Retroperitoneoskopie

Download PDF English version

Authors: T. Frede; A. Goezem; J. Rassweiler; D. Teber
Authors‘ workplace: HELIOS-Klinik Müllheim ; Dept. of Urology
Published in: Urol List 2010; 8(1): 58-60

Overview

Retroperitoneoskopická operace je technicky náročná, nácvik by tedy měl probíhat v rámci validovaného tréninkového programu. Dodržování některých principů retroperitoneoskopického přístupu, jako je například respektování anatomie, odhalení struktur, široká, spíše než hluboká preparace a dobrá vizualizace, může významně snížit míru výskytu komplikací. U vybraných případů adrenalektomie může být vhodný posteriorní retroperitoneoskopický přístup.

Klíčová slova:
základní orientační body, laterální přístup, posteriorní přístup

ÚVOD

Od prvního výkonu, který lze nazývat skutečnou retroperitoneoskopií (Bartel, 1969) uplynulo již téměř čtyřicet let [1]. Více než dvacet let však trvalo, než byl tento výkon standardizován s použitím balónové preparační techniky [2–6]. V současnosti existuje (a je analyzována) řada standardizovaných technik, a to jak pro benigní ablativní indikace, jako je například odstranění renálních cyst a nefrektomie, pro rekonstrukční operace (např. pyeloplastika), i pro maligní indikace (např. radikální nefrektomie nebo parciální nefrektomie) [7–8].

TECHNIKA

Laterální přístup

Pacient je umístěn do typické polohy na boku, nemusí být umístěn hlavou dolů. Nejprve provedeme 15–18mm incizi v lumbálním (Petitově) trojúhelníku, mezi dvanáctým žebrem a hřebenem kosti kyčelní, ohraničenou laterálními okraji latissimus dorsi a m. obliqus externus. Tupou preparací vytvoříme tunel směrem dolů do retroperitoneální dutiny, který dilatujeme, dokud nelze dovnitř zavést ukazovák a předsunutím peritonea vytvořit retroperitoneální dutinu. Pod hmatovou kontrolou zavedeme další dva trokary v oblasti vrcholu dvanáctého žebra a spina iliaca: 10/11mm trokar na pravé straně a 5mm trokar na levé straně. V některých případech je nezbytné zavedení čtvrtého, 5mm trokaru v mediálním záhybu peritonea – pracovní porty v tomto případě vytvářejí obrazec diamantu. Počáteční incize je uzavřena kolem portu matracovou suturou, čímž zamezíme úniku plynu. Tato incize slouží rovněž jako kamerový port a port pro vyjmutí preparátu. Následně vytvoříme pneumoretroperitoneum (max. tlak CO2 u dospělých je 12 mmHg). Úspěch retroperitoneoskopické operace spočívá v počátečním provedení široké longitudinální incize retrorenální fascie a odhalení nejdůležitějšího orientačního bodu retroperitoneoskopie – m. psoas, až po úroveň bránice. Tato počáteční příprava umožní dobrou expozici ostatních důležitých anatomických bodů, jako jsou lumbální ureter, spermatická/ovariální žíla a dolní pól ledviny. Abychom zachovali orientaci v rámci retroperitoneální dutiny, je nutné m. psoas vždy vizualizovat horizontálně [5–7].

Ve většině případů spočívá další krok v identifikaci vena cava/aorty a renálního hilu. Charakteristickým znakem vena cava (užitečným pro její identifikaci) je pulzace ve vlnách, zatímco pro arterie jsou typické dobře definované pulzy. Hilus ledviny lzeobvykle identifikovat v časné fázi výkonu, což je jednou z nejdůležitějších výhod retroperitoneoskopie.

INDIKACE [7]

Během deseti let (1997–2006) bylo analyzováno celkem 692 retroperitoneálních výkonů provedených v klinice SLK v Heilbronnu. Operace byly na základě obtížnosti a operačního rizika klasifikovány do tří skupin (tab. 1).

**Table 1. Rozdělení retroperitoneálních výkonů na základě obtížnosti a operačního rizika.**

VÝSLEDKY [7]

Přechod k otevřené operaci byl nutný u 10 (1,4 %) pacientů, a to z následujících příčin – krvácení (n = 8), poranění kolon (n = 1) a perinefritida (n = 1).

Celkem došlo k 15 (2,2 %) závažným komplikacím – poranění kolon u tří pacientů (jeden přechod k otevřené operaci, dva opakované výkony), poranění pleury u dvou pacientů (intrakorporeální sutura) a poranění vena cava u jednoho pacienta (přechod k otevřené operaci).

Pooperační komplikace se vyskytovaly u 76 (10,9 %) pacientů, v následujícím rozložení – 5,3 % u snadných výkonů, 10,6 % u náročnějších a 15,2 % u velmi obtížných výkonů. Krevní transfuzi vyžadovalo 35 (5,1 %) pacientů (1,3 % u snadných výkonů, 5,7 % u náročnějších a 4,8 % u velmi obtížných výkonů). Pokles míry výskytu per- a pooperačních komplikací v průběhu let je ukázán ve schématu 1.

Posteriorní přístup

Retroperitoneoskopický posteriorní přístup se obvykle užívá při adrenalektomii vzhledem k tomu, že tato technika nabízí přímý přístup k nadledvině a dorzálně lokalizované adrenální žíle.

Pacient je umístěn do flektované polohy na břiše (tzv. jacknife position). Pod dvanáctým žebrem provedeme 1,5cm incizi, pokračujeme tupou preparací a otevřením retroperitoneální dutiny. Pod hmatovou kontrolou následně zavedeme dva 10mm trokary, 5 cm laterálně a mediálně směrem k první incizi. Dále zavedeme balónový trokar a balónek expandujeme. Retroperitoneální prostor pro zavedení instrumentů zvětšíme tupou preparací [9–15].

DISKUZE

V současnosti představuje retroperitoneoskopie zavedenou standardizovanou operaci, která se užívá pro celou řadu výkonů v retroperitoneu [6–7]. Výhoda této techniky spočívá v přímém přístupu k hilu ledviny, bez časově náročné preparace střeva a jater, která je nezbytná při transperitoneálním přístupu [6,16]. Zvláště výhodná může být tato technika u pacientů, kteří již v minulosti podstoupili operaci břicha, a u obézních pacientů [6,16–17]. Rovněž transperitoneální laparoskopie poskytuje několik výhod, jako například lepší přístup k ledvině u pacientů s tumorem horního pólu anteriorně během radikální nefrektomie nebo nefrony šetřící operace. Při léčbě posteriorních lézí však retroperitoneoskopie dosahuje lepších výsledků [17]. Z výše uvedených důvodů by tedy měl urolog ovládat techniku obou přístupů.

Posteriorní retroperitoneoskopický přístup se užívá zpravidla při adrenalektomii vzhledem k tomu, že tato technika nabízí přímý přístup k nadledvině a dorzálně lokalizované adrenální žíle. Další výhodou tohoto výkonu je možnost provádět bilaterální adrenalektomii bez nutnosti přepolohování pacienta. Benefit z této techniky mají pacienti, kteří již v minulosti podstoupili operaci břicha. K obtížím dochází pouze při léčbě velkých lézí (> 6 cm) a u obézních pacientů vzhledem k nedostatečnému prostoru pro zavedené instrumenty [14]. Zejména u obézních pacientů je vhodný laterální přístup k retroperitoneu.

Orientace v rámci retroperitoneálního prostoru je technicky náročná, a vyžaduje tedy dodržování následujících pravidel: široké otevření retrorenální fascie, odhalení m. psoas. Díky tomu poskytuje retroperitoneoskopie přímý přístup k ledvině a renálnímu hilu. Spolu s nabýváním zkušeností a zvyšujícím se počtem prováděných případů lze docílit poklesu míry výskytu komplikací (schéma 1).

Nácvik laparoskopie by si měli lékaři osvojit prostřednictvím sofistikovaných tréninkových programů a operačních simulátorů. Dnes již víme, že tyto programy nabízejí dobrou korelaci s klinickým výkonem, a umožňují tedy omezit počet komplikací a zlepšit způsob jejich řešení [18–19].

Většinu komplikací lze očekávat, a lze jim tedy předcházet. V každém případě je třeba dodržovat následující pravidla [18]:

zkontrolovat anatomické rozložení
vytvořit optimální odhalení (tj. dodatečné přidání trokarů)
provádět širokou, raději než hlubokou preparaci
zajistit dobrou vizualizaci

V případě, že není jednoho z výše uvedených bodů dosaženo, může být hranice přechodu k otevřenému výkonu velmi nízká.

ZÁVĚR

Retroperitoneoskopická operace poskytuje přímý přístup k ledvině i nadledvině. Výkon je technicky náročný, díky jeho standardizaci je však spojen s nízkou mírou výskytu komplikací. Na základě zručnosti operatéra může být nejvhodnější posteriorní přístup k nadledvině. Volba mezi transperitoneálním laparoskopickým výkonem a retroperitoneoskopií by měla záviset na preferenci operatéra a zároveň na nejlepším možném odhalení anatomických struktur.

Prof. Dr. med. Thomas Frede
Dept. of Urology
HELIOS-Klinik Müllheim
Heliosweg 1
79379 Müllheim
Germany
T.frede@t-online.de

Sources

1. Bartel M. Die Retroperitoneoskopie. Eine endoskopische Methode zur Inspektion und bioptischen Untersuchung des retroperitonealen Raumes Zentralbl Chir 1969; 94: 377–383.

2. Wittmoser R. Die Retroperitoneoskopie als neue Methode der lumbalen Sympathikotomie Fortschr Endosk 1973; 4: 219–223.

3. Wickham J. The surgical treatment of renal lithiasis. In: Wickham J, editor. Urinary calculous disease. New York Churchill-Livingstone 1979; 145–198.

4. Gaur DD. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: Use of a new device. J Urol 1992; 148(4): 1137–1139.

5. Rassweiler J, Henkel T, Potempa D et al. The technique of transperitoneal laparoscopic nephrectomy, adrenalectomy and nephroureterectomy. Eur Urol 1993; 23(4): 425–430.

6. Rassweiler J, Henkel T, Stock C et al. Retro peritoneal laparoscopic nephrectomy and other procedures in the upper retroperitoneum using a balloon dissection technique. Eur Urol 1994; 25(3): 229–236.

7. Teber D, Tefekli A, Eskicorapci S et al. Retroperitoneoscopy: a versatile access for many urologic indications. Eur Urol 2006; 5: 975–982.

8. Rassweiler J, Teber D, Frede T. Complications of laparoscopic pyeloplasty. World J Urol 2008; 26(6): 539–547.

9. Perrier N, Kennamer D, Bao R et al. Posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy: preferred technique for removal of benign tumors and isolated metastases. Ann Surg 2008; 248(4): 666–674.

10. Walz M, Alesina P, Wenger F et al. Posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy – results of 560 procedures in 520 patients. Surgery 2006; 140(6): 943–948.

11. Walz M, Peitgen K, Hoermann R et al. Posterior retroperitoneoscopy as a new minimally invasive approach for adrenalectomy: results of 30 adrenalectomies in 27 patients. World J Surg 1996; 20(7): 769–774.

12. Walz M, Alesina P. Single access retroperitoneoscopic adrenalectomy (SARA) – one step beyond in endocrine surgery. Langenbecks Arch Surg 2008; Epub ahead of print.

13. Takashi Y, Fumio I, Ishikawa N et al. Retroperitoneoscopic adrenalectomy: lateral versus posterior approach. J Endourol 2004; 18(7): 661–664.

14. Agha A, von Breitenbuch P, Gahli N et al. Retroperitoneoscopic adrenalectomy: lateral versus dorsal approach. J Surg Oncol 2008; 97(1): 90–93.

15. Barczynski M, Konturek A, Golkowski F et al. Posterior Retroperitoneoscopic adrenalectomy: a comparison between the initial experience in the invention phase and introductory phase of the new surgical technique. Worl J Surg 2007; 31(1): 65–71.

16. Desai M, Strzempkowski B, Matin S et al. Prospective randomised comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy. J Urol 2005; 173: 38–41.

17. Ng C, Gill I, Ramani A et al. Transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy: patient selection and perioperative outcomes. J Urol 2005; 174(3): 846–849.

18. Rassweiler J, Teber D, Frede T. Complications of laparoscopic pyeloplasty. World J Urol 2008; 26(6): 539–547.

19. Sugiono M, Teber D, Anghel G et al. Assessing the predictive validity and efficacy of a multimodal training programme for laparoscopic radical pros tatectomy. Eur Urol 2007; 51(5): 1332–1340.