Karcinom močového měchýře a kouření – přehledový článek

Overview

Karcinom močového měchýře patří mezi nádorová onemocnění, jejichž incidence celosvětově narůstá, avšak mortalita zůstává relativně stabilní. V etiopatogenezi karcinomu močového měchýře se uplatňuje celá řada rizikových faktorů. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem je kouření cigaret. Odhaduje se, že až 50 % všech karcinomů močového měchýře u mužů a 23 % u žen přímo souvisí s kouřením cigaret. Z tohoto hlediska je v současnosti zdůrazňována i role urologa, který může pacien­tům pomoci zanechat kouření. Jeho role by měla spočívat především v edukaci pacienta o urologických onemocněních, která jsou spojována s užíváním tabáku, a ve vysvětlení souvislosti mezi kouřením cigaret a jeho negativním dopadem na zdraví. Cílem následujícího textu je popis významu karcinomu močového měchýře a poskytnutí základního přehledu o kouření a jeho roli v etiopatogenezi tohoto nádorového onemocnění.

Klíčová slova:
karcinom močového měchýře, kuřáctví, pasivní kouření

Úvod

Karcinom močového měchýře představuje deváté nejčastěji diagnostikované nádorové onemocnění na celém světě (více než 330 000 nových případů a více než 30 000 úmrtí za rok) [1]. V populaci není příliš známo, že kouření cigaret je nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro vznik karcinomu močového měchýře, tak jako je tomu u karcinomu plic. Přitom kouření cigaret může až za polovinu případů karcinomu močového měchýře.

Na vzniku karcinomu močového měchýře se kromě významných rizikových faktorů, jako je kouření cigaret, profesionální expozice aromatickým aminům a polycyklickým aromatickým uhlovodíkům (PAU) a onemocnění parazitem Schistosoma haematobium v rozvojových zemích, podílí také především vysoká spotřeba arzenu v pitné vodě, některé medikamenty, radioterapie v oblasti malé pánve, chronické infekce močových cest a do jisté míry se uplatňující genetické faktory, a to většinou prostřednictvím interakce se zevními faktory [2,3].

Kouření cigaret je nejzávažnější rizikový faktor pro vznik karcinomu močového měchýře. Riziko jeho vzniku je u kuřáků 4× vyšší než u nekuřáků a také má horší prognózu onemocnění a výskyt agresivnějších forem tumorů. Riziko onemocnění úměrně stoupá s počtem vykouřených cigaret, délkou trvání kouření, věkem začátku kouření a hloubkou vdechování tabákového kouře [1,4,5]. Poměr postižení muži : ženy se odhaduje v některých zemích až na 3,8 : 1,0 [1]. Tento rozdíl je způsoben z části tradičními rozdíly spotřeby cigaret a poté dlouhým obdobím latence vzniku karcinomu (cca 30 let) [6]. Zejména v rozvojových zemích se dá předpokládat, že poměr rizika vzniku karcinomu močového měchýře se bude mezi pohlavími snižovat, a to vzhledem ke zvyšujícímu se počtu kouřících žen.

Na vznik karcinomu močového měchýře mají vliv chemické látky, které jsou přítomny v cigaretovém kouři. Tento kouř je směsí 4 000–5 000 chemických látek, z toho je více než 60 karcinogenních. Vliv je popisován na základě biologické podstaty ve způsobu vylučování metabolicky aktivních karcinogenů z tabákového kouře a také v přítomnosti chemických karcinogenů se specifickou afinitou k močovému ústrojí jako je 4-aminobifenyl a 2-naftylamin [7].

Užívání jiných tabákových výrobků, jako je doutník či dýmka, je také spojeno s vyšším rizikem vzniku karcinomu močového měchýře, avšak asociace je obecně slabší než s kouřením cigaret [4]. Je potřeba upozornit, že jsou ohroženy i osoby, které jsou dlouhodobě vystaveny kouři z okolí, tzv. pasivní kuřáci, a to zejména ženy, které jsou vystaveny tabákovému kouři již od útlého věku [4,5,8]. Výsledky studií jsou však v této oblasti stále nejednoznačné [6].

Po zanechání kouření klesá riziko vzniku karcinomu močového měchýře o 30 % během 2–4 let. Po 25 letech od zanechání kouření klesá riziko vzniku karcinomu močového měchýře až o 60–70 % [9]. Na základě studií bylo zjištěno, že odvykání kouření je velmi přínosné i u osob, kterým byla nemoc již diagnostikována, a to snížením rizika recidiv a především snížením progrese do invazivního stadia tumoru [7,8,10].

Epidemiologie karcinomu močového měchýře

Význam epidemiologie zhoubných nádorů močového měchýře neustále roste, neboť rostou celosvětově počty nově diagnostikovaných pacientů s tímto onemocněním. Celosvětově je diagnostikováno více než 330 000 nových případů karcinomu močového měchýře a více než 30 000 úmrtí za rok [1]. Nádory močového měchýře významně zatěžují z ekonomického hlediska zdravotnický systém, a to vzhledem k častým recidivám a progresi onemocnění. Incidence nádorů močového měchýře stoupá s věkem [2]. Muži mají 3–4× vyšší riziko vzniku karcinomu močového měchýře ve srovnání s ženami, avšak ženské pohlaví bylo identifikováno jako nezávislý nepříznivý prognostický faktor u recidiv a progrese onemocnění [2,3,11]. Vzrůstající incidence karcinomu močového měchýře je pozorována především v Evropě, Severní Americe a severní Africe [2,12]. Odhaduje se, že v roce 2015 bylo v USA diagnostikováno 74 000 nových případů karcinomu močového měchýře a 16 000 úmrtí [13]. Karcinom močového měchýře se vyznačuje vysokou prevalencí a stabilní či mírně klesající úmrtností [8]. V literatuře je uváděno, že ve vyspělých zemích je v době stanovení diagnózy zachyceno asi 75–85 % nádorů ve stadiu povrchového nádoru (tzv. urote­liální karcinom) a zbývající podíl připadá na nádory infiltrující do hlubších vrstev stěny měchýře, které se vyznačují horší prognózou onemocnění [6,12]. V oblastech severní Afriky se dle histologického typu v drtivé ­většině vyskytují nádory spinocelulární [12].

V ČR bylo v roce 2013 hlášeno 1 560 nových onemocnění karcinomů močového měchýře u mužů a 577 u žen. Incidence tak činila 30,22 na 100 000 mužů, resp. 10,79 na 100 000 žen. Při pohledu na dlouhodobý vývoj u mortality lze pozorovat stabilní či mírně klesající trend u obou pohlaví. Na následky karcinomu močového měchýře zemře každý rok přibližně 578 mužů (224 žen), což odpovídá zhruba 11,2 případům úmrtí na karcinom močového měchýře v přepočtu na 100 000 mužů (4,19 na 100 000 žen). Prevalence karcinomu močového měchýře má u obou pohlaví vzestupný trend. V roce 2013 činila 259,61 na 100 000 mužů a 97,04 na 100 000 žen [14,15]. Stále rostoucí prevalence činí z nádorů močového měchýře nejdražší nádorové onemocnění vůbec. Zvyšují se náklady na dispenzární léčbu, neboť se tyto nádory vyznačují vysokou mírou recidiv a rizikem progrese v době recidivy [15]. Dle Mužíka et al a Duška et al je typický věk nemocných osob s karcinomem močového měchýře u české populace shodný s mezinárodními údaji a pohybuje se v rozmezí 61–78 let [14,15].

Rizikové faktory karcinomu močového měchýře

Hlavním rizikovým faktorem pro vznik karcinomu močového měchýře je kouření cigaret a druhým nejvýznamnějším faktorem je profesionální expozice aromatickým aminům, kterým mohou být vystaveni zaměstnanci např. v textilním, gumárenském, kožedělném a tiskařském průmyslu, na provozech při výrobě barev, u řidičů nákladních vozů, u prací s dehtem atd. [3,13]. Fenacetin, chlornafazin, cyklofosfamid a vysoká spotřeba arzenu v pitné vodě patří také mezi rizikové faktory vzniku karcinomu močového měchýře, dalšími jsou dlouhodobý vliv ionizujícího záření a radioterapie v oblasti malé pánve. Zvýšené riziko je pozorováno u nemocných s chronickou infekcí močových cest a do jisté míry se uplatňují genetické faktory, a to většinou prostřednictvím interakce se zevními faktory [2,3]. V rozvojových zemích je významným rizikovým faktorem pro vznik karcinomu močového měchýře onemocnění schistosomóza (bilha­rzióza) způsobené parazitem Schistosoma Hematobium a také kouření cigaret [12].

Kouření jako nejvýznamnější rizikový faktor karcinomu močového měchýře

Kouření cigaret

V současné době existují přesvědčivé epidemiologické důkazy o tom, že kouření cigaret je hlavním rizikovým faktorem pro vznik karcinomu močového měchýře [16]. První epidemiologické důkazy poukazující na vztah mezi kouřením tabáku a rozvojem karcinomu močového měchýře pocházejí z roku 1950 [17]. Je odhadováno, že až 50 % všech nádorů močového měchýře u mužů a 23 % u žen přímo souvisí s kouřením cigaret [7]. Dle Freedmana et al mají kuřáci cigaret až 4× vyšší riziko vzniku karcinomu močového měchýře ve srovnání s nekuřáky [18]. Riziko stoupá s počtem vykouřených cigaret, s počtem kuřáckých let, s věkem začátku kouření a hloubkou inhalace tabákového kouře [7,16]. Populační studie případů a kontrol provedené v letech 1994–1998, 1998–2001 a 2001–2004 naznačily souvislost zvyšování odds ratio v souvislosti s délkou kouření v rozmezí hodnot 2,9–5,5 (95% interval spolehlivosti (CI) 2,0–8,9) [18]. Bylo rovněž zjištěno signifikantně vyšší riziko nádorového onemocnění močového měchýře u kuřáků, kteří vykouří více než 20 cigaret denně [3]. Zeegers et al zjistili, že obsah dehtu, nikotinu a opatření cigaret filtrem neovlivňuje významně riziko vzniku tohoto onemocnění [19]. Výsledky studií naznačují, že tmavý druh tabáku může být škodlivější než světlý ve vztahu ke karcinomu močového měchýře [20]. Ze studie případů a kontrol provedené Momasem et al vyplynulo kromě vztahů dávky-účinku také vyšší relativní riziko u osob, které začaly pravidelně kouřit cigarety v pubertálním věku [20]. Mladý organizmus nemá dostatečně vyvinuty funkční detoxikační mechanizmy, a proto je ke škodlivým následkům kouření vnímavější [21].

Mechanizmus účinku tabákového kouře u kuřáků cigaret není přesně znám. Předpokládá se, že riziko nádorů močového měchýře souvisí s obsahem aromatických aminů, PAU a dalších chemických karcinogenů v tabákovém kouři, které se vylučují močí a mohou po metabolické transformaci enzymy vytvářet reaktivní metabolity schopné se navázat na DNA uroteliálních buněk, a vyvolat tak její mutagenní změny, které mají za následek vznik uroteliálních nádorů [7,8]. Četné studie naznačují, že pomalý fenotypový a genotypový acetylátor N-acetyltransferáza 2 (NAT2) je spojen se zvýšeným rizikem rakoviny močového měchýře. Nicméně výsledky jsou stále neprůkazné [13]. Genetický polymorfizmus enzymu NAT2 může ovlivňovat vnímavost ke karcinomu močového měchýře ve vztahu ke kouření. Aromatické aminy obsažené v tabákovém kouři se běžně odstraňují acetylací, avšak u osob s pomalou acetylací NAT2 dochází k nedostatečné detoxikaci aromatických aminů s následnou zvýšenou produkcí karcinogenních metabolitů a jejich pomalou konjugací. Takto aktivované metabolity jsou schopné reagovat s DNA, zejména při kyselém pH moči, a vyvolávat vznik karcinomu močového měchýře a močových cest [22]. Obdobný mechanizmus je pozorován u genetického polymorfizmu Glutathion-S-transferáza, který se podílí na detoxikaci karcinogenů, vč. PAU a reaktivních kyslíkových radikálů, a to konjugací s glutathionem [6].

Kouření ostatních tabákových výrobků

Velmi diskutovaným tématem je vliv kouření jiných tabákových výrobků na vznik karcinomu močového měchýře. Kouření doutníků či dýmek je spojeno s vyšším rizikem vzniku karcinomu močového měchýře, avšak asociace je obecně slabší než s kouřením cigaret [4,7]. Kiriluk et al uvádí, že relativní riziko pro rozvoj karcinomu močového měchýře u osob, které kouří pouze doutníky nebo dýmky, je 1,9 (1,8–2,3) [4]. Kouření doutníků může mít vliv na karcinom močového měchýře, ale záleží na způsobu vdechování tabákového kouře. Kuřáci doutníků a dýmek většinou nevdechují cigaretový kouř až do dolních cest dýchacích oproti kuřákům cigaret, což může vysvětlovat zvýšený výskyt nádorů v oblastech hlavy a krku a nižší výskyt nádorů spojených se systémovými účinky, jako je právě karcinom močového měchýře, což může vysvětlovat i nekonzistentní výsledky epidemiologických studií [7].

Jeden z moderních trendů užívání tabáku představuje kouření vodní dýmky. Důkazy o souvislosti mezi rizikem vzniku rakoviny močového měchýře a vodní dýmky jsou vzácné [7]. Nicméně pravidelné kouření vodní dýmky může vést ke vzniku závislosti na tabáku, což může přispět k nárůstu počtu kuřáků cigaret [23]. Prevalence kouření vodní dýmky je dlouhodobě vysoká zejména v oblastech Egypta, avšak počet kuřáků vodních dýmek narůstá celosvětově, a to především u mladé generace, což může mít významné důsledky pro veřejné zdraví [12].

Kouření marihuany

V kalifornské kohortové studii byla poprvé u mužů sledována souvislost mezi užíváním mariuhany a rizikem pro vznik rakoviny močového měchýře. Byl zjištěn inverzní vztah mezi užíváním konopí a rozvojem rakoviny močového měchýře. Autoři ale doporučují další výzkum pro ověření těchto výsledků v jiných zkoumaných populacích, a to pro určení, zda jde o skutečný pozitivní biologický účinek konopí na toto onemocnění [24].

Pasivní kouření

Tabákový kouř není rizikem jen pro samotné kuřáky, ale také pro osoby vdechující cigaretový kouř, kterému jsou nedobrovolně vystaveny v prostředí – tzv. pasivní kuřáci [25]. Pasivní kuřák přijímá vdechováním vedlejšího proudu kouře až několikanásobně vyšší koncentrace karcinogenních látek ve srovnání s hlavním proudem, který vdechuje samotný kuřák, což je dáno teplotou spalování [25]. Některé epidemiologické studie zabývající se dopadem pasivního kouření a možným vznikem karcinomu močového měchýře naznačují zvýšené riziko především u žen a dětí v útlém věku [4]. Rozdíl v působení mezi pohlavím není zcela znám [8].

Možnosti intervence

Bylo zjištěno, že riziko karcinomu močového měchýře kleslo od zanechání kouření o 30 % během 2–4 let a po 25 letech až o 60–70 % [9]. Zanechat kouření má smysl vždy, dokonce i v případě, že osoba onemocní danou nemocí. Autoři uvádějí, že je dosahováno účinnějších výsledků léčby, pokud osoba zanechá kouření cigaret během léčby [10]. Studie naznačují, že kouření podporuje progresi nádorů močového měchýře [26]. U kuřáků, kterým byl v době stanovení diagnózy diagnostikován povrchový typ nádoru, tak může časem dojít k progresi nádoru do pokročilejších stadií [27]. U pacientů, kterým byl diagnostikován povrchový typ nádoru, snížilo zanechání kouření po provedené transuretrální resekci riziko vzniku recidiv [27].

Je nutno zdůraznit, že většina kuřáků začala kouřit již v mladém věku, zatímco dospělý člověk začíná kouřit výjimečně [28]. Vznik a rozvoj závislosti se pokládá všeobecně za pediatrický problém. Těžiště preventivního působení by proto mělo být směrováno do období před 14. rokem věku. Asi třetina mládeže začne experimentovat s tabákem v důsledku reklamy na tabákové výrobky, jejich propagace a sponzorství. Na děti a mládež se cíleně zaměřuje přímá i nepřímá reklama tabákového průmyslu [28,29]. Důležitým bodem v boji proti kouření je tedy zdravotní výchova již od útlého věku, podpora zdravého životního stylu, zájem chránit své zdraví a dbát o ně dřív, než se projeví případné zdravotní komplikace spojené s tímto zlozvykem. Pokud jde o rodinu, rodiče by měli být dětem nekuřáckým příkladem [28]. Zároveň bychom měli intenzivně bojovat proti kouření s cílem změnit dosavadní tolerantní postoje ke kouření ve společnosti, a nastolit tak vnímání vdechování cigaretového kouře jako nenormální, nepříjemné a zdraví škodlivé [29]. Nejúčinnější prevencí jsou zákony. Jsou to především vysoké daně za cigaretové výrobky, nekuřácké veřejné prostory vč. restaurací, naprostý zákaz reklamy a marketingu vč. místa prodeje atd. Všechna opatření by měla být součástí komplexního přístupu k tabákové problematice [28,30].

V současnosti je také při pomoci pacientům se zanecháním kouření zdůrazňována role urologa, která by měla především spočívat v edukaci pacienta o urologických onemocněních, která jsou spojována s užíváním tabáku, a ve vysvětlení souvislosti mezi kouřením cigaret a jeho negativním dopadem na zdraví [31].

Dle Burgera et al se v budoucnu globální zdravotní zátěž způsobená karcinomem močového měchýře pravděpodobně zvýší, protože se očekává rostoucí incidence tohoto onemocnění, a to zejména v rozvojových zemích, což souvisí především s výrazným nárůstem kouřících dívek a žen. V zemích západní Evropy je již tento trend nastoupen [8]. Potřebná jsou nyní především legislativní a ekonomická opatření, která dosáhnou redukce počtu kuřáků, zvláště mezi mládeží, a zajistí právo na čistý a nezakouřený vzduch v uzavřených společných prostorách nekuřákům [29].

Závěr

V současné době není k dispozici screeningový test, který by včas ještě v asymptomatické fázi odhalil toto závažné onemocnění. Z toho důvodu prevence spočívá zejména v omezení rizikových faktorů v rámci primární prevence. V dlouhodobém pohledu je potřeba cíleně aplikovat zdravotní výchovu v oblasti nekuřáctví a také zaměření na odvykání kuřáků. Tato opatření by mohla mít velmi pozitivní vliv na snížení incidence a mortality. Karcinom močového měchýře je onemocnění vykazující vysokou míru recidiv, a tudíž je potřebná celoživotní dispenzarizace těchto pacientů v rámci terciární prevence.

Mgr. Kateřina Vařechová

Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví

LF OU v Ostravě

Syllabova 19

703 00 Ostrava-Zábřeh

katerina.varechova@osu.cz