Guidelines EAU pro léčbu chronické pánevní bolesti

Overview

Kontext:

Tato guidelines byla vytvořena jménem Evropské urologické asociace (EAU) s cílem pomoci uro­logům při řešení chronické pánevní bolesti (CPP) a začlenit doporučení uvedená v těchto guidelines do běžné klinické praxe.

Cíl:
Aktualizace guidelines pro diagnostiku, léčbu a sledování pacientů s CPP.

Získání důkazů:
Údaje sloužící jako podklad pro tento dokument získala pracovní skupina na základě systematického průzkumu současné literatury s pomocí databáze PubMed. Osnovu tvoří významné články hodnotící EAU guidelines z roku 2003. Vybraná literatura byla posouzena panelem odborníků.

Syntéza důkazů:
Úplná verze guidelines je k dispozici prostřednictvím EAU Central Office a webových stránek Evropské urologické asociace (www.uroweb.org). Tento dokument představuje zkrácenou verzi těchto guidelines a uvádí souhrn nejvýznamnějších závěrů guidelines pro léčbu CPP.

Závěr:
Tento dokument zahrnuje kapitoly týkající se chronické bolesti prostaty a syndromu bolesti v oblasti močového měchýře, bolesti v močové trubici, bolesti ve skrotu, pánevní bolesti v gynekologické praxi, neurogenní dysfunkce, role pánevního dna a pudendálního nervu, psychologických faktorů, obecné léčby CPP, nervové blokády a neuromodulace. Tato guidelines byla vytvořena s cílem poskytnout podporu lékařům při léčbě velké a komplikované populace pacientů trpících chronickou pánevní bolestí.

Klíčová slova:
syndrom bolesti v močovém měchýři, chronická pánevní bolest, EAU guidelines, intersticiální cystitida, syndrom bolesti v prostatě, prostatitida

1. ÚVOD

Pracovní skupina Evropské urologické asociace (EAU) zabývající se tematikou chro­nické pánevní bolesti (CPP) připravila tato guidelines s cílem pomoci urologům hodnotit CPP na základě důkazů a zařadit do­poručení uvedená v guidelines do běžné klinické praxe. Tento přehledný článek představuje jakýsi souhrn v nedávné době aktualizované verze EAU guidelines CPP z roku 2008, která je k dispozici jak v tiš­těné podobě, tak na webových stránkách Evropské urologické asociace [1].

2. ZÍSKÁNÍ DŮKAZŮ

Údaje sloužící jako podklad pro tento dokument získala EAU Guidelines Group (EAU pracovní skupina) na základě systematického průzkumu literatury. Články pocházejí z databáze Medline, výukových materiálů na dané téma a dalších pomocných dokumentů. Autoři se zaměřili na zís­kání kvalitních údajů, a to tak, aby po­kryli časový úsek mezi touto publikací a předchozí verzí guidelines z roku 2003 [2].

V případě, že to bylo možné, klasifikovala EAU pracovní skupina doporučení pro léčbu pomocí třístupňové bodovací škály (A–C), která čtenářům usnadní posoudit validitu jednotlivých doporučení.

3. SYNTÉZA DŮKAZŮ

3.1. Diagnostika a klasifikace

Chronická (rovněž označovaná jako per­zistentní) bolest souvisí se změnami v centrálním nervovém systému (CNS), které mohou způsobovat, že pacient pociťuje bolest i navzdory absenci akutního poranění. Tyto změny mohou dále zintenzivňovat jednotlivé vjemy – nebolestivé stimuly jsou pak vnímány jako bolestivé (alodynie) a bolestivé stimuly jsou vnímány jako více bolestivé, než bychom předpokládali (hyperalgezie). Hlavní svalovina (např. pánevní svalovina) se může stát hyperalgetickou v důsledku celé řady spouštěcích momentů. Senzitivizovat se mohou i další orgány (např. děloha při dyspareunii a dysmenorrhoee nebo střeva při symptomech dráždivého střeva).

Ke změnám v centrálním nervovém systému dochází podél celé nervové osy. Abnormální eferentní aktivita pak může vyvolávat funkční (např. symptomy dráždivého střeva) a strukturální změny (např. neurogenní otok u některých pacientů se syndromem bolestivého močového mě­chýře). Centrální změny mohou být příčinou psychických změn, které pak svým vlastním způsobem ovlivňují mechanizmy bolesti.

Pomocí základního vyšetření je nutné vyloučit přítomnost „dobře definovaných“ patologií. V případě negativního výsledku je nepravděpodobné, že u pacienta bude přítomna dobře definovaná patologie. Při speciálních indikacích je nutné provedení dalších vyšetření (např. pro subklasifikaci bolestivého syndromu). Autoři EAU guidelines se vyhýbají užívání nepodložené dia­gnostické terminologie, jež má za ná­sledek indikaci nevhodných vyšetření, nepatřičné léčby a pacientova očekávání a v neposlední řadě horší prognózu [4]. Klasifikace uváděná v těchto guidelines představuje výsledek snahy celé řady pracovních skupin. Je pravděpodobné, že stávající klasifikace bude dále modifikována. Tab. 1 není zcela vyčerpávající a zdůraz­ňuje hlavně urologické bolestivé syndromy.

3.2 Terminologie syndromu chronické pánevní bolesti

Tab. 2 uvádí definice některých termínů užívaných pro popis chronické pánevní bolesti [1,2,5].

3.3 Klasifikace syndromů chronické pánevní bolesti

EAU klasifikace z roku 2004 byla aktualizována tak, aby odrážela výsledky vyšet­ření a další léčby bolestivých syndromů, což umožňuje překrývání mechanizmů u různých onemocnění. Dále podporuje fenomén vzájemného překrývání symptomů a multidisciplinární přístup k léčbě (tab. 1) [1,2,5,6].

Při užívání klasifikace v tab. 1 je nutné začít v levé části tabulky a pokračovat do pravé části pouze v případě, že je možné bezpečně potvrdit, že bolest je přítomna v konkrétním systému a orgánu. V řadě případů nelze postoupit dále než k označení stavu jako syndromu pánevní bolesti. Například u mnoha případů označovaných dříve jako prostadynie nelze jistě stanovit, zda bolest pochází z prostaty nebo jiné oblasti (např. svaloviny pánevního dna). Z tohoto důvodu jsou podobné případy označovány termínem syndrom pánevní bolesti.

ESSIC (European Society for the Study of IC/PBS) v nedávné době definovala syndrom BPS/intersticiální cystitidy [7,8], který byl podpořen mezinárodním konsenzem [7,8]. Podobně jako v EAU sys­tému ESSIC vyloučila dobře definované nepá­nevní (nejednoznačné) stavy. ESSIC dále rozdělila BPS/IC syndrom na základě výsledků cystoskopie a biopsie (tab. 5) [8].

3.4 Algoritmus pro diagnostiku a léčbu chronické pánevní bolesti

Algoritmus pro diagnostiku a léčbu CPP (schéma 1) byl navržen jako návod pro­vá­zející lékaře celým procesem od diagnos­tiky k léčbě. Lékař by měl postupovat po krocích 1–6 (tab. 3) při dodržování vhodného sloupce v algoritmu. Podle klinické praxe jsou nejprve prezentovány různé bolestivé syndromy, po kterých následují obecné možnosti léčby.

4. ZÁVĚRY

4.1 Syndrom bolesti prostaty

Na základě obecnější definice (tab. 2) se užívá termín syndrom bolesti prostaty (PPS) raději než termín chronická prostatitida/syndrom chronické pánevní bolesti, který navrhla NIDDK (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases). PPS popisuje přetrvávající pocit dyskomfortu nebo bolesti v pánevní oblasti při současně sterilním vzorku kultivace moči a signifikantním/nesig­nifi­kant­ním počtu bílých krvinek ve vzorcích specifických pro prostatu (tj. semeno, prosta­tická sekrece, moč odebraná po masáži prostaty) [9]. Vzhledem k tomu, že roz­lišení PPS na zánětlivý/nezánětlivý podtyp nemá žádný klinický dopad na diagnózu ani terapii onemocnění, lze PPS považovat za jeden celek.

4.1.1 Patogeneze

Etiologie i patofyziologie PPS zůstávají nadále záhadou, ačkoli je pravděpodobné, že zde jistou roli hrají centrální neurolo­gické mechanizmy. U pacienta s PPS ne­jsou zjištěny žádné známky infekce, není přítomna uretritida, urogenitální karcinom, uretrální striktura ani neurologické one­moc­nění ovlivňující močový měchýř. Pro­kázáno není rovněž ani žádné zjevné onemocnění renálního systému [9].

4.1.2 Diagnostika

PPS představuje symptomatické onemocnění. Je diagnostikováno na základě anam­­nézy přetrvávající bolesti v močo­pohlavním systému a absence jiných patologií v dolních cestách močových. Závažnost one­mocnění, jeho progresi a odpověď na léčbu lze hodnotit pouze prostřednictvím validovaných symptom skóre [10,11], jako je například Prostatitis Symptom Index ame­rického National Insti­tutes of Health [12].

Test čtyř sklenic (považovaný za zlatý standard) ke zjištění lokalizace bakteriální infekce [13] je pro užití v běžné urologické praxi příliš složitý [9]. Úspěch diagnostiky lze za cenově rozumných podmínek zvýšit při užití snadné screeningové metody – testu dvou sklenic nebo pomocí testu před masáží prostaty a po ní (PPMT) [14], kdy PPMT umožňuje stanovit správnou dia­gnózu u více než 96 % pacientů [15].

4.1.1 Léčba

Vzhledem k neznámé etiologii PPS je léčba často individuální. Většina pacientů vyžaduje multimodální léčbu zaměřenou na hlavní symptomy se zřetelem na ostatní komorbidity. Nejnovější výsledky randomizovaných kontrolovaných studií obohatily naše poznatky o různých léčebných modalitách (tab. 4) [16].

4.2 Syndrom bolesti v oblasti močového měchýře/intersticiální cystitida

Je velmi důležité si uvědomit, že BPS/IC představuje heterogenní spektrum po­ruch, které jsou doposud špatně definovány, kdy zánět hraje významnou roli pouze u malé skupiny pacientů. Aby bylo možné obsáhnout všechny pacienty, kteří trpí bolestí v močovém měchýři, doporu­čují se přesnější termíny syndrom boles­tivého močového měchýře (PBS) a syndrom bolesti v močovém měchýři [6,8]. Což znamená, že IC představuje specifický typ chronického zánětu močového mě­chýře, zatímco PBS nebo BPS označují bolest, kterou pacient pociťuje v oblasti močového měchýře. V tomto dokumentu používáme termín syndrom bolesti v mo­čovém měchýři (tedy BPS).

4.2.1 Definice

Vzhledem k obtížnosti definovat IC (např. kritéria NIDDK konsenzu na konci osmde­sátých let minulého století [17]) se užívá velmi široká škála diagnostických kritérií.

ESSIC navrhla v roce 2004 a opa­kovaně v roce 2008 standardizované schéma diagnostických kritérií [8,18], která by usnadnila srovnávání různých studií. BPS/IC by měla být diagnostikována na základě bolestivých symptomů souvisejících s močovým měchýřem, doprová­ze­ných alespoň jedním dalším symptomem, jako je například denní a/nebo noční frekvence. Je třeba prokázat, že příčinou symptomů není žádné nejednoznačné one­mocnění. Může být indikována cysto­sko­pie s hydrodistenzí a biopsie (tab. 5) [8].

4.2.2 Patogeneze

Pro vysvětlení příčiny BPS/IC existuje řada odlišných hypotéz, včetně infekce, zánětu, autoimunitní reakce, defektu vrstvy glyko­saminoglykanů, hypoxie a centrálních neurologických mechanizmů [19].

4.2.3 Epidemiologie

Zprávy uvádějící prevalenci BPS/IC se vý­znamně liší – americká studie uvádí, že tímto onemocněním může trpět až 20 % žen [20]. Naopak incidence BPS/IC na základě diagnostiky lékařů v okrese Olmsted (MN, USA) byla extrémně nízká – pouhých 1,1 případů na 100 000 osob [21]. Existuje stále větší množství důkazů, které prokazují, že BPS/IC může mít gene­tickou komponentu – urgence/frekvence byla častěji zaznamenána u 35 % pří­buz­ných (ženského pohlaví) pacientů s BPS a 33 % pacientů s uretrálním syndromem [22]. Dále byla prokázána souvislost mezi BPS a zánětlivým onemocněním střev, systémovým onemocněním lupus erythematosus, Sjögrenovým syndromem, syndro­mem dráždivého střeva, fibromyalgií, endometriózou a panickými stavy [23–26]. Vynikající přehled zkoumá společný výskyt BPS/IC s dalšími nevysvětlenými klinic­kými stavy popsanými v literatuře [27].

4.2.4 Diagnostika

BPS/IC je diagnostikována na základě symptomů, vyšetření, rozboru moči, cysto­sko­pie s hydrodistenzí a biopsie (schéma 2). Pacienti si stěžují na charakteris­tickou bolest a močovou frekvenci, která je v ně­kterých případech extrémní a vždy zahrnuje nykturii. Charakter bolesti souvisí se stupněm naplnění močového měchýře – obvykle se zhoršuje spolu se zvětšujícím se objemem měchýře. Je lokalizována suprapubicky, v některých případech vy­střeluje do třísel, vaginy, rekta nebo sakra. Při vymočení dochází k úlevě od bolesti, která se ovšem brzy vrací [28–31].

Oba podtypy IC se navzájem liší klinic­kou manifestací a věkem pacientů [32]. Přítomnost těchto stavů lze rozlišit neinvazivními metodami [33]. Oba podtypy navíc různě odpovídají na léčbu [34–37] a vykazují odlišné histopatologické, imunologické a neurobiologické vlastnosti [19,38–43].

Diagnózu IC lze podpořit pomocí testu propustnosti močového měchýře s užitím chloridu draselného, symptom skóre a biologických markerů.

4.2.5 Léčba

Doporučení pro léčbu BPS/IC jsou uve­dena v tabulkách 6 a 7.

4.3 Syndrom bolesti ve skrotu

U pacientů s bolestmi ve skrotu je nutné v každém případě provést fyzikální vyše­t­ření. Jemná palpace každé části skrota umožní detekovat jakékoli rezistence a bolestivá místa. Digitální rektální vyšet­ření slouží k detekci abnormalit na pros­tatě a vyšetření svaloviny pánevního dna. Ultrazvukové vyšetření skrota má při hledání příčiny bolesti pouze omezený vý­znam [44]. Bolest ve skrotu může mít spouštěcí mechanizmy jak v pánevním dnu, tak ve svalovině dolní části břicha. U pacientů se syndromem bolesti ve skrotu existují pouze omezené důkazy pro operaci. Doporučuje se multidisciplinární přístup včetně fyzioterapie.

4.4 Syndrom bolesti v močové trubici

Syndrom bolesti v močové trubici představuje velmi špatně definované onemocnění. Mezi pozitivní diagnostické znaky (ačkoli nemusí být vždy přítomny) patří citlivost močové trubice nebo bolest pociťovaná při palpaci a zánět sliznice močové trubice detekovaný pomocí endo­skopického vyšetření. Hypotézy o příčině onemocnění zahrnují přítomnost skryté infekce periuretrálních žláz nebo duktů a nedostatečnost estrogenů. Někteří autoři považují syndrom bolesti v močové trubici za méně závažnou formu „časné“ BPS/IC [22]. V klinické praxi je syndrom bolesti v močové trubici obvykle diagnostikován u pacientů, kteří uvádějí bolest nebo dys­komfort v souvislosti s močením (s frek­vencí i bez ní, nykturie, urgence a nutkavé inkontinence) bez jakýchkoli známek výskytu močové infekce. Absence močové infekce je poměrně problematická, protože metody běžně užívané pro identifikaci močové infekce jsou v tomto případě extrémně necitlivé. Bolest nebo dyskomfort pociťovaný v souvislosti s močením se označuje termínem dysurie. Je třeba mít na paměti, že syndrom bolesti v močové trubici se často nevyskytuje samostatně, ale spíše jako jedna ze složek syndromu chronické bolesti.

Léčba je velmi komplikovaná a doposud nebylo dosaženo konsenzu v otázce postupu léčby. Tradičně se doporučuje dilatace močové trubice s aplikací antibio­tika v podobě masti s kortizonem, k dispozici však nemáme žádné důkazy, které by tuto léčbu podporovaly. V různých studiích byly testovány další modality, jako je například systémová aplikace antibiotik, alfa-blokátorů, akupunktura nebo laserová terapie [45]. Léčba tohoto syndromu může vyžadovat multidisciplinární přístup.

4.5 Pánevní bolest v gynekologické praxi

U pacientek trpících pánevní bolestí spoléhá gynekolog na odebrání kompletní klinické anamnézy, fyzikální vyšetření a indikaci vhodných testů (např. stěr, zobrazovací vyšetření pánve a diagnostické laparoskopické vyšetření), které umožní detekci léčitelné příčiny a její léčbu s využitím nejúčinnějších dostupných tera­pií. Největší terapeutickou výzvu však představuje 30 % pacientek, u nichž není příčina odhalena [46].

Nejčastější případy bolesti v gynekologické praxi jsou spojeny s následujícími onemocněními: dysmenorhoea, infekce v oblasti pánve, endimetrióza a adheze. U pacientek trpících dysmenorhoeou a en­dometriózou může být účinná hormonální terapie a v některých případech speciální chirurgický zákrok [47–48]. U pacientek, u nichž je přítomna infekce v oblasti pánve, obvykle zabírá aplikace antibiotik. V případě, že onemocnění přetrvává v chro­nickém stavu, může být nutné operační odstranění hydro- nebo pyosalpingu. Gy­ne­kologická maligní one­moc­nění se obvykle manifestují stejnými symptomy jako BPS, léčba by tedy měla být totožná.

4.6 Neurogenní stavy

Pakliže není CPP vysvětlen přítomností lokální patologie v pánvi, je třeba vyhledat názor neurologa, který umožní vyloučit jakoukoli formu patologie míšního konusu nebo sakrálních kořenů. Zobrazovací vyšetření magnetickou rezonancí umož­ňuje zobrazení nervové tkáně a okolních struktur. V případě, že žádné z vyšetření neodhalí přítomnost abnormality, bude pravděpodobně diagnostikován syndrom fokální bolesti (např. zachycení puden­dál­ního nervu). Léčbu je třeba zvolit u kaž­dého pacienta individuálně.

4.7 Funkce a dysfunkce pánevního dna

Pánevní dno zastává tři funkce: podporu, kontrakci a relaxaci. Dysfunkce pánevního dna by měla být klasifikována na základě „Standardizace terminologie pro funkci a dysfunkci“, jež publikovala ICS (Interna­tio­nal Continence Society) [49]. Stejně jako je tomu u všech ICS dokumentů, vychází z následující trojice: symptomy, znaky a onemocnění. Symptomy popisují potíže, které uvádí sám pacient, zatímco znaky jsou identifikovány během fyzikálního vyšetření.

4.7.1 Klasifikace

Kontrakce a relaxace svaloviny pánevního dna se hodnotí pomocí palpace. Na zá­kladě výsledků je funkce svaloviny pá­nevního dna klasifikována jako normální, hyperaktivní, hypoaktivní nebo nefunkční.

4.7.2 Myofasciální spouštěcí mechanizmy

Opakované nebo chronické přetěžování svaloviny může vést k aktivaci spouštěcích mechanizmů ve svalovině. Spouštěcí mechanizmy jsou definovány jako hypercitlivá místa související s palpovatelným uzlíkem ve svalové tkáni.

Bolest aktivovanou spouštěcími me­chanizmy zhoršují specifické pohyby a naopak zmírňují určité polohy. Pacienti sami vědí, které činnosti a polohy ovlivňují bolest. Pacienti se spouštěcím mechanizmem ve svalovině pánevního dna si sedají velmi opatrně, častěji na jednu polovinu hýždí [51]. Zvednutí po určité době sezení vyvolává bolest. Bolest zhor­šuje tlak na spouštěcí mechanizmy (např. bolest související s pohlavním stykem). Bolest se dále zhoršuje po opakovaných kontrakcích (např. bolest související s močením nebo defekací). Při fyzikálním vyšetření lze spouštěcí mechanizmy na­hmatat. Podle stlačení těchto míst lze identifikovat lokální a přenesenou bolest. Diferenciální diagnóza zahrnuje uzel endometria nebo tumor.

U pacientů s CPP jsou často deteko­vány spouštěcí mechanizmy ve svalovině související s pánví (např. abdominální, gluteální a piriformní svaly).

4.7.3 Terapie

Při léčbě CPP je vhodné zvážit léčbu hyperaktivity svaloviny pánevního dna [52]. Speciální fyzioterapeutické metody mohou zlepšovat funkci a koordinaci svaloviny pánevního dna.

4.8 Sexuální dysfunkce u mužů a žen

Sexuální dysfunkce je klasifikována jako hypoaktivní sexuální touha nebo porucha sexuální touhy, vzrušení, orgasmu nebo bo­lest související s pohlavním stykem [53].

Téměř u 60 % mužů ve věku 60–70 let byla zjištěna erektilní dysfunkce určitého stupně závažnosti [54]. Potence však není jediný problém, s nímž se pacienti potý­kají. Řada mužů má rovněž problémy s libidem, vzrušivostí, uspokojením a schopností do­sáhnout orgasmu. Pakliže pacient trpí bolestí, všechny tyto obtíže se kumu­lují. Navzdory tomu, že bolest v močo­poh­lavním ústrojí je poměrně častá, je litera­tura týkající se dopadu chronické urogeni­tální bolesti na mužskou psychiku po­měrně omezená. Přesto je primárním důvodem, proč muži starší 50 let navštíví urologickou kliniku, právě bolest v močo­poh­lavním systému [55].

Pouze nevelké množství studií se zabývá problematikou vlivu chronické urogenitální bolesti na sexuální funkci, ačkoli je známo, že chronická bolest má dopad i na sexuální funkci [56]. Navzdory nedo­statku publikovaných údajů připouští řada pacientů zdravotnických zařízení zabývajících se léčbou urogenitální bolesti, že se vyhýbají sexuální aktivitě z důvodu již zmiňovaných čtyř faktorů. Jiní pacienti se vyhýbají pohlavnímu životu z toho důvodu, že způsobuje zhoršení bolesti. Vyhýbání se sexuální aktivitě je z lékařského hlediska významné, neboť se jedná o vynucený celibát, nikoli celibát dobrovolný.

Pacienti se vyhýbají navazování nových partnerských vztahů, aby nemuseli (mimo jiné) hovořit o svém problému, který je na­pl­ňuje pocitem studu. V důsledku tohoto mul­tifaktoriálního stavu může docházet i k rozpadu již existujících partnerských svazků.

Není překvapující, že sexuální dysfunkce prohlubuje pocit hněvu, frustrace a depresi. Všechny výše zmiňované emoce jsou pro vztah velkou zátěží. U partnerek mužů trpících sexuální dysfunkcí a depresí mnohdy dochází k výskytu podobných symptomů [57].

Urolog zastává klíčovou roli nejenom při léčbě mužské sexuální dysfunkce, ale rovněž při léčbě sexuální dysfunkce u žen (FSD) [58]. Prevalence FSD se odhaduje na 25–63 % v závislosti na užité definici a studované populaci [59,60]. FSD je v mnoha případech příčinou dysfunkce pánevního dna, k níž dochází u mladších žen po porodu a u starších žen v důsledku menopauzy [61–63]. Pacienti s neurolo­gickým onemocněním mají vyšší pre­valenci všech typů poruch sexuální funkce [64,65], ačkoli přesné údaje ne­jsou k dispozici.

Ženy trpící bolestí se vyhýbají sexuální aktivitě ze stejných důvodů, které byly po­psány u mužské populace, protože dále zhoršují jejich obtíže. FSD je problém, na němž se podílí celá řada faktorů, a může být dále zhoršován chronickou bolestí [66]. Heinber et al ve své studii uvádějí zajímavé zjištění, že za rozdílné symptomy (např. deprese, fyzická indispozice a pře­hnaný strach z následků) je zodpovědná spíše intenzita a lokalizace bolesti než po­hlaví pacienta [67]. Pacienti uváděli stejný výskyt deprese, bez ohledu na lokalizaci bolesti (pánev nebo záda) nebo pohlaví. Vyšší skóre bolesti bylo spojeno s větší depresí. Problémy vyrovnat se s onemocněním (přehnaný strach z následků) a neschopnost provádět běžné činnosti byly významnější u pacientů pociťujících bolest v zádech.

Léčbu u neurologického i nonneurolo­gického onemocnění je nutné u pacientů obou pohlaví zvolit individuálně dle potřeb pacienta. Je nutné odhalit a následně léčit definitivní příčinu bolesti. Mezi léčebné modality (u obou pohlaví) patří psycholo­gická pomoc, posilování svaloviny pánev­ního dna, elektrická stimulace, kognitivní terapie a v případě nutnosti i medikamentózní léčba [68–70]. Při fyzioterapii pánevního dna je třeba svalovinu považovat za jediný celek, zejména v případě, že je bolest přídatným faktorem [71]. Léčba sexuální dysfunkce je obtížná u pacientů obou pohlaví, zejména v případě, kdy bolest představuje významný faktor. Doporučuje se tedy pacienty i s jejich partnery vyšetřovat v kontextu multidisciplinárního přístupu. Mužskou sexuální dysfunkcí v širokém kontextu se zabývají EAU guidelines pro léčbu mužské sexuální dysfunkce [72].

4.9 Psychologické faktory u přetrvávající/chronické pánevní bolesti

Psychologické faktory ovlivňují vývoj i trvání perzistentní pánevní bolesti, způsob, jakým se pacient vyrovnává s bolestí i výsledky léčby. Není to pouze bolest, která způsobuje úzkost a ztrátu oblíbe­ných činností, které nějakým způsobem souvisejí s bolestí, ale rovněž obavy z poškození, onemocnění a déletrvajícího utrpení, zejména u pacientů bez zřejmé diagnózy [73,74].

Existují jasné důkazy o tom, že na mechanizmu bolesti se podílejí kognitivníi emocionální procesy. Alternativní model somatizace bolestivých poruch postrádá vědecký základ, je však hojně zastoupenv laické i lékařské literatuře. Absence signifikantních fyzikálních znaků však není automaticky důkazem pro psychologickou příčinu onemocnění [75].

Úzkost, deprese a sexuální poruchy se vyskytují u pacientek s CPP často, je tedy třeba je zohlednit při vyšetřování i léčbě [76,77]. Dále je poměrně běžná anamnéza sexuálního či fyzického zneužívání, která se však vyskytuje i u pacientů s jinými bolestivými, fyzickými i psychologickými problémy. Prospektivní studie [78,79] však souvislost mezi touto příčinou a CPP zpochybňují. Pouze jediná studie proká­zala souvislost mezi depresí a urologic­kými symptomy [80], pacienti se mohou v důsledku úzkosti a deprese vyhýbat běžným denním činnostem [81]. Výskyt sexuálních problémů je pravděpodobný u pacientů obou pohlaví [82].

4.9.1 Hodnocení psychologických faktorů

Ačkoli konzultace psychologa (nebo po­dobného specialisty) není v této fázi hodnocení (tab. 8) nezbytná, klinický lékař je schopen při konzultaci s psychologem lépe interpretovat výsledky.

Přímé dotazování na pacientovy obavy je užitečnější než vyplňování dotazníků zaměřených na výskyt úzkostných stavů [83]. V případě, že pacient trpí depresiv­ními stavy, které připisuje bolesti, může být nutné zvolit léčbu vycházející z psychologické komponenty. Odhalení fyzického a sexuálního zneužívání dítěte nemá žádný vliv na léčbu. Při zjištění fyzického nebo sexuálního týrání, které probíhá v současnosti, je třeba uvědomit příslušné úřady. U všech léčebných modalit je třeba posoudit jejich dopad na kvalitu života pacienta.

4.9.2. Psychologické faktory při léčbě pánevní bolesti

Touto problematikou se zabývá pouze několik studií. U pacientek trpících pá­nev­ní bolestí byla zaznamenána vysoká míra spontánního vymizení symptomů v prů­běhu několika let od jejich prvního výskytu [84]. Kombinace fyzikální a psychosociální léčby může vést k nejlepším výsledkům u pacientů obou pohlaví (tab. 9) [85].

4.10 Celková léčba chronické pánevní bolesti

Existuje pouze minimální množství údajů, které by prokazovaly roli analgetik a ko­analgetik při léčbě CPP. Vzhledem k tomu, že předpokládáme, že se na CPP podílejí podobné mechanizmy jako u somatické, viscerální a neuropatické bolesti, jsou následující doporučení převzata z publikací týkajících se léčby celkové chronické bolesti (tab. 10).

4.10.1 Jednoduchá analgetika

Paracetamol je třeba posuzovat samo­statně. Paracetamol představuje vzhledem ke své dobré snášenlivosti s minimálním výskytem vedlejších účinků alternativu nebo vhodnou kombinaci s nesteroidními protizánětlivými preparáty (NSAIDs).

Existuje pouze malé množství informací o aplikaci NSAIDs při léčbě CPP. Většina studií se zabývá účinností těchto agens při léčbě dysmenorrhoey, kdy NSAIDs dosa­hují lepších výsledků než placebo a v ně­kterých případech než paracetamol [86].

4.10.2 Neuropatická analgetika

4.10.2.1 Tricyklická antidepresiva

Studie na zvířecím modelu nasvědčují tomu, že tricyklická depresiva mohou mít jistou roli při léčbě cystitidy [87]. V případě podezření na nervové postižení nebo centrální senzitizaci doporučujeme zvážit algoritmus ve schématu 3. Hodnocení ukázalo, že tricyklická antidepresiva přinášejí benefit při léčbě neuropatické bolesti. O účinnosti inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu máme k dispozici pouze omezené, a u ostatních antidepresiv nedostatečné, důkazy [88].

4.10.2.2 Antikonvulziva

Antikonvulziva se užívají při léčbě bolesti již řadu let. Existuje pouze minimum důkazů podporujících jejich aplikaci v rámci léčby bolesti v močopohlavním systému, doporučuje se však tuto možnost zvážit u pacientů s podezřením na přítomnost neuropatické bolesti nebo centrální senzitizace. Aplikace antikonvulziv nemá žádný význam při léčbě akutní bolesti [89].

Pro léčbu bolesti se užívá i antiepileptikum gabapentin [90]. Ve srovnání se staršími antikonvulzivy je aplikace gaba­pentinu spojena s menším výskytem vážnějších vedlejších účinků. V některých státech je tento preparát schválen pro léčbu chronické neuropatické bolesti.

4.10.3 Opioidy

Role opioidů v rámci léčby chronické bo­lesti (nemaligního původu) je všeobecně uznávána [91]. Využití opioidů při léčbě urogenitální bolesti nebylo doposud dostatečně definováno, jejich aplikace při léčbě neuropatické bolesti je dosud rozporuplná, ačkoli metaanalýza studií pro­kazuje klinicky významný benefit [92].

4.10.4 Nemedikamentózní léčba

4.10.4.1 Nervová blokáda

Nervovou blokádu provádí obvykle specia­lista pro léčbu bolesti se znalostmi anesteziologie. Výkon bývá indikován z diagnostických důvodů a/nebo jako tera­peutická modalita. V rámci diagnostiky může být interpretace nervové blokády (vzhledem k celé řadě potenciálních me­chanizmů) komplikovaná. V každém případě je nutné během výkonu dbát na zvý­šenou bezpečnost (zkušený tým, vhodné monitorovací a resuscitační vybavení).

Nezbytností je vhodné vybavení, jako jsou správné jehly, zařízení pro lokalizaci nervu a zobrazovací vyšetření (tj. zesílení RTG obrazu, ultrazvuk nebo počítačová tomografie).

4.10.4.2 Suprapubická transkutánní elektrická stimulace nervu u pacientů se syndromem bolesti v oblasti močového měchýře/intersticiální cystitidou

Pozorování jsou velmi vzácná. Naše do­savadní zkušenosti vycházejí z otevřených studií. Doposud největší studie týkající se TENS (suprapubické transkutánní elektrické stimulace nervu) zahrnuje 60 pa­cientů (33 pacientů s klasickou IC a 27 pa­cientů s neulcerózním onemocněním) [35]. U 54 % pacientů s klasickou IC byla TENS účinná. U pacientů s neulcerózní TENS tento přístup zaznamenal méně příznivé výsledky.

Je poměrně obtížné přesně posoudit výsledky TENS u pacientů s BPS/IC. Kontrolované studie je obtížné sestavit vzhledem k tomu, že léčba vyžaduje sti­mu­laci o vysoké intenzitě ve specifických oblastech po velmi dlouhé časové období.

4.10.4.3 Sakrální neuromodulace u pacientů se syndromy pánevní bolesti

Neurostimulace aplikovaná do oblasti dorzálních rohů míšních a periferních nervů umožňuje účinnou léčbu neuropa­tické bolesti a složitých regionálních bolestivých syndromů (P3). Je možné, že neuromodulace může mít své místo i při léčbě CPP.

4.10.4.4 Toxin botulin

Nejnovější údaje nasvědčují tomu, že toxin botulin přináší benefit nejenom při léčbě hyperaktivního detrusoru, ale rovněž při léčbě bolesti v močovém měchýři [94,95].