Role profylaxe antibiotiky při léčbě vezikoureterálního refluxu

Overview

Vezikoureterální reflux (VUR) představuje primární rizikový faktor predisponující ke vzniku zjizvení ledvinné kůry. Vzhledem k této souvislosti byla pro léčbu tohoto onemocnění indikována primárně chirurgická léčba. Zjištění, že infekce močových cest (UTI), zejména infekce renálního parenchymu (akutní pyelonefritida, APN), může vést ke vzniku renálního zjizvení, a to jak u pacientů s VUR, tak i u pacientů bez tohoto onemocnění, vedlo ke změně principu léčby VUR: většina pacientů zpočátku užívá subterapeutickou dávku anti­biotika v rámci prevence UTI a chirurgická léčba je vyhrazena pouze pro ty pacienty, u nichž dojde k se­lhání medikamentózní léčby. Není pochyb o tom, že neoperační léčba VUR má své opodstatnění, ovšem ne všechny děti mohou mít benefit z doporučení aplikovat profylaktickou léčbu až do úplného vymizení VUR z důvodu recidivující UTI (rUTI) nebo nedostatečné kompliance vzhledem k tomu, že obě skutečnosti mohou způsobovat vznik recidivující UTI, která je spojena s rizikem renálního zjizvení. V některých případech mohou mít děti s VUR pouze malé riziko vzniku recidivující infekce nebo renálního zjizvení, díky čemuž odpadá jeden z cílů profylaxe. Kontinuální profylaxe tak nemusí být vhodná u všech dětí s VUR. V tomto článku posuzujeme opodstatnění pro profylaxi antibiotiky ve světle nejnovějších údajů týkajících se přirozeného vývoje VUR, UTI a renálního jizvení a hodnotíme účinnost nejrůznějších terapeutických modalit.

Klíčová slova:
vezikoureterální reflux, profylaxe antibiotiky, infekce močových cest, zjizvení ledviny

INCIDENCE VUR

V minulosti se uvádělo, že incidence VUR u jinak zdravých novorozenců činí 1–2 %. Vzhledem k tomu, že diagnostikování VUR vyžaduje provedení invazivních technik, jako např. mikční cystouretrogram (VCUG) spolu s katetrizací močového měchýře a aplikací ionizujícího záření, není možné skutečnou incidenci VUR spolehlivě sta­no­vit. V nedávné době provedená meta­analýza více než 250 studií zabývajících se rolí VCUG při standardních indikacích, jako jsou UTI spojené s febriliemi, antenatální hydronefróza nebo anamnéza VUR u sou­rozenců, ale rovněž studií, kde byla VCUG indikována pro méně obvyklé indikace, jako např. anomálie ledviny, „normální ledviny“ nebo nesestouplá varlata, však pro­kázala, že klinicky tichý VUR byl přítomen až u 9 % jinak zdravých dětí [1,2].

V klinické praxi je vhodnější stanovit prevalenci VUR na základě klinické manifestace, neboť tato míra bude mít s větší pravděpodobností vliv na to, jak a kdy zvážit provedení VCUG (pokud bude vůbec indikován). U 9 % kojenců, u nichž byla antenatálně detekována hydronefróza (definována jako dilatace ledvinné pánvičky 4–7 mm), je prokázán VUR. Veziko­ureterální reflux může být identifikován u 25–30 % dětí, u jejichž sourozence byl prokázán VUR, a 30–40 % dětí, jejichž sourozenec trpí APN, definováno jako ho­rečka (> 38,6 °C), bakteriurie (> 100 000 cfu/ml jediné bakterie) a dů­kaz zánětu na scanu ledviny s aplikací DMSA (kyseliny 99-m-technecium dimerkaptosucciniové) [3–11].

VUR: PRINCIPY LÉČBY

Důvodem pro léčbu VUR je obvykle prevence UTI, a tedy minimalizace pravdě­podobnosti vzniku zjizvení v ledvině, jež obvykle souvisí se zhoršením renální funkce, hypertenzí (HTN) a v závažných případech s chronickým onemocněním ledviny (CKD). Americká urologická asociace (AUA) v roce 1997 uveřejnila guidelines s cílem usnadnit lékařům léčbu VUR, kde doporučuje jako počáteční léčbu u všech dětí s VUR (se zjizvením ledviny i bez něj) kontinuální profylaktickou aplikaci antibio­tik. Operační léčba byla upřednostňova­nou volbou u dětí ve věku 1–5 let s bi­la­terálním refluxem V. stupně a pacientů ve věku 6–10 let s bilaterálním refluxem III.–V. stupně. S ohledem na léčbu přetrvávajícího VUR nižšího stupně (stupeň I–II) nebylo dosaženo konsenzu. Členové pa­nelu doporučují u dětí, u nichž je při vyšetření identifikováno zjizvení ledviny, zvážit operační léčbu zejména v případě, že VUR dále přetrvá během sledování [12]. Vzhledem k tomu, že u většiny dětí trpících VUR není přítomno závažné renální zjiz­vení, je obvykle nejprve indikována profylaktická léčba.

V aktualizaci AUA Guidelines z roku 2010 autoři upouští od automatické pro­fylaxe antibiotiky u všech dětí s VUR ve pro­spěch individuálního přístupu, který zohled­ňuje věk pacienta, stupeň VUR a anamnézu UTI, výskyt dysfunkce močo­vého měchýře a střevní dysfunkce (jež před­stavují rizikové faktory pro rUTI) [13].

Wheeler v metaanalýze sedmi studií srovnávajících otevřenou ureterální reimplantaci (šest studií) nebo endoskopickou léčbu s aplikací Dextranomeru/kyseliny hyaluronové (Deflux®) (jedna studie) s profylaktickou léčbou antibiotiky neprokázal mezi oběma modalitami žádné významné rozdíly s ohledem na riziko UTI ani prav­dě­podobnost de novo poškození ledviny (měřeno pomocí intravenózní urografie nebo scanu s aplikací DMSA po pěti letech) [14]. Jiná metaanalýza prokázala, že jediný významný rozdíl mezi operační a medikamentózní léčbou se týkal vymi­zení refluxu. S ohledem na incidenci de novo zjizvení a průměrný nárůst délky ledviny nebyl mezi oběma skupinami zaznamenán žádný rozdíl [15].

Publikace (2010) Swedish Reflux Trial dále přispěla do této diskuze, neboť pro­kázala, že kontinuální profylaxe antibiotiky přinesla benefit (ve srovnání s endo­skopickou nebo žádnou léčbou) u 203 dětí (128 dívek, 75 chlapců) s VUR III. (126)a IV. stupně (75) (kteří byli randomizováni k profylaxi, endoskopické léčbě nebo žádné léčbě). Tato studie však nasvědčuje tomu, že při léčbě VUR je ne­zbytné zvolit individualizovaný přístup zohledňující různé proměnné, neboť u dívek byla za­znamenána nejvyšší incidence rUTI a de novo renálního zjizvení, zatímco chlapci měli nejnižší riziko rUTI a vzniku zjizvení bez ohledu na užitou metodu [16,17].

NOVÉ SMĚRY PŘI LÉČBĚ VUR – JE LÉČBA VŮBEC NUTNÁ?

Pakliže nejsou dlouhodobé následky VUR tak závažné, jak se dříve předpokládalo, nemusela by být ve skutečnosti indiko­vána profylaxe antibiotiky ani chirurgická intervence. Výše zmiňovaným AUA Guide­li­nes pro léčbu VUR je však mimo jiné vyčí­táno, že doporučení pro nepřetržitou profylaxi není založeno na klinických údajích, ale spíše na konsenzu odborníků [18].

Williams v Cochranově analýze z roku 2004 zdůrazňuje, že: „Důkazy podporující běžnou aplikaci antibiotik v rámci prevence recidivující symptomatické UTI jsou nepřesvědčivé.“ Z celkem osmi hodnoce­ných studií si sedm zvolilo jako primární výsledný parametr pozitivní kultivaci moči, nikoli symptomatickou UTI, a další dvě hledají souvislost mezi sterilitou moči a VUR. Žádná z těchto studií neumožňuje vyvodit statisticky signifikantní závěr [19]. Z toho jasně vyplývá, že je nutné provedení dalších studií, které budou srovnávat profylaxi a sledování. První výsledky však nasvědčují tomu, že minimálně u pacientů s VUR nízkého stupně nemusí být profylaxe antibiotiky (nebo dokonce jakákoli léčba) nutná.

Garin zkoumá roli proylaxe antibiotiky v rámci prevence rUTI a minimalizace rizika renálního zjizvení u 218 dětí s fUTI a/nebo APN prokázané pomocí DMSA [20]. Děti s VUR I.–III. stupně (děti se IV. a V. stup­něm a sekundárním VUR byly ze studie vyloučeny) a děti bez VUR byly randomizo­vány k profylaxi (TMP/SMX nebo fura­dan­tin) nebo žádné léčbě po dobu jednoho roku. Během sledování autoři sledovali následující výsledné parametry: incidenci a typ recidivující UTI a vznik renálního zjizvení v obou skupinách. Z analýzy bylo vyloučeno celkem 18 pacientů, kteří nedokončili sledování nebo nedodržovali profylaktický režim. Skupinu tvořily pře­vážně dívky (81,6 %) o věku průměrně 2–3 roky, v závislosti na skupině.

Incidence rUTI po 12 měsících činila 20,5 %. Incidence rUTI u dětí s VUR byla srovnatelná bez ohledu na profylaktickou léčbu antibiotiky (23,6 vs 22,4 %). U dětí, které netrpěly VUR, činila míra výskytu rUTI 8,8 % u jedinců užívajících antibiotika a 23 % u jedinců, kteří neužívali žádnou léčbu. Celková incidence renálního zjizvení činila 5,9 %, mezi pacienty s VUR a bez VUR nebyl zaznamenán žádný statistický rozdíl v incidenci (6,2 % u pacientů s VUR vs 5,7 % u pacientů bez VUR). Srovnatelná incidence renálního zjizvení byla zaznamenána u pacientů užívajících antibiotika i u pacientů neužívajících profylaktickou léčbu. Na základě těchto údajů autoři dospěli k závěru, že „VUR mírného až středně závažného stupně nezvyšuje incidenci UTI, pyelonefritidy ani renálního zjiz­vení po akutní příhodě pyelonefritidy. Roli profylaxe antibiotiky v rámci prevence rUTI a renálního zjizvení tak nelze podpořit.“

Montini et al zařadili do randomizované, open-label studie srovnávající nulo­vou profylaxi, profylaxi s aplikací ko-trimo­xazolu a profylaxi s aplikací ko-amoxiclavu děti ve věku 2 měsíce až 7 let s VUR i bez VUR (pouze primární VUR, I.–III. stupně), po klinické manifestaci fUTI [21]. Za primární výsledný parametr stanovili první výskyt rUTI během 12 měsíců po rando­mizaci. Sekundární výsledný parametr zahrnoval míru vzniku de novo renálního zjiz­vení prokázané pomocí DMSA reno­gramu. Celkem bylo randomizováno 338 pacientů, z nichž 3 byli do studie zařazeni chybně a 26 pacientů nedokon­čilo sledovací interval. Počáteční para­metry u dětí užívajících profylaxi a dětí ne­užívajících žádnou profylaktickou léčbu byly srovnatelné (včetně skutečnosti, zda byla léčba UTI podávána perorálně, nebo intravenózně). Incidence fUTI se mezi oběma skupinami významně nelišila: 9,45 % u pacientů neužívajících profylaktickou léčbu vs 7,11 % u pacientů užívajících antibiotika. Autoři dospěli k závěru, že nižší věk a stupeň VUR souvisely s vyšším rizikem recidivy fUTI. Míra reci­divy fUTI se zvyšovala spolu se stupněm VUR z 3,8 % u pacientů bez VUR až na 30 % u pacientů s VUR III. stupně. Autoři uvádí, že k poškození ledviny došlo s vyšší pravděpodobností v důsledku přítomné fUTI (27 %) spíše než v důsledku recidivující fUTI (1,4 %, 4/295). De novo zjizvení bylo identifikováno v jedné ledvině bez VUR, jedné ledvině s VUR II. stupně a dvou ledvinách s VUR III. stupně. Zdá se tedy, že u dětí bez VUR či VUR I. a II. stupně profylaxe antibiotiky nesnižuje míru výskytu rUTI, děti s VUR III. stupně však mohou mít z této léčby benefit.

Není však jasné, zda tyto výsledky poskytují podporu pro zrušení kontinuální profylaxe antibiotiky jako terapeutické modality u všech dětí s VUR, neboť bylo jasně prokázáno, že faktory jako věk, pohlaví, obřízka, dodržovaní léčebného režimu a přítomnost dalších abnormalit ovlivňují incidenci rUTI u dětí. Například ve studii Garina et al nejsou tyto významné parametry zohledněny [20]. Počáteční míra rUTI u dětí bez VUR v této studii činila 20,9 % (22/105), což v kontextu toho, že skupinu tvořila primárně děvčata ve věku 2–3 roky, svědčí o tom, že alespoň u některých dětí došlo k eliminaci dysfunkce. Rovněž je možné, že dodatečná profylaxe by mohla některé pacienty s VUR ušetřit vzniku rUTI: ačkoli v tomto ohledu nebyl zaznamenán statistický rozdíl, existuje zde jistá tendence. Absence placebo skupiny a „intention-to-treat“ analýzy nevysvětluje nedostatečnou komplianci, která může činit až 60 % [22]. Rovněž je třeba zdůraznit, že typ antibiotika nebyl standardizován, což je významné, neboť antimikrobiální rezistence se liší v závislosti na regionu a druhu antibiotika.

Další důkaz o tom, že určitá subpopulace pacientů může mít vyšší riziko rUTI, prezentuje článek Roussey-Kesslera et al, kteří zkoumají roli profylaxe antibiotiky u 225 dětí ve věku 1 měsíc až 3 roky s VUR I.–III. stupně, které byly sledovány 18 měsíců (pacienti užívali trimethoprim-sulfamethoxazol profylakticky, nebo žádnou léčbu). Profylaxe antibiotiky nevedla k celkovému snížení míry výskytu rUTI, přestože u chlapců, zejména chlapců s VUR III. stupně vedla léčba ke snížení rizika [23]. Na základě tohoto výsledku tedy lze předpokládat, že děti s VUR vyššího stupně mohou mít větší benefit z preventivní aplikace antibiotik [24].

PŘEHODNOCENÍ ZÁVAŽNOSTI KOMPLIKACÍ SOUVISEJÍCÍCH S VUR

Doporučení pro pediatry, pediatrické nefro­logy a urology týkající se preventivní apli­kace antibiotik vychází z dřívějšího přesvědčení, že UTI v kombinaci s VUR vý­znamně zvyšují riziko renálního zjizvení. Nejnovější údaje však tuto teorii pravdě­podobně vyvracejí. Předně je třeba zdůraznit, že u dětí s fUTI může docházet ke zjizvení ledviny pouze v případě, že se bakterie dostane do renálního paren­chymu a vyvolá zánět. Riziko, že dojde ke zjizvení, tak lze přesně stanovit pouze na základě APN prokázané pomocí DMSA renálního scanu a nikoli pouze na základě přítomnosti fUTI.

Nejnovější metaanalýza 33 článků vybraných z celkem 1 533 publikací, které vygenerovalo vyhledávání „DMSA prevalence abnormalit ledvinné kůry u dětí (< 18 let)“ v databázích Medline (1950 až leden 2009) a Embase (1974 až leden 2009) prokázala, že přítomnost VUR zvy­šuje riziko vzniku APN (RR 1,5) a renálního zjizvení (RR 2,6) (ve srovnání s dětmi bez VUR) [25]. Vezikoureterální reflux III. nebo vyššího stupně je spojen s vyšším rizikem (RR 2,2) než reflux nižšího stupně. Autoři dále hodnotili vliv data publikace studie na míru výskytu renálního zjizvení, přičemž za­znamenali pokles incidence z _~35–40 % na v současné době stabilních 15 %. Je pravděpodobné, že větší povědomí o rizi­cích morbidity, jako je např. renální zjiz­vení, vedlo k rychlejšímu vyšetřování i léčbě UTI u dětských pacientů.

Ve snaze podpořit teorii, že riziko vzniku renálního zjizvení lze snížit pomocí pečlivého sledování, Szlyk et al zjistili, že pouze u 14,7 % pacientů se závažnou UTI s febriliemi, prokázanou pomocí kultivace (> 100 000 CFU), kteří užívali profylaktic­kou léčbu pro léčbu VUR všech stupňů, prokázal DMSA scan akutní zánět ledviny [26]. Podobně Silva et al v retrospektivní studii zahrnující 735 pacientů s primárním VUR, z nichž 624 podstoupilo profylaktic­kou léčbu, zjistili, že pouze u 21 pacientů (3 %) došlo k progresi k chronickému one­moc­nění ledviny s průměrně GFR 31,2 ml/min a pouze u 20 pacientů (3 %) došlo ke vzniku hypertenze (definováno jako systo­lický nebo diastolický tlak > 95 % na daný věk, výšku a pohlaví), navzdory skutečnosti, že 125 (27 %) pacientů mělo tři nebo více epizod UTI během průměrné doby sledo­vání 76 měsíců [27]. Autoři vypočetli následující odhadovanou pravděpodobnost vzniku HTN: 2 % v 10 letech, 6 % v 15 le­tech a 15 % v 21 letech [28]. Podobně nízkou míru de novo renálního zjizvení potvrdili ve svých studiích i Garin, Montini a Pennesi [20,24,29]. Studie prokazují, že i v přípa­dě, že navzdory profylaxi dojde u pacientů s refluxem ke vzniku závažné UTI (což je běžný indikátor pro operační korekci refluxu), je riziko dlouhodobých následků, jako jsou de novo renální zjizvení nebo progrese do HTN nebo CKD, poměrně nízké.

KOMPLIKACE SPOJENÉ S KONTINUÁLNÍ PROFYLAXÍ ANTIBIOTIKY

Jednou z největších obav z masové aplikace antibakteriální chemoterapie je zvyšující se prevalence na antibiotika rezistentních patogenů. Studie publikované ve všech částech světa prokazují zvyšující se míru rezistence antibiotik na patogeny, které jsou běžnou příčinou UTI. Rezistence E. coli za­znamenaná v nejrůznějších částech světa, včetně Madagaskaru, Saúdské Arábie, Brazílie, pásma Gazy, Íránu, a Nigérie se pohybuje v rozmezí 33–65,7 % při aplikaci trimethoprim-sulfamethazolu, 50–97 % při aplikaci ampicillinu a 14–33 % při aplikaci ciproflaxicinu [30–35]. V dětské populaci v USA byla rovněž zaznamenána zvýšená rezistence na běžně užívaná antibiotika: 36,7 % trimethoprim-sulfamethazol, 44,6 %, ampicilin a 2,4 % ciproflaxicin [36]. Vzhle­dem k tomu, že tato rezistence vzniká v důsledku širokého užívání běžně užíva­ných antibiotik, je nezbytné selektivnější užívání antibiotik na základě klinických požadavků [37].

Je zcela evidentní, že bakterie vyvolávající rUTI jsou rezistentní na profylaktic­kou aplikaci antibiotik, profylaxe však vykazuje větší vliv na rezistenci mikrobů, než jsme se dříve domnívali. Montini et al prokázali, že mikroby vyvolávající rUTI u dětí užívajících trimethoprim-sulfamet­ho­xazol běžně vykazovaly rezistenci na nejrůznější preparáty, ve srovnání s mikroby způsobujícími UTI u dětí, které neužívaly profylaktickou léčbu, které byly senzitivní na celé spektrum antibiotik [38]. Navíc bylo prokázáno, že i krátkodobé užívání amoxicillinu ovlivňuje bakteriální floru takovým způsobem, aby došlo ke vzniku rezistentních bakterií, jež jsou příčinou UTI za 60 dní [39].

Studie zahrnující děti s neuropatickým močovým měchýřem v důsledku spina bifida prokázala, že pacienti provádějící čistou intermitentní katetrizaci (CIC) a užívající profylaktickou léčbu pro prevenci recidivující UTI měli ve skutečnosti vyšší pravděpodobnost, že onemocní UTI (definováno jako pozitivní kultivace moči plus přítomnost klinických symptomů), než děti provádějící CIC bez jakékoli profylaxe (64 vs 14 %), a že infekční organizmy u dětí užívajících profylaktickou léčbu byly rezistentní na podávané preparáty [40].

V současnosti však máme k dispozici protichůdné údaje týkající se vlivu bakte­riální rezistence na vznik recidivující UTI u dětí užívajících profylaxi. Ve studii Whee­lera et al a Valhony et al nebyl prokázán žádný rozdíl v míře recidivující UTI u dětí užívajících profylaktickou léčbu a dětí, které podstoupily operační léčbu refluxu. Naopak International Reflux Study proká­zala 33% zvýšení incidence UTI s febriliemi u pacientů podstupujících profylaktickou léčbu, která se blíží incidenci rezistence uropatogenních bakterií [41].

MŮŽE ENDOSKOPICKÁ LÉČBA NAHRADIT PROFYLAXI?

Ačkoli se dlouhodobý klinický dopad VUR nemusí vyskytovat u tolika pacientů, jak se dříve předpokládalo, vezmeme-li v úvahu klasický předpoklad, že VUR představuje predispozici ke vzniku recidivující UTI anebo pyelonefritidy, potom indikace jakékoli léčby, ať již medikamentózní nebo operační, může přinášet jak ekonomický benefit, tak benefit s ohledem na kvalitu života dítěte i jeho rodičů. Podle statistik NIH/NIDDK došlo k poklesu počtu pacientů hospitalizovaných pro léčbu UTI (ročně) ze 41 204 případů v roce 1994 na 36 568 v roce 2000. Toto číslo však stále představuje obrovskou zátěž pro zdravotnický systém. Pokud předpokládáme průměrné náklady na jednu hospitalizaci 4 500 USD a 40 000 hospitalizací za rok, činí roční náklady na hospitalizaci 180 mil. dolarů. Absenci ze zaměstnání rodičů dítěte je obtížné vyčíslit, ale nepřímé náklady by byly ještě podstatně vyšší [42]. Ekono­mická zátěž onemocnění, invazivní povaha a cena otevřené korekce VUR a potenciální obavy z profylaxe antibiotiky přiměly ně­které autory k hodnocení endoskopické léčby jako bezpečné a cenově výhodné metody pro léčbu refluxu.

Vzhledem k tomu, že míra účinnosti endo­skopické léčby se v literatuře podstatně liší, Benoit et al ve dvou studiích publikovaných v letošním roce stanovili hranici pro míru úspěšnosti endoskopické léčby VUR jako cenově výhodné modality. Autoři zkoumají dva klinické scénáře: zaprvé jako substituci chirurgické léčby po tradiční indikaci pro otevřenou urete­rální reimplantaci, tj. infekce nebo absence vymizení refluxu, a zadruhé jako nahrazení profylaxe antibiotiky při prvním diagnostikování VUR [43,44]. V prvním případě by míra úspěšnosti musela činit 57,8 % (na jeden močovod) u pacientů s unilaterálním refluxem a 75,3 % (na jeden močovod) u pacientů s bilaterálním refluxem. Pakliže by však léčba refluxu vyššího stupně vyža­dovala větší množství polymeru, potom by byla nutná následující míra úspěšnosti: 72,5 % u pacientů s unilaterálním reflu­xem a 93,8 % u pacientů s bilaterálním refluxem. V rámci druhého scénáře (substituce medikamentózní léčby) autoři spočítali následující míru úspěšnosti nezbytnou pro dosažení nižší ceny než tradiční léčebný postup: 88,5 % pro léčbu VUR III. stupně, 66,6 % pro léčbu IV. stupně a 55,6 % pro léčbu V. stupně (u pacientů s unilaterálním refluxem) a 97,5 %, 89,7 % a 91, 4 % (ve stejném pořadí) u pacientů s bilaterálním refluxem.

Elder provedl metaanalýzu 63 článků zahrnujících 5 257 pacientů a 8 101 ledvinných jednotek. K vymizení refluxu (na jeden močovod) došlo u 78,5 % pacientů s VUR I. a II. stupně, u 72 % pacientů s VUR III. stupně, u 63 % u pacientů s VUR IV. stupně a u 51 % u pacientů s VUR V. stupně [45]. Jednou z kritik tohoto pře­hledu je, že zahrnuje v jedné studii všechny typy bulking preparátů. S obrovskou šká­lou technik a materiálů, jež máme v sou­časné době k dispozici, je třeba teprve prokázat, zda jsou výše uváděné míry účinnosti reálné [45,46].

ZÁVĚR

Představa, že kombinace UTI a VUR vy­stavuje každé dítě riziku vzniku zjizvení, a vyžaduje tedy aktivní léčbu (ať již každodenní aplikaci antibiotik pro prevenci rUTI nebo chirurgickou korekci), je zastaralá. Výsledky mnoha metaanalýz a současných prospektivních klinických studií poskytují důkazy podporující individualizovaný přístup se selektivní indikací profylaxe i operační léčby, kdy lze riziko morbi­dity na rUTI odhadovat. Spolu s vyzrá­váním údajů bude pravděpodobně možné do praxe implementovat počítačové algoritmy zohledňující relevantní proměnné, které poskytnou klinickým lékařům i rodi­čům pacientů adekvátní pomůcku umož­ňující učinit informované rozhodnutí o profylaxi i operační léčbě u každého pacienta.

Hans G. Pohl, MD, FAAP

Associate Professor of Urology and Pediatrics

Children's National Medical Center

George Washington University School of Medicine

Washington D.C. 20010