Chronická obstrukční plicní nemoc - diagnostika a léčba

Datum publikace: 24. 3. 2016

1. Úvod

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je celosvětově závažné onemocnění. Mimo jiné je charakterizované vysokou morbiditou a mortalitou. Jednou z příčin tohoto stavu je zvyšující se počet kuřáků v rozvojových zemích, především žen, znečištěné životní prostředí a dále stárnutí populace. Prevalence CHOPN v České republice činí 7–8 %. Chronickou obstrukční plicní nemoc lze chápat jako onemocnění, které je výsledným stavem etiologicky různých chorob. Jedná se nejčastěji o chronickou bronchitidu, v některých případech o kombinaci s astmatem bronchiale či deficitem alfa1-antitrypsinu. Zvažuje se i hypotéza urychleného stárnutí plíce jako příčiny CHOPN. Jejich společným rysem je obstrukční ventilační porucha, která není zcela reverzibilní. Pro CHOPN je pak typické, že začíná nenápadně, plíživě. Některé strukturální a funkční změny mohou nastat i o řadu let dříve, než dojde ke klinické manifestaci symptomů a stanovení diagnózy. Typickým znakem onemocnění je pozvolná progrese bronchiální obstrukce a hyperinflace plic. Ta je doprovázena abnormální zánětlivou odpovědí na různé inhalované škodlivé noxy. Neutrofilní typ zánětu a jeho následné patologické změny postihují dýchací cesty, především periferní průdušky, plicní parenchym a plicní cévy. Kromě chronického plicního zánětu jsou přítomny strukturální změny. Dochází k poškození architektoniky průdušek, periferních dýchacích cest alveolů a sept. Následkem je jejich destrukce, přestavba a výsledkem pak nevratné poškození. Pozvolna se rozvíjí dechová nedostatečnost. Ačkoliv CHOPN postihuje především plíce, neméně důležité jsou systémové projevy doprovodných komorbidit.

2. Typické symptomy u CHOPN

Námahová dušnost

Nejčastější symptom, který je nejprve vnímán při zátěži. V průběhu let progreduje, snižuje se fyzická výkonnost. Později se dostavuje při obvyklé činnosti a i v klidu.

Kašel

Může být jen suchý, ale i vlhký – obvykle s vykašláváním hlenů bělavé barvy. Při zhoršení – infekci – se hleny zabarvují, jsou hlenohnisavé až hnisavé.

Bolest na hrudníku

Kašel s váznoucím a obtížným vykašláváním vede k uvedenému symptomu. 

Svalová slabost

Omezení pohybu vede k úbytku svalové hmoty, dochází ke svalové dystrofii.

Únava

Snížení tolerance námahy a fyzické zdatnosti vyvolá brzy celkovou únavu.

Deprese

Snížená kvalita života s omezením aktivit vede k depresivnímu ladění až úzkosti.

Kachexie

Pozvolné hubnutí, celkové chátrání se projevuje v pokročilém stadiu choroby.

Zásadním a závažným momentem v průběhu CHOPN jsou exacerbace onemocnění – ataky zhoršení stavu vyvolané obvykle infekčním momentem. V klinickém obraze dominuje zesílení stávajícího chronického kašle, vykašlávání hlenů, často zabarvených, a progrese dušnosti s dalším snížením tolerance námahy, někdy s dušností i v klidu. Tyto symptomy jsou doprovázeny poklesem plicních funkcí, zhoršením kvality života s prohloubením depresivního stavu. Může dojít i k život ohrožujícím komplikacím, zvyšuje se riziko úmrtí. Často je nutná hospitalizace.

3. Diagnostika a klasifikace CHOPN

V klasifikaci CHOPN je nutné kromě spirometrického hodnocení přihlédnout k významným obtížím pacienta ovlivňujícím kvalitu života, komorbiditám, riziku budoucích exacerbací. Podrobná analýza onemocnění, určení prognózy a identifikace fenotypů může vést k personalizaci léčby pro konkrétního pacienta. Základem diagnostiky je provedení spirometrického vyšetření a provedení bronchodilatačního testu, kdy se inhalační cestou podá 400 mikrogramů salbutamolu. Bronchodilatační odpověď se hodnotí 30 minut po podání. K diagnóze CHOPN je třeba prokázat snížení průtoku vzduchu v dýchacích cestách (tzv. bronchiální obstrukci). CHOPN je podle GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) definovaná jako pokles postbronchodilatačního poměru FEV₁/FVC (tj. Tiffenauova indexu) < 0,70. CHOPN se dle stupně a tíže postbronchodilatační hodnoty usilovné jednovteřinové vitální kapacity (FEV₁) pod 80 % náležitých hodnot rozděluje na 4 stadia. Bronchodilatační odpověď je u CHOPN velmi málo reverzibilní. Dalším typickým rysem nemocných s CHOPN je také přítomnost postupného a trvalého snižování plicních funkcí v čase (pokles FEV₁ o 30–50 ml/rok a více). Celotělová bodypletyzmografie určí hodnoty důležité k posouzení plicní hyperinflace (air-trappingu). Patří sem určení reziduálního objemu (RV) a totální plicní kapacity (TLC). Hodnoty RV jsou u nemocných s CHOPN pravidelně výrazně zvýšené, hodnoty TLC jsou stacionární či mírně nadnormální. Bodypletyzmograficky se stanoví velikost odporu centrálních dýchacích cest (tzv. Raw), pravidelně zvýšeného zejména u pacientů s postižením velkých dýchacích cest. Vyšetření transfer faktoru (TLco), resp. difuzní kapacity plic (DLco), je důležité k průkazu plicního emfyzému, u kterého se snižuje. Vyšetřením krevních plynů z tepenné krve prokážeme množství krevního kyslíku, kysličníku uhličitého, saturaci krve kyslíkem a parametry acidobazické rovnováhy (pH, BE, bikarbonát). Mezi další možnosti funkčního vyšetření patří zátěžové testy. Provádí se tzv. šestiminutový test chůzí, kdy nemocný chodí vlastním tempem po rovině a měří se vzdálenost, kterou nemocný ujde během 6 minut co možná nejrychleji. Dalším zátěžovým testem je bicyklová ergometrie s vyhodnocením dechových a kardiovaskulárních parametrů. Diagnostiku CHOPN doplňuje skiagram hrudníku ve dvou projekcích – zadopřední a boční. Počítačová tomografie při použití specifického vysokorozlišovacího režimu s tenkými řezy (tzv. HRCT) určí typ a lokalizaci emfyzémů v rámci plicní tkáně. HRCT zobrazí i postižení malých dýchacích cest při maximálním nádechu a výdechu (tzv. inspirační a exspirační scany). Echokardiografie prokáže plicní hypertenzi. Střední tlak v plicnici se zvyšuje nad 25 mmHg v klidu nebo nad 30 mmHg při zátěži. CHOPN je nejčastější příčinou hypoxické plicní hypertenze.

Závažnost potíží a míru kvality života posoudí dotazníky pacienta.

4. Stadia CHOPN

I. stadium (FEV₁/FVC ˂ 0,70 %) – dušnost jen při velké zátěži.

II. stadium (FEV₁ 50–80 % náležitých hodnot) – pacient si dušnost začíná uvědomovat; nestačí na namáhavější fyzickou aktivitu, snadněji se zadýchá při aktivitách, které dříve zvládal. Kašel se zhoršuje – často ráno, s vykašláváním sputa.

III. stadium (FEV₁ 30–50 % náležitých hodnot) – pacient se zadýchá při činnostech, které osoby obdobného stáří zvládají bez potíží.

IV. stadium (FEV₁ ˂ 30 % náležitých hodnot) – pacient je dušný prakticky v klidu nebo při běžné činnosti.

5. Fenotypy CHOPN

V současnosti se do upřesnění diagnostiky CHOPN vkládá specifikace dle fenotypu – dominující symptomatologie pacienta s tímto onemocněním. Nejčastějším typem je bronchitický fenotyp. Tito pacienti trpí kašlem, často s expektorací a únavou. Nemocní s plicním emfyzémem, s dušností bez chronické expektorace představují emfyzematózní fenotyp. Nemocní s CHOPN mající bronchiektázie jsou zatíženi trvalým vykašláváním hnisavého sputa, někdy s příměsí krve, případně s infekcemi dolních dýchacích cest a plic; zastupují fenotyp CHOPN s bronchiektáziemi. Část nemocných trpících během roku dvěma a více atakami zhoršování obvyklých potíží – exacerbacemi – po dobu 3 a více dnů a vyžadujících léčbu antibiotiky a/nebo systémovými kortikoidy se řadí do fenotypu frekventních exacerbátorů. Někteří nemocní s CHOPN mají v průběhu onemocnění tendenci k poklesu tělesné hmotnosti a ztrátě svalové tkáně. U těchto osob hovoříme o fenotypu plicní kachexie. Současný výskyt CHOPN a bronchiálního astmatu charakterizovaný trvalou kombinací rysů typických pro obě diagnózy zastupuje překryvný fenotyp – overlap fenotyp, tzv. ACOS (asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome). Je možná i kombinace více fenotypů současně.

6. Léčba

Současné léčebné možnosti mohou významně zpomalit progresi tohoto chronicky probíhajícího onemocnění se všemi negativními důsledky.

Jsou navrženy 3 základní okruhy v léčbě CHOPN:

1. Eliminace rizik.
2. Bronchodilatační léčba.
3. Léčba specifikovaná dle fenotypu CHOPN.

6.1. Eliminace rizik

Zásadním a základním krokem je ukončení chronického kuřáctví za pomoci protikuřácké edukace, nikotinové substituce a specifické farmakoterapie (bupropion, vareniklin). Důležité jsou kroky a postupy zlepšování prašného a znečištěného životního a pracovního prostředí.

6.2. Bronchodilatační léčba

Základem léčby CHOPN jsou bronchodilatancia, která se aplikují především inhalačně. Jejich úkolem je oslabit tonus hladkých svalů průdušek s následným rozšířením intrabronchiálního lumen. Dále usnadňují vyprazdňování hlenu z průdušek a vedou ke snížení plicní hyperinflace. Tím dochází ke zlepšení a zmírnění námahové dušnosti, zlepšuje se tolerance námahy a fyzická zdatnost. V léčbě CHOPN se uplatňuje stupňovité navyšování léků v závislosti na symptomech onemocnění a bronchiální obstrukci dle doporučení GOLD. Bronchodilatancia mají krátkodobý – short acting (SA) – nebo dlouhodobý až ultradlouhodobý – long-acting, utra-long acting – účinek (LA, U-LA). Mezi léky s bronchodilatačním efektem patří beta2-mimetika (SABA, LABA, U-LABA), muskarinoví antagonisté – anticholinergika (SAMA, LAMA, U-LAMA) a teofyliny. U pacientů s mírnými nebo jen intermitentně se vyskytujícími příznaky ve stadiu I jsou dostačující krátkodobě působící bronchodilatancia SABA (salbutamol, fenoterol, terbutalin) a SAMA (ipratropium) aplikovaná při potížích pacienta. Jinak se podávají u ostatních stadií jako záchranná a úlevová medikace při stavech s akutním zhoršením dušnosti. Preparáty ze skupiny LABA (formoterol, salmeterol), U-LABA (indakaterol, olodaterol, vilanterol), LAMA (aklidinium) a U-LAMA (tiotropium, umeklidinium, glykopyrronium) se podávají již od druhého stadia nemoci u všech symptomatických pacientů. Jejich cílem je omezit počet exacerbací a snížit poškození respiračního epitelu vyvolané některými bakteriemi. Současná dlouhodobě působící ß₂-mimetika (LABA) a dlouhodobě působící antagonisty muskarinových receptorů (LAMA), tzv. duální bronchodilataci, se doporučuje podávat v případech, že se uvedené symptomy onemocnění a jejich frekvence nepodaří zredukovat monokomponentním preparátem. Inhalační kortikosteroidy (ICS) mají v léčbě CHOPN specifické postavení jako součást kombinační bronchodilatační terapie. Řada studií prokázala, že fixní kombinace ICS a LABA signifikantně snižuje riziko exacerbací a zlepšuje plicní funkce proti léčbě samotným LABA. Protizánětlivý účinek ICS v synergické interakci s LABA u pacientů s anamnézou exacerbací CHOPN a těžkou obstrukční poruchou je velmi účinný. Efekt fixní kombinace je postaven na snížení periferní obstrukce s redukcí reziduálního objemu (RV) a tím zvýšení usilovné vitální kapacity (FVC). Jejich aplikace je indikována od III. stadia u pacientů s hodnotou vteřinové vitální kapacity FEV₁ ˂ 50 % náležitých hodnot a dále pak u pacientů se dvěma a více exacerbacemi během roku nebo jednou exacerbací vyžadující hospitalizaci. Studie prokázaly, že ICS snižují u pacientů ve stadiích III–IV četnost a tíži exacerbací o 20–30 %. Další indikací jsou pacienti s CHOPN v kombinaci s astmatem bronchiale – overlap syndromem, nazývaným ACOS. U těchto pacientů mají ICS klíčové místo, protože se podílí na kontrole astmatického podílu ACOSu. Léčba exacerbací CHOPN vyžaduje systémově podané kortikosteroidy. Zredukují symptomy exacerbace a přispívají k dřívějšímu obnovení plicních funkcí. Doporučuje se aplikovat 30–40 mg prednisonu denně po dobu 10–14 dnů. Je třeba věnovat pozornost těm nemocným, u kterých je zvýšené riziko nežádoucích účinků kortikosteroidů včetně obávané pneumonie. Udává se, že až 50 % exacerbací CHOPN nemusí být hlášeno, a tedy ani léčeno. Protizánětlivá léčba CHOPN je zastoupena selektivním inhibitorem fosfodiesteráz 4. Je určena do kombinační léčby pro pacienty s bronchitickým fenotypem a fenotypem častých exacerbací. U dalších stadií II, III, IV v kategoriích B, C, D, kdy u pacienta dominují nepříznivé symptomy onemocnění nebo i časté exacerbace vedoucí k přechodnému zhoršení stavu, je třeba v těchto situacích aplikovat antibiotika, systémové kortikosteroidy, případně obojí. Někdy je nutná i hospitalizace.

Optimální bronchodilatační léčba má mít rychlý nástup svého účinku během 5–15 minut a prolongovaný účinek. Tím lze docílit i snížený počet aplikací záchranné medikace a rychle navodit bronchodilataci se zlepšením tolerance fyzické zátěže po probuzení. Dosud málo doceněná je plicní rehabilitace. Ve IV. stadiu při respirační nedostatečnosti je namístě dlouhodobá domácí oxygenoterapie aplikovaná alespoň po dobu 16 hodin s průtokem kyslíku dle optimální hodnoty kyslíkového testu. Mezi poslední terapeutické možnosti se řadí chirurgická léčba s volumredukční operací a případně transplantace plic.

Mimo jiné je důležitá i edukace pacienta, vysvětlení a vyzkoušení správné inhalační techniky, objasnění principu léčby. Tím lze získat dobrou spolupráci pacienta a přidělit mu úlohu partnera ve společném léčebném úsilí. Nedílnou součástí léčby jsou pak farmakologické intervence určené klinicky důležitým komorbiditám.

Účinek beta2-mimetik

Léčebný efekt beta2-mimetik je zaměřen na ß₂-receptory. Ty jsou lokalizovány v buňkách hladkých svalů dýchacích cest, cév, plicní tkáně i submukózních žlázek periferních částí bronchiálního stromu. Jejich aktivací dochází k svalové relaxaci při nahromadění cyklického adenosin-monofosfátu v důsledku stimulace adenylcyklázy. Receptory mohou být aktivovány jednak přímo pomocí nervových zakončení a jednak pomocí cirkulujícího adrenalinu. Působením dlouhodobě působícího beta2-mimetika (LABA) dochází k relaxaci hladkého svalstva bronchiálního stromu a tím k navození bronchodilatace. Tyto účinky vedou k zmírnění dušnosti, snížení rizika exacerbace a zlepšení celkového zdravotního stavu.

Účinek muskarinových antagonistů

Anticholinergika se vyznačují účinkem na M₃-receptory. Subtyp muskarinových receptorů M3 se nachází v hladkých svalech především velkých dýchacích cest, v hlenových žlázkách i v endotelu plicních cév. Dýchací cesty jsou inervovány parasympatickými – cholinergními – nervy, ze kterých se uvolňuje acetylcholin. Ten vyvolává bronchokonstrikci malých bronchů a bronchiolů. Význam cholinergního systému pro vznik obstrukce je podkladem účinnosti antagonistů muskarinových receptorů. U pacientů s CHOPN je klidový vagový bronchomotorický tonus výrazně zvýšen. Anticholinergika blokádou muskarinových receptorů navodí bronchodilataci.

Účinek inhalačních kortikosteroidů

V léčbě CHOPN uplatňují inhalační kortikosteroidy (ICS) svůj protizánětlivý efekt. Ten spočívá ve snížené adhezivitě makrofágů a granulocytů ke kapilárnímu endotelu a ve snížení kapilární propustnosti. Dále ICS blokují tvorbu arachidonové kyseliny s dopadem na sníženou syntézu prostaglandinů a leukotrienů. Je omezena aktivace bradykininu v zánětlivé tkáni a tím je omezena nežádoucí vazodilatace. Mají stimulující vliv na produkci protizánětlivého cytokinu IL-10 v alveolárních makrofázích. Další důležitý účinek ICS je imunosupresivní s ovlivněním buněčné imunity.

6.3. Léčba specifikovaná dle fenotypu CHOPN

U pacientů s fenotypem frekventních exacerbací zahrnuje léčba kombinaci LABA + inhalační kortikosteroid (LABA + ICS) – fixní kombinace salmeterol/flutikason, formoterol/budesonid, formoterol/beklometason a další možnosti volné kombinace dle dostupných preparátů ICS a LABA (U-LABA). Dalším kandidátem pro kombinační léčbu (LABA + ICS) je fenotyp překryvu CHOPN s bronchiálním astmatem. Zde je možné doporučit i „trojkombinaci“ ICS + LABA + LAMA. Dále může být terapie u tohoto fenotypu doplněna i o teofyliny s dlouhodobým účinkem, případně antileukotrieny. U pacientů se současnou přítomností bronchitického fenotypu a fenotypu frekventních exacerbací se v případě poklesu FEV₁ na 50 % náležitých hodnot a níže doporučuje perorální léčba roflumilastem – selektivním inhibitorem fosfodiesterázy 4. Nemocní mladšího věku pod 50 let trpící emfyzémovým fenotypem s FEV₁ mezi 30 a 60 % náležitých hodnot, bez aktivního nikotinismu a s těžkou formou deficitu inhibitoru α1-antitrypsinu mohou být léčeni intravenózní substituční léčbou. Terapií emfyzematických nemocných s přítomností velkých bul je možná resekce těchto bul – tzv. bulektomie. Pacienti s heterogenním typem plicního emfyzému jsou indikováni k provedení plicní volum redukující operace (LVRS), případně bronchoskopicky volum redukujícímu výkonu – tzv. BVR. V těchto případech se do průdušky funkčně drénující oblast plic s hyperinflací instaluje jednosměrný ventil. U nemocných s pokročilým fenotypem plicní kachexie je doporučena nutriční podpora, případně s plicní rehabilitací. Anabolika jsou vyhrazena pro případy snížené sérové koncentrace testosteronu. Paušální dlouhodobé podávání antibiotik u nemocných s CHOPN není standardní. Terapie antibiotiky může přinášet pozitivní efekt u tří fenotypů: bronchitického, u osob s častými exacerbacemi a fenotypu s bronchiektáziemi. Doporučují se makrolidy – zejména azitromycin, méně klaritromycin. U těchto nemocných lze léčbu doplnit o dlouhodobou aplikaci mukoaktivní medikace (erdostein, N-acetylcystein, karbocystein). Pro osoby s fenotypem CHOPN s bronchiektáziemi je nutná pravidelná domácí fyzioterapie, případně komplexní plicní rehabilitace.

Transplantace plic (LTX) se indikuje u nemocných, kde selhává veškerá terapie, s prognózou života do 3 let. Transplantuje se jedna nebo obě plíce. Dále je doporučeno očkování protichřipkovou vakcínou. U pacientů nad 65 let pak ještě protipneumokoková vakcína.

U pacientů s hypoxemií – obvykle ve IV. stadiu – je součástí komplexní léčby dlouhodobá domácí oxygenoterapie (DDOT).

7. Závěr

Chronická obstrukční plicní nemoc je frekventní onemocnění, které postihuje především kuřáky starší 40 let. Při detailní diagnostice CHOPN se uplatňuje i specifikace dle fenotypu – dominující symptomatologie pacienta. V klasifikaci CHOPN je nutné kromě podrobného funkčního plicního vyšetření přihlédnout ke komorbiditám, k výrazným obtížím pacienta a jejich intenzitě. V rozvaze, jakou optimální léčbu pacientovi nasadit, je vhodné mít na mysli možný terapeutický efekt jednotlivých přípravků v monoterapii a v kombinaci s ohledem na fenotyp a stadium onemocnění. Důležité je, aby lékař s pacientem jeho potíže podrobně probral a vyhodnotil. Pak je šance úspěšně terapeuticky zaintervenovat.

Literatura u autorky

---