Prognostic Performance and Reproducibility of the 1973 and 2004/2016 World Health Organization Grading Classification Systems in Non-muscle-invasive Bladder Cancer: A European Association of Urology Non-muscle Invasive Bladder Cancer Guidelines Panel Systematic Review. Eur Urol, 2017. 72: 801.

Léčba svalovinu neinfiltrujících tumorů močového měchýře (stadia Ta, T1, CIS)

Svalovinu neinfiltrující nádory močového měchýře představují terapeuticky a prognosticky heterogenní skupinu. Léčba by měla vycházet z prognózy pacienta. Ve snaze zlepšit předpovědi individuálního krátkodobého a dlouhodobého rizika recidivity a progrese v této skupině nádorů jsou používány skórovací systémy a rizikové tabulky. Pro usnadnění léčebných doporučení je důležité rozdělení pacientů do tří rizikových skupin (tabulka č. 2). (3)

Tabulka č. 3 – rozdělení svalovinu neinfiltrujících nádorů do rizikových skupin (upraveno podle M. Babjuk [Chair], M. Burger [Vice-Chair], E. Compérat, P. Gontero, A. H. Mostafid, J. Palou, B. W. G. van Rhijn, M. Rouprêt, S. F. Shariat, R. Sylvester, R. Zigeuner Guidelines Associates: O. Capoun, D. Cohen, V. Hernández, V. Soukup, EAU Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer [TaT1 and CIS] 2018). (3)

Riziková skupina	Charakteristiky
Nádory nízkého rizika	primárně solitární nádory, Ta, G1, < 3 cm
Nádory středního rizika	nádory nezařazené do ostatních rizikových skupin
Nádory vysokého rizika	kterékoliv z následujících:                                                T1,                                                 G3,                                               CIS,     mnohočetné recidivující, velké (> 3 cm) Ta, G1, 2 (všechna kritéria musí být splněna)                                                                                                                                             podskupina nádorů nejvyššího rizika                                                 T1G3 s konkomitantním Cis, mnohočetné a/nebo veliké T1G3, recidivující T1G3 nebo G3 s CIS v oblasti prostatické uretry, některé histologické varianty uroteliálního karcinomu, lymfovaskulární invaze

Transureterální resekce nádorů stadií Ta, T1

Transureterální resekce nádorů močového měchýře (TURBT) je u svalovinu neinfiltrujících nádorů léčbou první volby. Účelem léčby je stanovení správné diagnózy a kompletní odstranění všech viditelných nádorů. Kompletní resekce nádoru je nezbytná k dosažení dobré prognózy. Může být provedena en bloc či jako separovaná resekce exofytické části a spodiny nádoru. Výkon se provádí v celkové nebo spinální anestezii v litotomické poloze. Integrální součástí výkonu je bimanuální palpace. Provádí se před zahájením výkonu a po ukončení resekce nádoru. Hodnotí se přítomnost hmatné nádorové masy a v případě její přítomnosti fixace ke stěně pánve. Nádory stadia T2 mohou být hmatné před výkonem a nejsou hmatné po výkonu. U nádorů stadií T3, 4 lze v původním místě nádoru hmatat reziduální nádorovou tkáň. Přes močovou trubici se následně do močového měchýře zavede resektoskop a kompletně se prohlédne uretra a močový měchýř. Poloha, počet, rozměry a makroskopický vzhled nádorů se zaznamenávají do diagramů močového měchýře. Na resekci nádorů močového měchýře je vhodné použít resektoskopy se stálým proplachováním, které v průběhu výkonu udržují konstantní kapacitu močového měchýře. Podle lokalizace, velikosti nádorů a zkušenosti operatéra je možné použít monopolární či bipolární resektoskop nebo thullium-YAG či holmium-YAG laser. U exofyticky rostoucích nádorů > 1 cm se resekuje do úrovně okolní sliznice. Resekovaná tkáň se vypláchne a následuje resekce spodiny nádorů, která musí zachytit svalovou vrstvu močového měchýře. Nepřítomnost svalové vrstvy v resekátu je spojena s vyšším rizikem reziduálního onemocnění, časné recidivy onemocnění a podhodnocením stadia onemocnění. Močový měchýř se opět vypláchne a resekovaný materiál se vloží do zvláštních nádob. V případě abnormálně vyhlížející sliznice nebo podezření na CIS se výkon doplní o biopsii ze suspektních míst, případně o random biopsii. Random biopsie se doporučuje i při pozitivním cytologickém vyšetření moče a normálním cystoskospickém nálezu v močovém měchýři. Po ukončení resekce se provede elektrokoagulace resekční plochy a močový měchýř se drénuje uretrální cévkou. Histopatologický nález musí obsahovat hloubku invaze nádoru, stupeň diferenciace, přítomnost CIS, přítomnou či chybějící svalovou vrstvu močového měchýře a údaje o lymfovaskulární invazi a histologické variantě nádoru v zaslaných resekátech. (3, 4, 5)

K nejčastějším komplikacím transureterální resekce tumoru močového měchýře patří krvácení, infekce, perforace stěny močového měchýře a striktury močové trubice. (1, 3, 5)

Druhá doba transuretrální resekce nádorů močového měchýře

Riziko reziduální nádorové tkáně po primární resekci je vysoké. Po resekci nádoru stadia T1 bylo zaznamenáno reziduální nádorové postižení v 33–55 % případů, po resekci stadia TaG3 v 41,4 %. Navíc může být histologický nález po resekci primárního nádoru podhodnocený. Pravděpodobnost zachycení svalovinu infiltrujícího nádoru v druhé době resekce po resekci primárního nádoru klasifikovaného jako stadium T1 je 1,3–25 % a stoupá až na 45 %, nebyla-li v primárním resekátu zastižena svalová vrstva močového měchýře. Stanovení správného posouzení hloubky invaze nádoru je pro další léčbu a prognózu klíčové. Bylo prokázáno, že druhá doba resekce může snížit recidivitu onemocnění a zlepšit výsledky po intravezikální imunoterapii a poskytuje prognostické informace. Druhá doba resekce nádorů močového měchýře se provádí 4–6 týdnů po primární resekci a zahrnuje reresekci místa původního nádoru. Výkon je indikován v případě inkompletní resekce primárního výkonu a v případě, že ve vzorcích po primární resekci nebyla zastižena svalová vrstva močového měchýře (výjimkou jsou nádory stadia TaG1 a primární CIS) a u nádorů stadia T1. (3)

Nové metody vizualizace nádorů

Standardní cystoskopie a transureterální resekce využívají bílé světlo, při kterém můžou být přítomné nádory přehlédnuty. To je důvodem vývoje nových moderních technologií ke zlepšení vizualizace nádorů a výsledků léčby. (3)

1. Fotodynamická diagnostika (fluorescenční cystoskopie)

Metoda využívá aplikaci kyseliny 5aminolevulové (5-ALA) nebo hexaaminolevulové (HAL) do močového měchýře, umožňující barevné zvýraznění nádorových změn. Po osvětlení modrofialovým světlem metabolity 5-ALA a HAL v místech své zvýšené akumulace intenzivně červeně fluoreskují. K akumulaci metabolitů dochází 10× více v nádorových než normálních buňkách. Byla prokázána vyšší senzitivita fluorescenční cystoskopie ve srovnání s konvenční bílou cystoskopií v detekci maligních nádorů, zejména CIS. Metaanalýza 14 randomizovaných klinických studií vyhodnocujících 5-ALA a HAL prokázala snížení recidivity onemocnění u pacientů s fluorescenčně vedenou transuretrální resekcí. (1, 3)

2. Narrow-band imaging (NBI)

Narrow-band imaging (NBI) je endoskopická metoda umožňující pozorovat slizniční změny pomocí filtrovaného světla, kdy je dosahováno vyššího kontrastu mezi epitelem a slizničními cévami než při pozorování bílým světlem. Díky tomu lze zachytit i drobné změny, které v bílém světle nejsou pozorovatelné. Metoda zlepšuje záchyt nádorů při použiti flexibilní cystoskopie a umožňuje řízenou biopsii a resekci. Bylo prokázáno snížení recidivity onemocnění s využitím NBI vedené transuretrální resekce u nádorů s nízkým rizikem stadia TaG1 po třech a dvanácti měsících. (3)

3. Intravezikální chemoterapie

Samotná transureterální resekce tumoru močového měchýře může zajistit kompletní odstranění nádoru stadií Ta, T1. Tyto nádory ale často recidivují a můžou progredovat ve svalovinu infiltrující nádor. Cílem intravezikální terapie je prevence, nebo alespoň snížení recidivity onemocnění. Intravezikální chemoterapie tedy slouží k profylaktickému snížení rizika vysoké recidivity nádorů močového měchýře nebo jako adjuvantní léčba po transuretrální resekci. Nejčastěji používaným chemoterapeutikem k intravezikální terapii je mitomycin C. Další používaná cytostatika, jako doxorubicin a epirubicin, vykazují obdobnou účinnost, ale srovnávací studie chybí. (3, 5)

4. Jednorázová intravezikální aplikace chemoterapie po TURBT (single shot)

Smyslem jednorázové aplikace chemoterapeutika je zahubit uvolněné nádorové buňky po TURBT a zničit reziduální nádorové buňky v místě resekce a v drobných přehlédnutých nádorech. Pro dosažení maximálního účinku by mělo být cytostatikum aplikováno do měchýře co nejdříve po TURBT, nejlépe do dvou hodin po výkonu. Jednorázová pooperační aplikace chemoterapie do močového měchýře je podporována výsledky čtyř velkých metaanalýz, ukazujících signifikantní snížení recidivity onemocnění o 14 % ve srovnání s TURBT samotnou. Aktuální metaanalýza zahrnující 2278 pacientů poukazuje na účinnost jednorázové aplikace po TURBT u pacientů s ≤ 1 recidivou onemocnění za rok. U pacientů s více než jednou recidivou za rok nebylo po single shot aplikaci chemoterapeutika dosaženo snížení recidivity onemocnění. U pacientů s nádory nízkého rizika snižuje jednorázová intravezikální aplikace chemoterapie riziko recidivy onemocnění a je považována za standardní a kompletní léčbu. U ostatních pacientů je ale léčbou nedostačující pro vyšší pravděpodobnost recidivy anebo progrese onemocnění.

5. Dlouhodobá intravezikální aplikace chemoterapie

U pacientů s nádory středního rizika je jednorázová aplikace chemoterapie nedostačující. Metaanalýza 3703 pacientů ukazuje významné snížení recidivity onemocnění v prvním roce o 44 % u pacientů s opakovanou aplikací intravezikální chemoterapie ve srovnání s TURBT samotnou. Doporučuje se dlouhodobá aplikace s indukční dávkou 3–4 týdny po TURBT. Stále ale nejsou k dispozici doporučená aplikační schémata indukční dávky ani udržovací léčby. Podle dostupných údajů by celková délka aplikace neměla být delší než jeden rok.

6. Možnosti zlepšení účinnosti intravezikální chemoterapie

Mikrovlnná hypertermie – cílem je dosáhnout zvýšení efektivity chemoterapie. Randomizovaná klinická studie srovnávající jednoroční aplikaci BCG a aplikaci mitomycinu C v mikrovlnné hypertermii u pacientů s nádory středního a vysokého rizika prokázala snížení recidivity onemocnění ve druhém roce ve skupině s aplikací mitomycinu.

Intravezikální hypertermie – odlišná technologie zvyšující teplotu aplikovaného mitomycinu. Data srovnávající účinnost léčby chybí.

Elektrokineticky potencovaná intravezikální aplikace – principem je zajistit aktivní průnik cytostatika do tkání pomocí elektrokinetických sil. K potvrzení účinnosti jsou ale nezbytné další studie. (3, 5)

7. Intravezikální imunoterapie

Intravezikální imunoterapie BCG vakcínou (bacillus Calmette-Guérin) je léčbou volby pro pacienty s nádory středního a vysokého rizika snižující riziko recidivy a progrese onemocnění. Způsob aplikace je obdobný jako u intravezikální chemoterapie. Terapie představuje indukční aplikaci jednou týdně po dobu šesti týdnů a udržovací fázi léčby. Existuje množství schémat udržovací léčby od deseti aplikací za osmnáct týdnů po 27 aplikací během tří let. Optimální počet indukčních dávek, četnost a trvání udržovací léčby nejsou přesně známy. Nejčastěji používaným protokolem udržovací léčby je aplikační schéma Southwest Oncology Group. Po indukční aplikaci následuje udržovací instilace jednou týdně po dobu tří týdnů ve 3., 6., 12., 18., 24., 30. a 36. měsíci. Výsledky pěti metaanalýz potvrdily v prevenci recidivy onemocnění u pacientů se svalovinou neinfiltrujícím nádorem větší účinnost BCG vakcíny po TURBT ve srovnání s TURBT samotnou či v kombinaci s intravezikální chemoterapií. Snížení recidivity o 32–59 % bylo prokázáno jen ve skupině pacientů s udržovací léčbou nejméně jeden rok. Dvě metaanalýzy prokázaly oddálení a potenciálně i snížení rizika progrese nádoru po intravezikální imunoterapii. Zásadní je postavení intravezikální imunoterapie BCG vakcínou v terapii CIS. Samotná TURBT má u CIS spíše diagnostický význam. Přibližně 54 % pacientů s CIS progreduje ve svalovinu infiltrující nádor močového měchýře. Iniciální odpovědi na intravezikální imunoterapii je dosaženo u 72–93 % pacientů s CIS. Přesto 10–20 % pacientů s kompletní odpovědí progreduje ve svalovinu infiltrující nádor. Odpověď na intravezikální imunoterapii je důležitým prognostickým faktorem pro následnou progresi onemocnění a úmrtí na nádor močového měchýře. Intravezikální imunoterapie BCG vakcínou je ve srovnání s intravezikální chemoterapií zatížena častějšími vedlejšími účinky. Závažné vedlejší účinky se objevují u méně než 5 % pacientů a můžou být efektivně léčeny téměř ve všech případech. K nejčastějším místním vedlejším účinkům patří příznaky cystitidy, hematurie, granulomatózní prostatitida a orchiepididymitida. Ze systémových vedlejších účinků převažují příznaky chřipky, zvýšená teplota a artralgie. Příznaky většinou vymizí do 48 hodin po aplikaci. Přetrvávají-li delší dobu, je třeba intravezikální aplikaci ukončit s kompletním pečlivým vyšetřením pacienta a případně konzultací infektologa.   

8. Léčba po selhání intravezikální terapie

• Selhání intravezikální chemoterapie

Pacienti s recidivujícím svalovinu neinfiltrujícím nádorem po intravezikální chemoterapii mohou profitovat z intravezikální imunoterapie. Předchozí intravezikální chemoterapie nemá vliv na účinnost terapie BCG vakcínou.

• Selhání intravezikální terapie BCG vakcínou

Pacienti se selháním intravezikální imunoterapie zřídka odpovídají na další léčbu BCG vakcínou. Za selhání BCG terapie se považuje svalovinu infiltrující tumor diagnostikovaný v době sledování pacienta a recidiva high-grade tumoru po ukončené BCG terapii. Za nádory refrakterní k terapii BCG vakcínou se považují high-grade svalovinu neinfiltrující tumory přítomné po třech měsících léčby a CIS přítomné ve třetím a šestém měsíci léčby BCG vakcínou. Radikální cystektomie je u pacientů se selháním intravezikální imunoterapie či nádorem refrakterním k terapii BCG vakcínou metodou volby a jiná léčba je považována za onkologicky nedostačující. (3, 5)

9. Léčba svalovinu infiltrujících tumorů močového měchýře stadií T2–T4a

Svalovinu infiltrující nádory močového měchýře tvoří přibližně 20 % primárně diagnostikovaných nádorů močového měchýře. Stanovení diagnózy vychází z histopatologického nálezu získaného po TURBT. Standardní léčbou u pacientů se svalovinu infiltrujícím nádorem je radikální cystektomie, která je považována za nejúčinnější metodu v léčbě svalovinu infiltrujících nádorů.  

10. Radikální cystektomie

Radikální cystektomie je standardní léčbou u pacientů s lokalizovaným svalovinu infiltrujícím nádorem močového měchýře. Další indikací k provedení radikální cystektomie jsou svalovinu neinfiltrující nádory vysokého rizika s četnými recidivami, BCG rezistentní nádory – CIS, T1G3 – a objemné uroteliální nádory neošetřitelné TURBT. Je indikována i jako paliativní výkon u pacientů s pokročilým nádorem a recidivující ztrátovou hematurií, píštělemi a bolestmi nereagujícími na adekvátní analgetickou terapii. Výkon sestává ze dvou částí, zahrnujících radikální cystektomii s lymfadenektomií a derivaci moče po radikální cystektomii. (3, 6)

U mužů standardně zahrnuje odstranění měchýře, prostaty, semenných váčků a distálních konců ureterů a regionální lymfadenektomii. Rozsah lymfadenektomie představuje odstranění lipolymfatické tkáně z oblasti ohraničené křížením ureterů a společných iliakálních cév, laterální hranicí je nervus genitofemoralis, distálně vena circumflexa ilium a ligamenum inguinale, dorzálně vnitřní iliakální cévy ve fossa obturatoria. Prostatu šetřící cystektomie je možností u pečlivě vybrané skupiny mužů bez postižení prostatické uretry a karcinomu prostaty. (3, 6)

U žen představuje odstranění měchýře, uretry, přední poševní stěny, dělohy a distálních konců ureterů a regionální lymfadenektomii. (3, 6)

11. Derivace moče po radikální cystektomii

Z anatomického hlediska jsou v současné době tři možné typy derivací. Derivace břišní stěnou zahrnuje ureterokutaneostomii, kondulit s využitím ilea či segmentu tlustého střeva a různé formy kontinentních rezervoárů. Derivace uretrou představuje rezervoáry s využitím částí gastrointestinálního traktu anastomozované na močovou trubici se zachovaným svěračem jako kontinentní, ortotopický typ derivace. Třetím typem jsou derivace s využitím rektosigmatu jako ureterosigmoideostomie. (3, 6)

12. Neoadjuvantní chemoterapie

Pětileté přežití po radikální cystektomii je přibližně 50%. Cílem neadjuvantní chemoterapie je snaha o zlepšení výsledků po samotné cystektomii. Neoadjuvantní chemoterapie vychází z představy potencionálního snížení stagingu, eradikace mikrometastáz a zvýšené tolerance terapie před výkonem. Neoadjuvantní chemoterapie neovlivňuje morbiditu samotného výkonu. Měla by být indikována jen u pacientů, u kterých je možná aplikace chemoterapie v kombinaci s cisplatinou. Neoadjuvantní chemoterapie před cystektomií zlepšuje pětileté přežití o 8 %. (3, 6) U pacientů s poškozením funkce ledvin se používá karboplatina.

13. Adjuvantní chemoterapie

Diskutováno je využití adjuvantní chemoterapie po radikální cystektomii u pacientů s lokálně pokročilým nádorem pT3/4 anebo pozitivními lymfatickými uzlinami. Potencionální výhodou je její aplikace podle histopatologického nálezu a to, že nevede k odkladu radikálního výkonu. Nevýhodou je možná intolerance při zvýšené morbiditě po výkonu. Adjuvantní chemoterapie je podle současných doporučení indikována u pacientů s nádorem stadií T3/4 anebo s postiženými lymfatickými uzlinami, nebyla-li podána neadjuvantní chemoterapie. (3, 6)

14. Měchýř šetřící postupy u pacientů se svalovinu infiltrujícím nádorem močového měchýře

Měchýř šetřící postupy představují multimodální léčbu kombinující TURBP, chemoterapii a radioterapii. Smyslem kombinace TURBT a radioterapie je dosažení lokální kontroly onemocnění měchýře a regionálních lymfatických uzlin s potenciací účinků systémové chemoterapie. Multimodální léčba je alternativou radikálního výkonu u pečlivě vybraných dobře informovaných pacientů odmítajících radikální léčbu nebo u pacientů, jejichž zdravotní stav nedovoluje cystektomii, ale umožňuje aplikaci měchýř šetřících postupů. (3, 6)

15. Léčba nemocných s generalizovaným nádorem močového měchýře

V době diagnózy má 10 % pacientů primárně generalizované onemocnění. Přibližně 50 % pacientů po radikální cystektomii má recidivu onemocnění. Před zavedením účinné chemoterapie byla střední doba přežití u těchto pacientů 3–6 měsíců. Chemoterapie v kombinaci s cisplatinou je standardní léčbou od 80. let minulého století s prodloužením dlouhodobého přežití na 12–14 měsíců. Nejčastěji používanou kombinací byla cisplatina s methotrexátem, vinblastinem a doxorubicinem (MVAC). Pro menší toxicitu je v současné době standardem v první linii kombinace cisplatiny a gemcitabinu (GC). Míra odpovědi je u kombinace MVAC 46 % a u GC 49 %. Nezávislým prognostickým faktorem přežití jsou celkový stav pacienta a přítomnost nebo absence viscerálních metastáz. Pro pacienty v celkově špatném stavu není definována standardní chemoterapie. V současnosti se v terapii generalizovaného karcinomu močového měchýře dostává do popředí imunoterapie. 

Imunoterapie checkpoint inhibitory byla schválená jako léčba druhé linie a nahradila původně jediné chemoterapeutikum druhé linie – vinflunin. Imunoterapie je také schválena jako alternativa chemoterapie v první linii, pokud pacienti nemohou být léčeni cisplatinou. V tomto případě ale musí nádor vykazovat expresi PD-L1 (ligand programované buněčné smrti 1).(3,7)

Symptomatická léčba u pacientů s generalizovaným karcinomem močového měchýře představuje léčbu bolesti, řešení hematurie (koagulace, hemostyptická radioterapie či embolizace vnitřních ilických tepen), derivaci moče při hydronefróze (zavedením nefrotomie). (3)

Citovaná literatura

1. Kawaciuk I., Urologie. Praha: Galén, 2009. ISBN 978-80-7262-626-7, s. 424
2. DUŠEK Ladislav, MUŽÍK Jan, KUBÁSEK Miroslav, KOPTÍKOVÁ Jana, ŽALOUDÍK Jan, VYZULA Rostislav. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita, [2005], [cit. 2018-8-14]. Dostupné z WWW: http://www.svod.cz. Verze 7.0 [2007], ISSN 1802–8861
3. M. Babjuk (Chair), M. Burger (Vice-Chair), E. Compérat, P. Gontero, A. H. Mostafid, J. Palou, B. W. G. van Rhijn, M. Rouprêt, S. F. Shariat, R. Sylvester, R. Zigeuner Guidelines Associates: O. Capoun, D. Cohen, V. Hernández, V. Soukup, EAU Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (TaT1 and CIS) 2018
4. Tan W. S., Rodney S., Lamb B., Feneley M., Kelly J. Management of non-muscle invasive bladder cancer: A comprehensive analysis of guidelines from the United States, Europe and Asia. Cancer Treatment Reviews 2016, 47, s. 22–31
5. V. Zvara, Michal Horňák a kolektív. Urologické operácie, Endoskopická chirurgia močového mechúra, Vydavateľstvo Osveta spol. s r.o. 2009, s. 236
6. Chang S. S., Bochner B. H., Chou R., Dreicer R., Kamat A. M., Lerner S. P., Lotan Y., Meeks J. J., Michalski J. M., Morgan T. M., Quale D. Z., Rosenberg J. E., Zietman A. L., Holzbeierlein J. M. Treatment of Non-Metastatic Muscle-Invasive Bladder Cancer: AUA/ASCO/ASTRO/SUO Guideline. J Urol. 2017 Sep; 198 (3): 552–559
7. https://www.esmo.org/Oncology-News/EMA-Restricts-Use-of-Pembrolizumab-and-Atezolizumab-in-Bladder-Cancer (poslední přístup 10. 9. 2018)

---