Syndrom chronické pánevní bolesti a současné možnosti léčby

Léčba pánevních bolestí je obecně problém velmi složitý a je závislý na zkušenostech lékaře. Vyžaduje zcela individuální přístup s detailním rozborem možných příčin, které vedou ke vzniku onemocnění. Tento přístup není v běžných urologických ambulancích dobře možný. Větší pravděpodobnost úspěšnější léčby se nabízí v centrech specializovaných na problematiku chronického pánevního syndromu (CPP). Miniinvazivní techniky používané v poslední době nabízejí relativně dobré výsledky zvláště u torpidních stavů nereagujících na dosud běžnou léčbu. Miniinvazivní techniky v kombinaci s dosavadní léčbou aplikovanou na nejpravděpodobnější zdroje vzniku onemocnění jsou nadějným světlem v možnostech léčby CPP.

Klíčová slova:
chronic pelvic pain syndrom, léčba, miniinvazivní technika

ÚVOD

Léčba pánevních bolestí je problém kom­plikovaný vzhledem k málo úspěšnému určování jejich patofyziologických příčin. Sexuální funkce u muže bez rozdílu věku jsou oblast, která je snadno zranitelná. Kombinace chronické bolesti s psychickou alterací je dobrou živnou půdou pro se­xuální dysfunkci obecně.

DEFINICE CHRONICKÝCH PÁNEVNÍCH BOLESTÍ (CPP)

Chronické pánevní bolesti jsou nemaligní bolesti pociťované ve strukturách spoje­ných s pánví u mužů i žen. V případě dokumentovaných nocicepčních bolestí, které přecházejí v chronické, musí být bolesti trvalé či opakující se po dobu nejméně šesti měsíců.

Současné definice odpovídají nejno­věj­ším doporučením pro terminologii určené International Continence Society (ICS) [1] a současně využívají osovou strukturu klasifikace International Asso­cia­tion for the Study of Pain (IASP).

Syndrom pánevních bolestí (CPPS) jsou přetrvávající či opakující se epizody pánevních bolestí spojené se symptomy, které naznačují špatnou funkci dolních cest močových, problémy sexuální, střevní či gynekologické. Není prokázána žádná infekce nebo jiná zřejmá patologie (pře­vzato z ICS 2002) [2].

V současnosti neexistuje ideální kla­si­fi­kace stavů, které lze považovat za syn­dromy chronických bolestí. Výše uvedené rozdělení je založeno na klasifikaci IASP [3]. Většina ter­minologie vychází z kla­si­fikace chronic­kých bolestí ICS částečně z ISSVD a speciální zájmové skupiny IASP, z Bolestí urogeni­tál­ního původu (PUGO) a Mezinárodní sítě spe­cialistů pro bolest (SPIN). Hlavní rozpory v této oblasti vy­plývají z toho, že bolesti mo­hou za­hr­novat mnoho zdrojů, etiologií a mechanizmů.

Tento problém je hlavním důvodem k ve­lice pečlivému a cílenému stanovení anamnézy s naprosto indivi­duál­ním přístupem k pacientovi a vý­běru léčby.

PATOGENEZE

Etiologie a patofyziologie chronické pá­nevní bolesti zůstávají záhadou. Akutní bak­teriální prostatitis je jiný chorobný proces než syndromy chronické pánevní bolesti.

Pacienti se syndromem chronických pá­nev­ních bolestí nevykazují žádné projevy zá­nětu. Neprojevují se u nich příznaky uretritis, urogenitální rakoviny, zúžení uretry či neurologické choroby postihující močový měchýř. Nevykazují zřejmé one­moc­nění ledvinového ústrojí.

Spasmus svalů pánevního dna může být příčinou bolesti u 90 % pacientů s CPPS a souvislost s prostatou nemusí být výrazná – nazývá se pánevní myoneuropathie. Zásadní příčinou svalové dysfunkce jsou myofasciální spouštěcí body (trigger point), které jsou definovány jako hypersenzitivní místa ve svalech (obr. 1). Místa jsou bolestivá na dotek a funkce svalů není správná. Tyto bolestivé body ve svalech pánevního dna mohou nepříznivě působit přes centrální nervový systém a vytvářet škodlivý uzavřený kruh. Klíčem ke zlepšení je přerušení (nebo porušení) tohoto kruhu.

Nervové zásobení specielně nervus pudendus a jeho větví může být v případě dráždění původcem kaskády příčin chro­nické prostatitidy, resp. chronické pánevní bolesti (CP/CPPS) [4].

Poškození nervus pudendus je klinická diagnóza na základě typické anamnézy a vyšetření (obr. 2,3).

SYMPTOMATOLOGIE A JEJÍ INERVACE

Subjektivní stížnosti při chronické pánevní bolesti:

Gastroenetrologické

Bolesti v oblasti žlučníku – senzitivní koře­nová oblast Th7-Th9.

Bolesti v oblasti žaludku – senzitivní koře­nová oblast Th 6-Th10.

Poruchy peristaltiky, nadýmání, zácpa – pro tlusté střevo senzitivní kořenové ob­lasti Th11-L1.

V řadě případů byl operován žlučník, apendix nebo hiatus esofagu a žaludku bez zlepšení a s minimálním patologickým nálezem nebo spíše negativním nálezem na preparátu. Operace byla indikována více z rozpaků diagnostických.

Urologické

Bolesti vyzařují do bederních krajin buď oboustranně, nebo i pouze jednostranně. Jsou popisovány příznaky zánětu sedacího nervu při prostatitidách, což je typický pří­klad významu znalostí útrobních kořeno­vých okrsků (areae radiculares viscerales).

Bolesti nad sponou stydkou.

Bolesti v tříslech s vyzařováním do pod­břišku rovněž jedno-, nebo oboustranně – inervační oblast n. ilioinguinalis a r. genitalis n. genitofemoralis na povrchové inervaci – v hluboké jsou to autonomní vlákna z plexus deferentialis podél funiculus spermaticus tříselným kanálem (stejně jako orgánové dráždění).

Bolesti vystřelující do varlat buď jednostranně, nebo oboustranně – vzhledem k senzitivním vláknům varlat, která smě­řují do segmentů Th10-Th11, může jít také o přenesené dráždění oblasti žaludku, jícnu, duodena, ale také i o reakci na změny a dráždění funkční – různé tlaky, pálení, šimrání, nepříjemný pocit v trubici močové bez pozitivního mikrobiologického nálezu [5].

Bolesti při kořeni penisu s vyzařováním do celého penisu, poruchy ejakulace, sní­žení libida, zhoršení erekce, změna citli­vosti penisu až přecitlivělost s bolestí při dotyku s prádlem atd. Původ této symptomatologie pravděpodobně vzniká na zá­kladě iritace nervus pudendus.

Je-li tlak nebo bolest na hrázi s iradiací do vnitřních ploch stehen nebo jen na hrázi v oblasti kořenové inervace L2, L3, S2, můžeme usuzovat i na iradiační bolesti ze senzitivní inervační oblasti n. pudendus na penisu (S2-S4) nebo při jeho dráždění v průběhu Alcockovým ka­nálem (obr. 2,4).

Tlak v konečníku může být sympto­mem dráždění rr. rectales inferiores, které jako větve n. pudendus probíhají transverzálně fossa ischiorectalis (obr. 4).

Vzhledem k senzitivní kořenové oblasti testes (Th10-11), prostaty (Th11-L1), mo­čo­vého měchýře a penisu (Th12-L2) a inervační oblasti n. pudendus (S2-S4) mů­žeme při komplexním pohledu pozorovat souvislosti a možnosti iradiace symptomů při onemocnění organických či funkčních močopohlavního ústrojí s dalšími orgá­no­vými systémy.

DIAGNÓZA

Navzdory tomu, co naznačuje název, je chronická prostatitida nebo chronic pelvic pain syndrom (CP/CPPS) symptomatickou diagnózou. Může být diagnostikována na základě tříměsíčního trvání genitourinár­ních bolestí a absence dalších patologií dolních močových cest.

„Příčiny chronické prostatitidy a chro­nického bolestivého pánevního syndromu (CP/CPPS) jsou často neznámé a léčba je empirická. Proto hlavním záměrem je správné vyhodnocení možných příčin symptomů a jejich odstranění.“ (Alexander et Pontiari, AUA Meeting 2001).

Pečlivě stanovená anamnéza na zá­kladě moudrosti, zkušenosti a trpělivosti lékaře s cíleným dotazem na nejčastější možné příčiny má rozhodující význam pro další léčebný postup. Předpokladem správné rozvahy je vyšetřit u každého pacienta per rektum nejen prostatu, ale i svaly pánev­ního dna a Alcockův kanál (obr. 1,2). Každý pacient má rozdílné spou­štěcí me­cha­nizmy, které je nutné nalézt a odstranit.

LÉČBA

Příčina chronické prostatitis, chronické pánevní bolesti – (CP/CPPS kategorie IIIB) není známa, takže příčinná léčba představuje problém a mnoho léčebných po­stupů je založeno pouze na empirii. Vyléčení je často nereálným cílem, proto jedinou cestou ke zlepšení kvality života je zmírnění symptomů [5].

Kromě řady tradičních léků od anti­bio­tik, jejichž účinek je často bez efektu, přes alfa blokátory, antihistaminika, anti­kon­vul­siva, analgetika, antiflogistika, spas­mo­ly­tika, anxiolytika, diety a změny životního stylu se mikroinvazivní metody jeví jako jedna z možností léčby, která umožňuje přerušit škodlivý uzavřený kruh periferie pánevního nervového systému – CNS.

• a.  obstřik plexus praesacralis seu hypo­gas­tricus superior
• b.  obstřik nervus pudendus v Alcockově kanálu oboustranně
• c.  intraprostatická injekce pod sonografickou kontrolou

Obstřik plexus praesacralis seu hypogastricus superior

Materiál a metody: V období 2005–2009 podstoupila skupina 46 mužů s klinickou diagnózou CP/CPPS podle kritéria NIH bez efektu konvenční léčbu delší než šest mě­síců. Všichni se podrobili laboratornímu, fyzi­kálnímu a urodynamickému vyšetření. Tři pa­cienti (6,52 %) měli obstrukční po­ruchu při urodynamickém vyšeření, u pěti pacientů (10,87 %) byl prokázán hyperaktivní měchýř, a byli proto vyřazeni. Skupina 38 mužů ve věku od 24–67 let s normo­aktivním stabilním detruzorem byla vy­brána k léčbě.

V poloze na levém boku s koleny přitaženými k bradě, po dezinfekci pole v oblasti kostrče byl proveden vpich 22G jehlou mezi kostrč a konečník do oblasti kosti křížové. Oblast v úrovni kosti křížové v místě předpokládaného plexus superior (plexus praesacralis) byla infiltrována roztokem 100 ml půlprocentního Me­zo­kainu a 4 ml Solumedrolu. Krevní tlak byl měřen před aplikací a po ní. Pacient byl uložen 10 minut v poloze na zádech.

Nebyla zaznamenána žádná kompli­kace při aplikaci ani po delším časovém odstupu po aplikaci. Pouze u sedmi mužů došlo po 5–7 dnech ke krátkodobému zhoršení obtíží, do 10 dnů však k výraz­nému zlepšení.

Efekt obstřiku byl vyhodnocen prů­měrně během tří týdnů (2–30 dnů) a doba trvání účinku byla průměrně čtyři měsíce (2–5 měsíců), šest mužů ze skupiny nezaznamenalo žádný efekt. Všech 36 mužů bylo současně léčeno individuálně vzhledem k jejich symptomatologii.

Detailnější rozbor získaných informací na základě dotazníků bude předmětem samostatného sdělení, včetně hypotézy ve vztahu k plexus praesacralis.

Obstřik nervus pudendus v Alcockově kanálu oboustranně

Obstřik nervus pudendus v Alcockově ka­nálu lze provést pod CT kontrolou [6], nebo přímo vpichem do fossa ischioanalis při kontrole prstem v konečníku (obr. 4). Uvol­nění útisku nervus pudendus v Alcoc­kově kanálu neurolýzou a fasciotomií je možno provést i otevřenou operací přes gluteální svaly přístupem k foramen obturatorium, která je však prováděna vzácně [7]. V Alcoc­kově kanálu se nervus pudendus dělí na rektální, skrotální a penilní větve n. pudendus s typickou symptomatologií [8].

Obstřik s lokálním anestetikem Mar­cai­nem a kortikosteroidem Solumedrolem má protizánětlivý účinek a snižuje tlak okolí na nerv samotný. Tato léčba může být účinná v 65–73 %.

Intraprostatická injekce pod sonografickou kontrolou

Existuje menší skupina pacientů zcela rezistentních na veškerou dostupnou léčbu. Na základě pozitivních informací z multicentrické studie “Ultrasound guided intraprostate infiltration for chronic prostatitid – a multi-centre study„ F. Guerciniho z Říma a D. K. Bahna z Community Me­mo­rial Hospital v Californii jsme ošetřili jednoho pacienta stejnou technikou i směsí léků s velice dobrým účinkem. Trans­rek­tál­ním, transrektální sondou kontrolovaným, přístupem s jemnou jehlou 22G. Směs antibiotik dle volby, anestetika a kortiko­steroidy byly připraveny 30 minut před aplikací v ústavní lékárně – celkem 12 ml. Roztok se aplikuje do každého laloku k apexu, hrdla a váčků semenných. Výkon jsme opakovali s dvoutýdenním odstupem. Nezaznamenali jsme žádnou kom­plikaci kromě předpokládané, několik dnů trvající hemospermie. Významný efekt se zlepšením celkových subjektivních obtíží jsme zaznamenali během 10 dnů a kolí­savě o 50–80 % po dvou měsících.

ZÁVĚR

Léčba syndromu chronické pánevní bo­lesti (CPP) je složitá, dlouhodobá, opakovaná, variabilní, empirická a se stále se objevujícími překvapeními. Miniinvazivní metody nabízejí jedno z možných řešení posunout současnou léčbu, zvláště pak v kombinaci s dosavadním tradičním způsobem léčení.

doc. MUDr. Michael Urban
doc. MUDr. Jiří Heráček, Ph.D.
Urologická klinika 3. LF UK v Praze a FNKV
Androgeos privátní urologické a andrologické centrum
urban@androgeos.cz