Léčba arteriální hypertenze

Datum publikace: 23. 11. 2017

Souhrn

Arteriální hypertenze patří mezi nejčastější onemocnění v ambulanci praktického lékaře. Prevalence hypertenze se v obecné populaci odhaduje přibližně na 30–45 %, přičemž s rostoucím věkem stoupá. Léčba pacientů s arteriální hypertenzí musí být vždy komplexní. V úvodu je nutné pacienta edukovat o nefarmakologické intervenci, především o redukci hmotnosti, omezení příjmu soli a úpravě životosprávy. U pacientů s hypertenzí 2. a 3. stupně, popř. u pacientů s hypertenzí 1. stupně při současném velmi vysokém kardiovaskulárním riziku, začínáme farmakoterapii ihned. K dispozici máme dle platných doporučení ESH/ESC z roku 2013 pět základních skupin antihypertenziv. Častým důvodem selhání terapie a nedosažení cílových hodnot tlaku krve je nízká adherence k terapii, která stoupá s každým dalším lékem přidaným k medikaci, proto je vhodné v praxi preferovat fixní dvoj- nebo trojkombinace antihypertenziv, kterých na trhu neustále přibývá.

Úvod

Arteriální hypertenze je definována jako zvýšení systolického tlaku krve (STK) na ≥ 140 mmHg a/nebo diastolického tlaku krve (DTK) na ≥ 90 mmHg při opakovaném měření v ordinaci lékaře. Prevalence hypertenze se v obecné populaci odhaduje přibližně na 30–45 %, přičemž s rostoucím věkem stoupá (1). V České republice je ve věku 25–64 let prevalence hypertenze 40,5 %. Muži mají hypertenzi častěji (47,8 %) než ženy (36,6 %; 2). Lze tedy odhadnout, že v České republice je asi 3,5 miliónu pacientů s hypertenzí (2).

Bylo zjištěno, že arteriální hypertenze, společně s ostatními rizikovými faktory, jako např. diabetem mellitem, kouřením, poruchou lipidového spektra či metabolickým syndromem, je jeden z nejrizikovějších faktorů cévní mozkové příhody (CMP), infarktu myokardu (IM), ischemické choroby dolních končetin (ICHDK), srdečního selhání, náhlé smrti a konečné fáze selhání ledvin.

Metaanalýzy studií potvrzují jednoznačnou závislost kardiovaskulární mortality a morbidity na výši krevního tlaku. Prahová hodnota pro hypertenzi (140/90 mmHg) byla stanovena arbitrárně na základě výsledků klinických studií, které potvrzují, že snížením tlaku krve pod tuto hranici dochází ke snížení mortality a morbidity pacientů. Pojem obtížně léčitelná hypertenze (rezistentní) je rezervován pro případy, kdy se nedaří dosahovat cílových hodnot tlaku krve při použití adekvátních dávek minimálně tří druhů antihypertenziv, kdy alespoň jedno z nich je diuretikum (1, 3, 4).

Klasifikace hypertenze

Arteriální hypertenzi dělíme do skupin dle hodnot TK naměřených v ambulanci lékaře, popř. metodou ambulantního monitorování krevního tlaku (ABPM) nebo měřením krevního tlaku v domácích podmínkách (HBPM; 1). Zvýšené hodnoty tlaku krve při ambulantním monitorování jsou pro pacienty stejně rizikové jako hodnoty tlaku krve v ambulanci lékaře, tj. jako při hodnotách > 140/90 mmHg. Rozdělení hypertenze do jednotlivých kategorií shrnuje následující tabulka 1.

Tab. 1 Klasifikace hypertenze měřením tlaku krve v ordinaci, při ambulantním a domácím monitorování tlaku krve (4)

Měření krevního tlaku

Pro stanovení diagnózy hypertenze je zcela zásadní správné měření tlaku krve. V ordinaci lékaře měříme TK pacientovi vsedě, s paží podloženou ve výši srdce a se správně zvolenou šíří manžety. Samotná nafukovací část manžety by měla obepnout minimálně 80 % paže (6). Před samotným zahájením měření TK bychom měli nechat pacienta sedět po dobu tří až pěti minut v klidu. Při první návštěvě v ordinaci se doporučuje měřit TK na obou pažích a posoudit tak eventuální rozdíly. V takovém případě pak použijeme jako referenční paži tu s vyšší naměřenou hodnotou (1). Vždy se doporučuje měřit TK alespoň 2× s odstupem 1–2 minut, popř. i provést další měření, pokud se jednotlivé výsledky výrazně liší. První naměřená hodnota TK bývá zpravidla vyšší (5). Pokud má pacient arytmii, lze zvážit i více měření pro zpřesnění výsledků (např. u pacientů s fibrilací síní). U starších pacientů a diabetiků či při samotném podezření na ortostatickou hypotenzi je vhodné měřit TK i vestoje za 1 a 3 minuty po postavení (1). Pokud poklesne systolický TK o > 20 mmHg a diastolický TK o > 10 mmHg, výsledek svědčí pro ortostatickou hypotenzi, která je asociována s častějším výskytem kardiovaskulárních příhod a vyšší mortalitou (5). Pro samotné měření tlaku krve je nutno užívat pouze validované a pravidelně kalibrované přístroje. Seznam validovaných přístrojů je dostupný např. na stránce www.dableducational.org.

Měření krevního tlaku mimo ordinaci lékaře

Takzvaný out-of-office blood presure zahrnuje zpravidla buď měření tlaku v domácích podmínkách – home blood pressure monitor (HBPM) –, a/nebo ambulantní monitorování krevního tlaku – ambulatory monitoring of blood pressure (ABPM). Obě metody se díky tomu, že poskytují mírně odlišné informace, navzájem doplňují. Vykazují zhruba středně dobrou shodu měření (1). Volba mezi HBPM a ABPM je individuální dle indikace, dostupnosti, popř. preferencí pacienta (6). Při ABPM se připevní na paži validovaný přenosný tlakoměr, který se nosí po následujících 24 hodin (1). Při měření může pacient vykonávat běžné denní činnosti, avšak v průběhu nafukování manžety by měl být v klidu, přestat se pohybovat, mluvit, s klidnou paží v úrovni srdce (6). Pro validní výsledek ABPM musí být úspěšných > 70 % měření, kdy v průběhu dne (bdění) bychom měli získat alespoň 20 a ve spánku 7 záznamů, proto se TK měří každých minimálně 30 minut (5). Při ABPM se kromě průměrných hodnot stanovuje i poměr TK v noci a ve dne (night-to-day blood pressure ratio; 1). Za normálních okolností krevní tlak v noci klesá minimálně o 10 % (poměr TK v noci/ve dne < 0,9). Na základě vypočítaného poměru pak pacienty rozdělujeme do 4 následujících skupin: nondipper (noc/den > 1,0), mírný dipper (noc/den 0,9–1,0), dipper (0,8–0,9), extrémní dipper (noc/den < 0,8; 5). U tzv. nondipperů, tedy u skupiny pacientů s absencí poklesu tlaku krve v noci, se doporučuje došetření možných příčin. Diferenciálnědiagnosticky se jedná o stavy spojené s obstrukční spánkovou apnoí, autonomní dysfunkcí, pacienty s chronickým onemocněním ledvin, obezitou či o jedince citlivé na sůl s vysokým příjmem sodíku (1). Studie dokazují, že četnost kardiovaskulárních příhod je vyšší u pacientů s nižším nočním poklesem TK (nondippeři; 1). U těchto pacientů je vhodné upravit dávkování antihypertenziv tak, aby alespoň jeden lék by užíván večer (tzv. chronoterapie; 5). Při měření tlaku v domácích podmínkách (HBPM) se doporučuje měřit TK minimálně 3–4 po sobě následující dny, ideálně pak 7 dnů, vždy ráno a večer, po celkovém zklidnění pacienta, s provedením 2 měření v odstupu 1–2 minut. Následně se vypočítá průměr z 2.–7. dne měření.

Zahájení léčby hypertenze a cílový krevní tlak

Dle doporučení ESH/ESC z roku 2013 je pro většinu pacientů arbitrárně stanoven cílový krevní tlak v ordinaci lékaře < 140/90 mmHg, a to včetně pacientů ve velmi vysokém kardiovaskulárním riziku, tedy např. pacientů po proběhlém infarktu myokardu, cévní mozkové příhodě či s chronickým onemocněním ledvin. U diabetiků je stanoven cílový TK < 140/85 mmHg, v případě renální insuficience s výraznou proteinurií je možné snížení systolického TK na < 130 mmHg (za pravidelné kontroly renálních funkcí; 6). Výjimku tvoří pacienti starší 80 let, zde je prozatím respektováno snížení systolického TK na hodnoty 140–150 mmHg.

Rozsáhlá studie ACCORD BP neprokázala významný benefit intenzivního snižování systolického tlaku krve na < 120 mmHg u diabetiků na redukci kardiovaskulárního rizika ve srovnání s kontrolní skupinou léčenou s cílovým TK < 140 mmHg (7). Terapie arteriální hypertenze má být neprodleně zahájena u všech pacientů se středně těžkou či těžkou hypertenzí (tedy 2. nebo 3. stupně). Stejně tak je doporučena včasná terapie pro pacienty s mírnou hypertenzí (1. stupně), avšak ve vysokém kardiovaskulárním riziku (1). U ostatních pacientů, tedy s mírnou hypertenzí (1. stupně), ale v nízkém či středním kardiovaskulárním riziku, je možno nejprve vyzkoušet režimová opatření a teprve po selhání všech opatření přistoupit k léčbě (5). Podávání antihypertenziv pacientům s tzv. vysokým normálním tlakem krve (tj. 130–139 mmHg / 85–89 mmHg) se dle platných doporučení z roku 2013 nedoporučuje.

Režimová opatření v léčbě hypertenze

Úprava životosprávy je doporučována všem pacientům bez ohledu na stupeň hypertenze (1). Tato opatření mohou být prakticky srovnatelná se samotnou monoterapií antihypertenzivy, avšak dlouhodobá ochota dodržovat tato doporučení je zpravidla nízká (6). Mezi základní opatření řadíme omezení příjmu soli na 5–6 g denně, přiměřenou konzumaci alkoholu (muži do 20–30 g denně, ženy do 10–20 g denně), zvýšení příjmu ovoce, zeleniny, vlákniny a odtučněných mléčných výrobků, redukci tělesné hmotnosti, pravidelnou fyzickou aktivitu odpovídající středně intenzivní dynamické zátěži po dobu 30 minut alespoň 5–7 dnů v týdnu, včetně zanechání kouření. Všechna tato doporučení odpovídají třídě doporučení I, úroveň důkazů A, B (1).

Farmakoterapie – výběr antihypertenziv

Snížení arteriálního tlaku krve s dosažením cílových hodnot je hlavním cílem léčby a tento fakt je do značné míry nezávislý na užité skupině antihypertenziv. Dostupné metaanalýzy neprokázaly žádné klinicky signifikantní rozdíly mezi lékovými skupinami, a proto současné doporučené postupy ESH/ESC z roku 2013 uvádějí k zahájení či udržování léčby kterékoliv ze základních 5 tříd antihypertenziv, tedy beta-blokátory, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE inhibitory), blokátory receptorů AT1 pro angiotenzin II (sartany), diuretika (včetně indapamidu, thiazidových diuretik a chlortalidonu) a blokátory kalciových kanálů. Mezi další antihypertenziva užívaná v klinické praxi patří např. centrálně působící látky a alfa-blokátory (1). To, které antihypertenzivum je v dané situaci lékem volby, je zcela individuální s ohledem na konkrétního pacienta. Vždy je nutné posoudit přínos, ale i riziko, které s sebou každá léčba přináší, tedy respektovat zejména kontraindikace konkrétních lékových skupin. Měli bychom vzít v úvahu komorbidity, věk a pohlaví pacienta, např. mladá těhotná žena jistě zasluhuje jiná antihypertenziva než postmenopauzální žena s ischemickou chorobou srdeční. Jako kdekoliv jinde v medicíně je třeba posuzovat risk/benefit dané terapie. Jak víme z velkých klinických studií, některé skupiny antihypertenziv dokážou příznivě ovlivnit průběh různých onemocnění a tím ovlivnit morbiditu a mortalitu pacientů, či dokonce navodit regresi orgánových změn (5). Farmakologickou terapii hypertenze lze zahájit monoterapií, ale i kombinační léčbou. Metaanalýza více než 40 studií prokázala, že kombinace dvou léků z libovolných skupin je ve snižování tlaku krve efektivnější než zvyšování dávky u monoterapie, navíc lze terapii zacílit na více dějů v patofyziologii hypertenze (1). Neméně důležitá je samotná adherence k léčbě, a je proto výhodou podávat fixní kombinované preparáty (5). Compliance pacienta lze v dnešní době hodnotit jak metodami přímými, např. stanovením koncentrace léků v tělních tekutinách, tak nepřímými, zahrnujícími počítání tablet, dotazníky nebo analýzu vyzvedávání předepsané medikace aj. (3).

1. Beta-blokátory

Beta-blokátory i nadále patří mezi základní skupinu antihypertenziv, jimiž lze zahájit farmakoterapii. Beta-blokátory jsou preferovány u pacientů s ischemickou chorobou srdeční (proběhlý infarkt myokardu, angina pectoris), se srdečním selháním, popř. u pacientů s fibrilací síní k současné úpravě komorové frekvence. Trochu nižší efektivita beta-blokátorů byla prokázána v prevenci cévní mozkové příhody, což bylo přisouzeno menší schopnosti snížit centrální systolický a pulzní tlak (8). Stejně tak některé z nich jsou vhodné i k léčbě fertilních žen (např. labetalol, metoprolol či pindolol; 5). Beta-blokátory vykazují více nežádoucích účinků a jsou poněkud méně účinné než blokátory RAS (renin-angiotensin system) a blokátory kalciových kanálů při regresi nebo nástupu orgánového poškození, jako jsou hypertrofie levé komory srdeční a remodelace malých tepen. V kombinaci s diuretiky mohou beta-blokátory nově usnadňovat vznik diabetu u predisponovaných jedinců, avšak dle studií nebivolol nezhoršuje glukózovou toleranci ve srovnání s placebem. Nedávno bylo prokázáno, že beta-blokátory u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí nezvyšují, ale dokonce snižují riziko exacerbací onemocnění a zároveň redukují mortalitu (8).

2. Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a blokátory receptorů AT1 pro angiotenzin II

Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE inhibitory) a blokátory receptorů AT1 pro angiotenzin II (sartany) patří mezi nejčastěji užívaná antihypertenziva. Výsledky velké studie ONTARGET, která přímo srovnávala léčbu ACE inhibitorem (ramiprilem) s blokátorem angiotenzinového receptoru (telmisartanem), prokázala, že telmisartan má srovnatelný efekt jako ramipril na ovlivnění výskytu kardiálních příhod, mozkové mrtvice a celkového úmrtí (8, 9). V aktuálních doporučeních ESH/ESC z roku 2013 se již nedoporučuje kombinace dvou antagonistů RAS, tedy ACE inhibitorů a sartanů, je nutné se jí vyvarovat (třída III, úroveň A). Z dobře známých dodatečných vlastností ACE inhibitorů a blokátorů angiotenzinových receptorů je jejich specifická účinnost v redukci proteinurie a zlepšení výsledků u chronického srdečního selhání, stejně tak jsou vhodné u pacientů po prodělané kardiovaskulární příhodě. Naopak jsou kontraindikovány u těhotných žen pro teratogenitu plodu (8).

3. Diuretika

Diuretika, jako tomu bylo i v minulosti, nadále tvoří základní kámen hypertenzní terapie. Diuretika indikujeme do terapie buď v monoterapii, ale většinou spíše v kombinační terapii s ostatními třídami antihypertenziv. Závěry studie ACCOMPLISH říkají, že kombinace ACE inhibitoru (benazepril) s diuretikem (hydrochlorothiazid) byla méně účinná ve snižování kardiovaskulárních příhod než kombinace stejného ACE inhibitoru s blokátorem kalciových kanálů. Vzhledem k tomu, že žádná jiná randomizovaná studie neprokázala významnou superioritu blokátorů kalciových kanálů nad diuretikem, není dostatečná váha k vyloučení diuretik z léků první volby (8, 10). Bylo zjištěno, že spironolakton má příznivé účinky u srdečního selhání, a přestože nebyl nikdy testován u hypertoniků randomizovanou morbimortalitní studií, lze ho užít jako třetí nebo čtvrtý lék volby (8). Navíc je vhodný pro pacienty s primárním hyperaldosteronismem, u kterých je indikován konzervativní postup léčby. Eplerenon také prokázal protektivní účinek u srdečního selhání a může být použit jako alternativa ke spironolaktonu.

4. Blokátory kalciových kanálů

Některé metaanalýzy naznačují, že blokátory kalciových kanálů mohou být mírně účinnější při prevenci cévní mozkové příhody než jiné třídy antihypertenziv. Není zcela jasné, zda je tento výsledek dán specifickým ochranným efektem na mozkovou cirkulaci a/nebo lepší a jednotnější kontrolou TK (8). Blokátory kalciových kanálů snižují variabilitu tlaku krve nejvíce ze všech tříd antihypertenziv. Naopak ACE inhibitory, sartany a beta-blokátory (konkrétně atenolol) variabilitu zvyšují (5). Blokátory kalciových kanálů, obdobně jako losartan, urikosurickým účinkem snižují hladinu kyseliny močové, a redukují tak počet dnavých záchvatů (5). Blokátory kalciových kanálů ani nadále nejsou preferovanou skupinou antihypertenziv u pacientů se srdečním selháním nebo po infarktu myokardu, ba naopak je lze s výhodou indikovat u pacientů s vazospastickou (Prinzmetalovou) anginou pectoris (1). Blokátory kalciových kanálů, jmenovitě nifedipin, jsou vhodné i u gravidních žen, ostatní generace, jako felodipin a isradipin, jsou také považovány za perspektivní a bezpečné (5).

Obtížně léčitelná (rezistentní) hypertenze

Za rezistentní považujeme hypertenzi tehdy, pokud se nedaří dosáhnout cílových hodnot tlaku krve při režimových opatřeních a použití minimálně tří druhů antihypertenziv (plných dávek), z nichž minimálně jedno musí být diuretikum, nebo u pacientů, kde je nutno k dosažení cílového tlaku krve užít čtyři nebo více antihypertenziv. Roční incidence je asi 0,7 %, prevalence obtížně léčitelných hypertoniků narůstá, odhaduje se, že v České republice je v závislosti na studované populaci asi 9–19 % (3). U všech pacientů s rezistentní hypertenzí je nutné vyloučit sekundární formy hypertenze (viz dále; 5). Léčba rezistentní hypertenze zahrnuje jak nefarmakologické intervence (redukce hmotnosti, omezení příjmu soli apod.), tak farmakologické intervence. Pro většinu pacientů je vhodná (ideálně fixní) trojkombinace antihypertenziv, jmenovitě ACE inhibitor (či sartan), blokátor kalciových kanálů (dihydropyridinového typu) a diuretikum. Jako čtvrtou a pátou volbu je možno doporučit spironolakton a beta-blokátor (volíme dle konkrétního pacienta). Následuje jako šestá volba alfa1-blokátor (v ČR je dostupný doxazosin), ten navíc příznivě ovlivňuje lipidogram. Kombinace alfa1-blokátoru a beta-blokátoru se jeví jako velmi efektivní, jelikož tlumí efekt sympatiku na dvou úrovních současně (tedy blokádou alfa- i beta-adrenergních receptorů). Naopak nevhodná je kombinace urapidilu (tj. alfa1-blokátor a současně agonista centrálních 5-HTA1 receptorů pro serotonin) s doxazosinem. Jako sedmý lék volby může být zváženo použití centrálně působících antihypertenziv. Je naprosto nezbytné upozornit na fakt, že před dalším a dalším navyšováním antihypertenzivní terapie u konkrétního pacienta je nutné v prvé řadě ověřit adherenci k terapii. Nejčastější chybou v léčbě je poddávkování doporučených dávek antihypertenziv. Za terapeutickou chybu se též považuje nepodávání spironolaktonu. Důležitá je i znalost ostatní farmakoterapie pacienta se snahou o vysazení léků, které zvyšují krevní tlak, popř. alespoň redukovat jejich dávku, pokud je to možné. Ostatní metody léčby rezistentních hypertoniků, jako např. katetrizační renální denervace nebo stimulace karotického baroreceptoru, zatím nepatří mezi standardní terapeutické postupy (3).

Sekundární hypertenze

Sekundární hypertenze je taková, u které je identifikovatelná vyvolávající příčina, kterou pokud kauzálně odstraníme, popř. zmírníme vyvolávající faktor, výrazně ovlivníme prognózu pacienta. Sekundární příčinu hypertenze vylučujeme u všech pacientů s rezistentní hypertenzí, těžkou formou hypertenze, dále pak u mladých hypertoniků (vznik hypertenze před 30. rokem u pacientů s negativní rodinnou anamnézou a bez dalších přidružených rizikových faktorů, jako je např. obezita), pacientů s akcelerovanou hypertenzí a závažnými známkami orgánového postižení apod. Sekundární hypertenze je identifikovatelná asi u 5–10 % hypertoniků, v České republice při přibližném počtu 3,5 miliónu hypertoniků lze odhadovat asi 175 000 pacientů se sekundární hypertenzí (3, 5). V praxi se pak setkáváme s více či méně častými příčinami sekundární hypertenze, jednou z nejčastější příčin je primární hyperaldosteronismus (asi 150 tisíc pacientů v ČR; 3). Etiologii sekundární hypertenze shrnuje následující tabulka 2.

Tab 2 Možné příčiny sekundární hypertenze (4, 5)

Diagnostika sekundární hypertenze zahrnuje především laboratorní a zobrazovací metody. V rámci primárního hyperaldosteronismu je prováděno vyšetření aldosteronu, plazmatické reninové aktivity a jejich poměr (aldosteron / renin ratio). Před samotným vyšetřením je nutné vysazení interferující medikace, především spironolaktonu, a to minimálně 6 týdnů před odběrem. Na syndrom obstrukční spánkové apnoe může upozornit obezita, noční chrápání, apnoické pauzy ve spánku, nevýkonnost a únava během dne. V případě renoparenchymatózní hypertenze pátráme po renální insuficienci (laboratorně elevace urey, kreatininu, proteinurie). Na hypertyreózu pomýšlíme při tachykardii, palpitacích, nesnášenlivosti horka atd. Typickým příznakem pro koarktaci aorty je deficit pulzní vlny na nohou a nízký až neměřitelný tlak na dolních končetinách (5).

Závěr

Arteriální hypertenze patří mezi nejčastější onemocnění v ambulanci lékaře. Prevalence hypertenze se v obecné populaci odhaduje přibližně na 30–45 %, přičemž s rostoucím věkem prevalence stoupá. Léčba pacientů s arteriální hypertenzí musí být vždy komplexní. V úvodu je nutné pacienta edukovat o nefarmakologické intervenci, především o redukci hmotnosti, omezení příjmu soli, úpravě životosprávy. Tato doporučení se týkají prakticky všech pacientů s hypertenzí. Nesmíme zapomínat ani na léčbu přidružených komorbidit, jako např. velmi často diagnostikované dyslipidémie, kde dle stratifikace rizikovosti pacienta (SCORE) volíme konkrétní terapii (z léčiv pak většinou z velkých studií ověřené statiny). Základním principem selhání terapie a nedosažení cílových hodnot TK bývá velmi často nízká adherence k terapii, která dále stoupá s dalším lékem přidaným k chronické medikaci, a proto bychom měli s výhodou využívat fixní dvoj- nebo trojkombinace antihypertenziv, kterých na trhu neustále přibývá.

---