Syndrom pánevní bolesti u mužů a sexuální dysfunkce

Syndrom chronické pánevní bolesti (CPPS) představuje jeden z nejčastějších důvodů, proč pacienti v mladém a středním věku vyhledají pomoc urologa. CPPS je také často doprovázen sexuální dysfunkcí. Tento aktuální článek uvádí přehled nejnovějších poznatků v oblasti neurofyziologie mužské pánevní bolesti, popisuje spletitost nervových signálních drah v pánvi a představuje nové multidisciplinární terapeutické přístupy. Nejnovější poznatky v oblasti řešení sexuální dysfunkce (jako je například předčasná ejakulace) a její souvislosti s prostatitidou vedly k posunu zájmu z psychodynamických teorií ke spíše biologickým příčinám a posuzování předčasné ejakulace a sexuální dysfunkce v kontextu syndromu chronické pánevní bolesti. Pevně věříme, že tento aktuální přehled poskytne klinickým lékařům užitečné informace, což následně povede ke zvýšení kvality péče a spokojenosti pacientů s léčbou sexuální dysfunkce a pánevní bolesti.

Klíčová slova:
prostatitida, chronická pánevní bolest, předčasná ejakulace

ÚVOD

Symptomy dolních cest močových (LUTS), bolest v oblasti genitálu a pánve a sexuální dysfunkce jsou nejčastějšími příčinami urologického vyšetření u populace dospělých pacientů. Navzdory vysoké prevalenci sexuální dysfunkce i syndromu pánevní bolesti představují obě onemocnění výzvu nejenom pro urology, ale také pro epidemiology a vědce. Na pacientově vnímání bolesti a výsledku léčby se podílí celá řada faktorů – doposud neobjasněná patologie a neurobiologická podstata syndromu mužské pánevní bolesti, složité (a velmi významné) sociekonomické a psychosomatické faktory ovlivňující neurobiologickou podstatu bolesti. Dokonce i postoj a očekávání samotného ošetřujícího lékaře hrají svoji roli.

Pro účely tohoto přehledu jsme syndrom mužské pánevní bolesti (MPPS) definovali jako přetrvávající, déle než tři měsíce trvající bolest v genitoanální oblasti a dolní části břicha, v některých případech spojenou s výskytem mikčních symptomů. Tato „pracovní verze“ definice MMPS zahrnuje celou řadu rozporuplností, jako jsou například chronická prostatitida/syndrom chronické pánevní bolesti (CPPS), bolestivá ejakulace a syndrom bolesti močového měchýře/intersticiální cystitida (PBS/IC). Sexuální dysfunkce je definována jako abnormální erektilní, ejakulační a orgastická funkce a snížení libida, jak je vnímá sám pacient. Vzhledem k tomu, že klasifikací, příčinou vzniku a řešením chronické prostatitidy/syndromu chronické pánevní bolesti (CPPS) a erektilní dysfunkce se zabývá řada jiných vynikajících publikací, zaměříme se v našem přehledu spíše na méně prozkoumanou oblast, kde dochází k překrývání MPPS a sexuální dysfunkce [1,2,3,5].

EPIDEMIOLOGIE A RIZIKOVÉ FAKTORY SYNDROMUCHRONICKÉ PÁNEVNÍ BOLESTI A SEXUÁLNÍ DYSFUNKCE

Prostatitida, nykturie a inkotinence jsou často provázeny častějším výskytem sexuální dysfunkce [6,7]. Ačkoliv prevalence erektilní dysfunkce se zvyšuje spolu s přibývajícím věkem pacientů, frekvence erektilní dysfunkce je u mužů s MPPS (po přizpůsobení věku) vyšší. Frekvence erektilní dysfunkce je nezávisle na věku vyšší u mužů s vyšším IPSS skóre, ačkoliv na vytvořeném multifaktoriálním modelu bylo prokázáno, že bolest, inkontinence i prostatitida negativně ovlivňují erektilní funkci [8,9].

Velké studie založené na zkoumání populace uvádějí, že přibližně 10 % mužů ve věku 30–39 let trpí ED, u 8 % se vyskytují symptomy dolních cest močových (LUTS) a u 4–11 % bude přítomna prostatitida [9,10]. Italská studie uvádí, že u 14 % z celkem 5500 mužů podstupujících urologické vyšetření byla diagnostikována prostatitida [11]. U těchto pacientů se častěji vyskytovala ejakulační dysfunkce (55 %) než erektilní dysfunkce (34 %) [5]. Ve velké čínské studii, do níž bylo zařazeno celkem 1786 mužů s chronickou prostatitidou, trpělo 15 % pacientů předčasnou ejakulací a 7,7 % pacientů erektilní dysfunkcí v kombinaci s předčasnou ejakulací. Tyto údaje nasvědčují tomu, že MPPS má dopad na sexuální funkci pacientů bez ohledu na socioekonomické podmínky, národnost nebo rasu. Sociální a kulturní faktory však mohou ovlivnit frekvenci, s níž pacienti svému lékaři svěří výskyt sexuální dysfunkce [12].

Prostatitida dále narušuje kvalitu života pacienta a vede k dalšímu zhoršení sexuální dysfunkce, protože přítomnost bolesti má přímý dopad na spokojenost s pohlavním životem páru [6]. Vzájemná důvěra a spokojenost obou partnerů mohou vést ke zmírnění bolesti – přítomnost bolesti a deprese jsou totiž hlavními faktory negativně ovlivňujícími spokojenost s pohlavním aktem a kvalitu života [13]. Epidemiologické studie uvádějí, že faktory, jako jsou například kouření, vysokokalorická strava obsahující málo zeleniny a přerušovaná soulož, jsou spojeny s vyšší frekvencí výskytu prostatitidy a sexuální dysfunkce [11]. Přestože dříve byly erektilní dysfunkce a sexuální dysfunkce považovány za jedno a totéž, v současné době je zřejmé, že ejakulační dysfunkce, bolest při nebo po ejakulaci a snížení libida mají stejně signifikantní dopad na kvalitu života jako nedostatečná erekce [5,14]. Více než 80 % mužů, kteří pociťují bolest během ejakulace, považují tento symptom za obtěžující [14]. U mužů s MPPS ve třetí nebo čtvrté dekádě života byla u 67 % z nich diagnostikována ejakulační dysfunkce, u 30 % mužů erektilní dysfunkce a u 20 % mužů snížené libido. Ejakulační dysfunkce a nízký objem semenné tekutiny se daleko častěji vyskytují u mladších mužů s prostatitidou, negativně ovlivňují kvalitu jejich života a vyvolávají úzkost během styku. U mužů, kteří nemají stálou partnerku a neustále se obávají reakce náhodných partnerek na sexuální dysfunkci, dochází k signifikantnímu zhoršení kvality sexuálního života. U mladších pacientů s LUTS a bolestivou ejakulací a menším objemem ejakulátu dojde s velkou pravděpodobností také ke vzniku erektilní dysfunkce [16]. V jedné ze studií zahrnujících pacienty se syndromem chronické pánevní bolesti bylo prokázáno, že 77 % z nich navíc trpělo předčasnou ejakulací a 15 % erektilní dysfunkcí s předčasnou ejakulací (intravaginální latentní čas < 2 minuty) [17]. Socioekonomické faktory ani typ zaměstnání nemají žádný vliv na frekvenci výskytu chronické prostatitidy ani na její dopad na kvalitu života pacienta, muži s chronickou prostatitidou se však více zaměřovali na svůj profesní postup a obvykle trpěli také mikční dysfunkcí [18]. Bylo prokázáno, že stres představuje rizikový faktor pro vznik předčasné ejakulace [19]. Důsledkem závažnějších symptomů deprese je obvykle také snížení libida i počtu pohlavních aktů. Podle očekávání byla intenzivnější bolest spojena se zvýšením prevalence ED [7].

Vyšetření s použitím dopplerovského ultrazvukového vyšetření cévního řečiště penisu neprokázalo přítomnost žádných vaskulárních abnormalit, které by mohly sloužit jako příčina erektilní dysfunkce související se syndromem pánevní bolesti a předčasné ejakulace, což nasvědčuje tomu, že za spojitost mezi MPPS a sexuální dysfunkcí musí být zodpovědné neurobiologické, hormonální a psychologické faktory [17].

V nedávno provedené studii zahrnující muže s předčasnou ejakulací, prokázanou na základě kultivace ejakulátu a masáže prostaty, bylo zjištěno, že u více než 60 % pacientů byl přítomen zánět prostaty. Tento výsledek nasvědčuje tomu, že bakteriální i nebakteriální zánět může mít (alespoň u některých mužů) za následek předčasnou ejakulaci [20].

NEUROBIOLOGICKÁ A PSYCHOLOGICKÁ PODSTATA CHRONICKÉ PÁNEVNÍ BOLESTI A SEXUÁLNÍ DYSFUNKCE

Pánevní bolest – bolest v oblasti močového měchýře, genitálu, perinea a anu – stejně jako bolest při ejakulaci představuje pouze výjimečně izolovaný symptom a obvykle je doprovázena močovou frekvencí, urgencí, inkontinencí, pocitem nedostatečného vyprázdnění měchýře a řadou dalších problémů spadajících do kategorie sexuální dysfunkce: erektilní dysfunkcí, předčasnou ejakulací a snížením libida. Chronická pánevní bolest je u mužů nejčastěji zapříčiněna bakteriálním a nebakteriálním zánětem prostaty nebo semenných váčků, dysfunkční mikcí s intraprostatickým refluxem, myalgií pánevního dna, autoimunitou, intersticiální cystitidou nebo anorektálními poruchami, jako je například anální fisura. Ačkoliv většina mužů si stěžuje na bolest, někteří pacienti uvádějí také diskomfort, tlak nebo citlivost v pánevní oblasti. Lokalizace bolesti může v některých případech usnadnit diferenciální diagnózu. Diskomfort v dolní části břicha, nad oblastí močového měchýře, může být symptomem syndromu bolestivé intersticiální cystitidy [21]. Naopak u pacientů se zánětem prostaty a semenných váčků je bolest obvykle lokalizovaná v oblasti perinea. V průběhu uplynulých deseti let se diagnostika a nosologická klasifikace syndromu pánevní bolesti odklonila od histopatologické diagnostiky, jako je například prostatitida nebo intersticiální cystitida, a zaměřila se spíše na společný výskyt typických symptomů a znaků [21]. Intersticiální cystitida je v současné době označována termínem syndrom bolesti močového měchýře a chronická prostatitida bývá označována jako syndrom chronické pánevní bolesti [1,22,23]. Změna terminologie odráží posun v léčbě těchto onemocnění – z léčby zaměřené na konkrétní orgán na léčbu zaměřenou na pacienta (močový měchýř ani prostata nemohou na rozdíl od našich pacientů cítit bolest) [24]. Tyto změny také představují pokrok v porozumění fyziologii bolesti a významu holistického přístupu při léčbě pánevní a urogenitální bolesti.

BOLEST A LIBIDO

Kvalita sexuálního života a následné uspokojení s ním spojené nezávisí pouze na přítomnosti nebo absenci dostatečné rigidity, ale také na pacientově vnímání pohlavního aktu v rámci mezilidských vztahů a dřívější zkušenosti, objektivní a subjektivní době latence, libidu, kvalitě orgasmu, body image, absenci bolesti a také na pacientově přijetí a pochopení nevyhnutelnosti změn souvisejících se stárnutím [25].

Libido je ovlivněno vzájemným působením psychologických a kulturních faktorů, jako jsou například hodnota a přijetí vlastní sexuality během výchovy, dřívější sexuální zkušenosti, anamnéza pohlavního zneužívání, pocity viny při pociťování sexuální touhy, celkový stres a úzkost a hladiny hormonů [26]. Potlačení sexuální touhy ve stresových situacích, v okamžicích bolesti a při nižším příjmu kalorií je primitivním mechanismem, který umožňuje člověku uchovat energii a reprodukci odložit na méně stresující chvíle se zabezpečeným přísunem stravy [27,28]. Endokrinní mechanismy související se stresem vyvolanými změnami hypotalamické a adrenální funkce byly dobře popsány. Neuroendokrinní změny v hypotalamu a hypofýze jsou pravděpodobně zodpovědné za snížení libida, ejakulační a erektilní dysfunkci, které se často vyskytují u pacientů s chronickou pánevní bolestí [5,6].

Tělesné dysmorfické poruchy nejsou specifické pro konkrétní pohlaví a velké množství důkazů v literatuře i naše vlastní zkušenosti nasvědčují tomu, že u některých pacientů uvádějících nekonkrétní bolest a diskomfort v oblasti genitálu může být příčinou právě tělesná dysmorfická porucha. Pro tuto poruchu je charakteristické odlišné vnímání velikosti a vzhledu vlastního genitálu a alterace senzorických vjemů v oblasti genitálu [29–31]. Není zcela jasné, zda bolest u těchto pacientů vyjadřuje somatizaci dysmorfické poruchy, depresi, nebo pouze způsob komunikace pacienta s lékařem vyjadřující obavu spojenou s genitálem.

Biologická povaha bolesti

Chronická bolest je vyvolána akutní příhodou a nociceptivními stimuly specifických A delta a C senzorických vláken [32]. Za percepci chronické bolesti v mozku je zodpovědná kůra mozková a talamus (oblasti podílející se na poznávání a emocionálním zpracování informací). Percepce akutní a chronické bolesti je v mozku zastoupena v různých oblastech, které se však navzájem překrývají [33– 35]. Somatické a viscerální podráždění může mít za následek vymizení nociceptivních stimulů a úlevu od bolesti, u některých pacientů však může počáteční iritace vyvolat přetrvávající mírný zánět s trvalým drážděním senzorických vláken [36]. Příkladem tohoto stavu může být přetrvávající chronická prostatitida. U některých pacientů může senzibilizace nervového systému (z nociceptivních receptorů do kůry mozkové) i po vymizení původního podráždění vyvolat trvalý pocit bolesti [33]. Vnímání bolesti je u pacientů trpících syndromem chronické bolesti často neúměrné fyzikálnímu nálezu. Absence objektivního nálezu však neznamená absenci bolesti vzhledem k tomu, že na individuální percepci bolesti následkem nociceptivního stimulu se podílejí environmentální, genetické a hormonální faktory [33].

Pánevní bolest a její vliv na sexuální a endokrinní funkci

Vzhledem ke složitému senzorickému aferentnímu zásobení pánve a zkřížené senzibilizaci pánevních orgánů není pánevní bolest obvykle dobře lokalizována. Klinická pozorování a údaje experimentálních studií potvrzují hypotézu, že v pánvi dochází k překrývání nervového zastoupení a zpracovávání nociceptivních stimulů. Zvýšenou prevalenci IBS (syndrom dráždivého střeva) u pacientů trpících CPPS lze vysvětlit vzájemným působením mezi senzorickými drahami vedoucími signál ze střeva a močového měchýře [37]. Aferentní informace z pánevních útrob putuje do ganglia dorzálních kořenů (DRG) a dále do dorzálního rohu míchy prostřednictvím hypogastrických, viscerálních, pánevních a pudendálních nervů [38]. Tyto nervy vedou senzorické informace z hlavních orgánů pánve [39]. Blízkost orgánů v pánvi umožňuje antidromické (v opačném směru než ortodromické) šíření akčních potenciálů, které spouštějí uvolňování neurotransmiterů a peptidů v přilehlých orgánech s následnou vazodilatací a neurogenním zánětem [40]. Tento fenomén může být zodpovědný za vznik bolesti v oblasti genitálu u pacientů s prostatitidou. Druhý stupeň vzájemného působení v pánvi probíhá na míšní úrovni prostřednictvím vezikoviscerálních konvergentních senzorických neuronů [41]. Vyšší mozková centra přispívají k další zkřížené senzibilizaci. Sestupný feedback z mozku jako odpověď na viscerální hyperalgesii a podráždění pánevních orgánů je modulován stresem a úzkostí a hraje signifikantní roli v patofyziologii chronické pánevní bolesti [33]. Hyper-senzibilizace a zkřížená senzibilizace u mužů se syndromem chronické bolesti může být příčinou zvýšení frekvence předčasné ejakulace, ovšem je obtížné si představit, jak by stejný mechanismus mohl negativně ovlivňovat erektilní funkci jiným způsobem než prostřednictvím lokálního uvolňování neurotransmiterů a modulačního efektu chronické bolesti na hypotalomo-hypofyzárně-adrenální funkci. Dráždivé neurotransmitery, jako například glutamát a tachykininy, agens účinkující na různých receptorech neurokininů, jako jsou například substance P (idex P odvozen od pain = bolest), neurokinin A a neurokinin B, byly nalezeny v corpus cavernosum, kde modifikují kontraktilitu penilní tkáně [42,43]. V penilních žilách a arteriích byly nalezeny další (ovšem ne všechny) substance přenášející bolestivé impulsy z nervů v dorzálním rohu, jako například peptid související s genem kalcitoninu, vazoaktivní intestinální polypeptid, somatostatin a bombesin [44,45]. Inhibiční neurotransmitery účinkují obvykle na úrovni mozku a míchy, kde hlavní roli hraje kyselina gama amino máselná (GABA). Užívání GABA v rámci léčby penilní bolesti přineslo pouze omezený účinek [46]. Nejzajímavější (a také nejzkoumanější) patofyziologický mechanismus spojující bolest a sexuální funkci zahrnuje noradrenalinovou, norepinefrinovou a serotoninovou dráhu. Receptory serotoninu regulují sexuální funkci na úrovni mozku a míchy, ale také dále ovlivňují účinek serotoninu v tkáni penisu. Stimulace 5HT (1A) a 5HT (2A) receptorů má za následek kontrakci izolovaných kavernózních těles a stimulace 5HT (4) receptoru způsobuje relaxaci bulbu penisu, a tedy navození erekce [47]. Ačkoliv neurotransmitery a receptory podílející se na nervové signalizaci bolesti ovlivňují i signalizaci erektilní a sexuální funkce, doposud žádná studie nezkoumala, zda existuje souvislost mezi výše popsaným mechanismem a MPPS se sexuální dysfunkcí.

Chronická bolest včetně CPPS může ovlivňovat hypotalamo-hypofyzárně-adrenální funkci [48]. Chronická bolest a stres aktivují funkci nadledvin a uvolňování glukokortikosteroidu. V nedávné době jsme zjistili, že během 60 minut po injekční aplikaci ACTH a zvýšení produkce kortisolu hladina testosteronu poklesne o 30 % (Paduch, nepublikováno). Hardy s kolegy prokázali, že chronický stres způsobuje díky uvolňování glukosteroidu (GCS) signifikantní snížení produkce testosteronu [49]. U pacientů trpících chronickým stresem dochází ke zvýšení produkce GCS – bolest a chronické zvýšení GCS má za následek snížení tvorby testosteronu [50,51]. Signifikantní snížení hladiny testosteronu u mužů trpících chronickou bolestí může být příčinou snížení libida a vzniku erektilní dysfunkce. Aplikace medikamentů obsahujících opiáty pro úlevu od bolesti může vést k dalšímu snížení tvorby testosteronu a přispívat ke vzniku sexuální dysfunkce [52].

Psychologické modifikační faktory ovlivňující percepci bolesti

Psychologické faktory, jako jsou například potřeba dokázat přítomnost bolesti s cílem vyžádat lékařskou péči nebo soudní pře, mohou často vést ke zcela nevědomému zintenzivnění pacientova vnímání bolesti. Tento fenomén je zcela odlišný od záměrné simulace, kdy pacient bolest zveličuje s cílem dosáhnout sekundárního benefitu, např. invalidního důchodu nebo přístupu k lékařské péči. Chronická přervávající bolest omezuje schopnosti a aktivitu pacienta, způsobuje úzkost, poruchy spánku a depresi. Často je tedy obtížné rozlišit, zda psychologické faktory jako deprese představují primární příčinu, nebo přímý důsledek chronické pánevní bolesti [53]. Doposud nebylo jednoznačně prokázáno, že by pacienti s určitými rysy osobnosti měli větší predispozice pro vznik MPPS, psychosociální faktory však jistě ovlivňují pacientovu percepci onemocnění [53].

Postoj lékaře a percepce bolesti

Postoj lékaře k pacientovi trpícímu syndromem pánevní bolesti nebo sexuální dysfunkcí může mít obrovský vliv na vztah mezi lékařem a jeho klientem [54,55]. U pacientů, kteří byli spokojeni s první konzultací s lékařem, bylo po 6 měsících zaznamenáno výraznější zlepšení [56]. Ve studii zaměřené na prvotní konzultaci pacientů s bolestí zad byly zaznamenány následující faktory, které měly pozitivní dopad na výsledek léčby: kvalita a důkladnost odebírání anamnézy a fyzikálního vyšetření, objasnění nálezů a diskuse o alternativách léčby. Nejvýznamnějším faktorem byl pocit pacienta, že je jeho problémům připisována dostatečná vážnost [57]. Pacienti se cítili lépe a snáze se jim hovořilo o jejich sexuálních problémech, pokud byl lékař během první konzultace oblečen ve zdravotnické uniformě a bílém plášti [58]. Mladší pacienti pociťují větší stud během rektálního vyšetření a také je pro ně toto vyšetření bolestivější – je tedy velmi důležité objasnit této skupině pacientů důvod pro provedení vyšetření genitálu [59,60]. Nakolik je nám známo, vliv přístupu lékaře na léčbu mužského syndromu pánevní bolesti a její výsledky nebyl doposud systematicky studován, k dispozici však máme dostatečné množství publikací týkajících se léčby bolesti v dolní části zad a chronické bolesti nesouvisející s nádorovým onemocněním, které nám umožňují vyvodit tyto závěry.

Častým faktorem ovlivňujícím pozitivní výsledek léčby byla realistická očekávání obou stran – lékaře i pacienta [61]. Srozumitelné vysvětlení patofyziologie problému způsobem, kterému porozumí i laik, sníží pacientovu úzkost z neznámého [62].

Oblast medicíny zabývající se léčbou bolesti může urologům nabídnout nové možnosti, protože není v našich silách zhodnotit bolest pacienta na základě našich smyslů, zobrazovacích technik ani dalších testů. Abychom dosáhli nejlepších výsledků, je třeba najít správnou rovnováhu mezi empatií a objektivní realitou. Při volbě medikamentů umožňujících úlevu od bolesti je třeba zvážit možná rizika výskytu vedlejších účinků a potenciál pro vznik návyku [63].

Nespokojenost lékaře s léčbou MPPS může být přímým důsledkem postoje k modelu, který je uplatňován při výchově a který je založen na nízké významnosti přikládané sexuální výchově, stejně jako našemu podvědomému postoji k významu sexuality v kvalitě života [54, 64–66].

Zatímco tradiční oblasti urologické praxe, jako jsou například řešení karcinomu prostaty nebo akutní infekce močových cest, mají jasně definované výsledné parametry (odstranění karcinomu nebo sterilizace moči), parametry pro hodnocení úspěšnosti léčby chronické bolesti jsou méně evidentní a výsledek není často možné hodnotit na základě laboratorních ani zobrazovacích vyšetření. Nedostatečná zpětná vazba ovlivňuje vztah pacienta k jeho lékaři a bylo prokázáno, že má negativní dopad také na úspěšnost terapie.

Žádná studie se doposud nezaměřila na problematiku dopadu postoje urologa k pacientovým problémům a bolesti na celkovou úspěšnost léčby. Lékaři, kteří se domnívají, že bolest je „přirozenou součástí člověka“ a „naříkání na bolest“ považují za „známku slabosti“, mohou podceňovat percepci bolesti. Bylo prokázáno, že i dobře školení revmatologové podceňují u pacientů se syndromem nevyléčitelné chronické bolesti jejich percepci bolesti [67]. Zaujmutí empatického postoje bez předčasného vyvozování závěrů může mít při léčbě mužů s MPPS stejný význam jako konzervativní léčba. Ve sportovním lékařství umožňuje „coaching method“, která podporuje nezávislost sportovce a vhodné chování, zlepšení sportovních výkonů a omezení obav z bolesti při možném poranění [68]. V budoucnosti bude nezbytné zaměřit se na studium problematiky vytváření vztahu mezi lékařem a jeho pacientem a vyvinutí podpůrných systémů pro pacienty s MPPS a sexuální dysfunkcí.

VYŠETŘENÍ

Anamnéza a fyzikální vyšetření

Ačkoliv MPPS ani sexuální dysfunkce neohrožují život pacienta, řada studií zaměřujících se na pacienty trpící chronickou pánevní bolestí prokázala, že odebrání anamnézy a kompletní fyzikální vyšetření umožňují získat pacientovu důvěru v lékaře. Systematické užívání standardizovaných a validovaných dotazníků, umožňujících objektivní hodnocení progrese a zmírnění symptomů, má v klinické praxi nesmírný význam. NIH-CPSI (National Institute of Health Chronic Prostatitis Symptom Index) uvádí tři nejvýznamnější oblasti, které je nutné hodnotit při léčbě prostatitidy: bolest (lokalizace, frekvence a intenzita), mikce (dráždivé a obstrukční symptomy) a kvalita života (včetně dopadu léčby) [1].

Pro hodnocení erektilní funkce se užívá dotazník IIEF-5 (International Index of Erectile Function) [69]. V naší klinické praxi užíváme vlastní modifikovanou verzi dotazníku užívaného k hodnocení chronické bolesti a urgence/frekvence (vyvinutý Parsonsem), která hodnotí tři nejvýznamnější aspekty – bolest, mikční dysfunkci a sexuální funkci [70]. Tento dotazník pomocí vizuální škály hodnotí bolest (0–10), orgastické vjemy (0 – žádný orgasmus, 3 – orgasmus lepší než v uplynulém roce, 2 – obvyklý orgasmus, 1 – orgasmus méně intenzivní než obvykle) a intenzitu ejakulace během masturbace (0 – žádná viditelná ejakulace, 3 – silná ejakulace, kdy ejakulát dostříkne nad pupek, 2 – ejakulace ve formě několika kapek, které však nedosáhnou až k pupku, 1 – ejakulát vytéká z uretry). Tento bodovací systém byl vytvořen na základě autorovy zkušenosti v oblasti pediatrické urologie a vlivu hypospadie a genitální rekonstrukční operace na ejakulační funkci u mladších pacientů a popisu nejobvyklejších orgastických a ejakulačních dysfunkcí pacientů, kteří navštěvují naši specializovanou praxi zabývající se léčbou problematiky onemocnění mužů. Validována byla i celá řada dalších dotazníků umožňujících hodnocení ejakulační a orgastické funkce, některé z nich se běžně užívají [71]. Libido se hodnotí na základě srovnání frekvence pohlavních styků za jeden týden v adolescenčním věku a kolem dvacátého roku s frekvencí styků v současné době. Vzhledem k tomu, že naše urologická praxe je lokalizovaná v multikulturním a etnicky i nábožensky rozmanitém prostředí (New York City), bylo nutné vyšetření přizpůsobit takovým způsobem, aby bylo možné respektovat různé náboženské praktiky a sexuální zkušenosti našich pacientů. Například v populaci ortodoxních židovských pacientů je masáž prostaty s cílem získání semene považována za „zbytečné rozlévání semene“, praktiku, kterou zakazuje Halakhah [72]. Výukové materiály obsahující popis fyziologie mužského pohlavního ústrojí musí brát v úvahu náboženská omezení ortodoxních židů, muslimů a ultrakonzervativních křesťanů [73,74].

Omezení sexuální dysfunkce na samotnou erektilní dysfunkci vyřazuje další formy sexuálních aktivit, jejichž frekvence se v průběhu života muže mění a závisí na socioekonomickém postavení, zkušenostech a náboženských zvyklostech. U mladších mužů převládá masturbace a nonkoitální formy sexuální aktivity, definici sexuální dysfunkce, která byla vytvořena na základě pohlavního styku, tedy nelze aplikovat ve všech věkových kategoriích [75]. Podobně také ejakulační dysfunkci (předčasnou ejakulaci, nižší objem a intenzitu ejakulace, anejakulaci a opožděnou ejakulaci) je třeba posuzovat z pacientova hlediska a z hlediska kvality života a vztahu s partnerkou/em, a nejenom v rámci intravaginální latence ejakulace [76,77].

Při první konzultaci lékař pacientovi vysvětlí detaily týkající se anatomie mužského reprodukčního systému a objasní význam každé části vyšetření. Během rektálního vyšetření urolog provede palpaci prostaty a celé pánve s cílem identifikovat spouštěcí místo v m. levator ani nebo jeho ligamentózních úponech.

Vzhledem k tomu, že u 17 % pacientů s prostatitidou existuje podezření na karcinom prostaty, běžně provádíme screening na PSA podle AUA guidelines. Souvislost mezi chronickou prostatitidou a karcinomem prostaty je v některých případech poněkud nejednoznačná, doporučujeme tedy postupovat na základě AUA doporučení pro screening karcinomu prostaty [78,79]. Sexuální funkci hodnotíme pomocí dotazníku; u mladších pacientů, u nichž není po 4–6týdenní terapii zaznamenána žádná odpověď, doporučujeme dopplerovské ultrazvukové vyšetření.

Hodnocení ejakulační dysfunkce a orgastické dysfunkce je mnohem obtížnější. Vysokou prevalenci předčasné ejakulace u pacientů s CPPS lze částečně přičítat senzibilizaci centrálního nervového systému. U mužů mladších 40 let se častěji vyskytuje předčasná ejakulace než erektilní dysfunkce. Ačkoliv po mnoho let byla předčasná ejakulace považována za psychickou poruchu, její kumulativní výskyt v rodině a odpověď na aplikaci inhibitorů se zpětným vychytáváním serotoninu prokazují, že na vzniku předčasné ejakulace se bude podílet také neurobiologický aspekt [80,81]. Genitální hyperexcitabilita, jak je zřejmé ze somatosenzoricky evokovaných potenciálů, se může u některých mužů podílet na vzniku předčasné ejakulace. Je zajímavým zjištěním, že hyperexcitabilitu CNS lze považovat za pojítko mezi syndromem pánevní bolesti a předčasnou ejakulací. V nedávno provedené studii zahrnující 46 mužů s primární a sekundární PE, kteří podstoupili rozsáhlé fyzikální, transrektální a bakteriologické vyšetření, byly u 28,2 % mužů přítomny klinické symptomy prostatitidy a téměř u 50 % mužů pozitivní kultivace (nebo > 10 WBCs per hpf prostatického exprimátu) [5]. Mezi nejčastěji identifikované bakterie patřily Enterococcus a Ureaplasma urealyticum [10].

Transrektální ultrazvukové vyšetření prokázalo kalcifikaci prostaty u 60 % pacientů s předčasnou ejakulací a u 6 % mužů v kontrolní skupině [82]. Velké kalcifikace představují predispozici pro přetrvávající prostatitidu [83]. Výsledky této studie potvrzují existenci souvislosti mezi předčasnou ejakulací a prostatitidou, která byla odhalena v dřívějších studiích. Přesný mechanismus, který stojí za tímto fenoménem, nebyl doposud objasněn. Ejakulační reflex závisí na normální integraci periferních senzorických impulsů a impulsů z kůry mozkové (představivost) a hypotalamu (zápach, strach). Zánět prostaty může mít za následek snížení hranice pro vysílání signálů prostřednictvím zkřížené senzibilizace a/nebo snížení suprasakrální inhibice.

Je také pravděpodobné, že erektilní dysfunkce může u pacientů trpících chronickou pánevní bolestí přispívat k předčasné ejakulaci.

Na základě doporučení publikovaných studií provádíme u všech pacientů s předčasnou ejakulací a MPPS kultivaci ejakulátu [20]. V naší urologické praxi postupujeme tak, že pacient získá vzorek ejakulované tekutiny při konzultaci, vzorek je následně přemístěn do speciálního média na genitální, anaerobní kultivaci, kultivaci na chlamydie, ureaplasma a viry. Tento přístup umožnil zvýšení detekce infekce o více než 50 % (nejčastěji jsou detekovány Enterococcus sp., E. coli a ureaplasma).

Transrektální ultrazvukové vyšetření není indikováno u všech pacientů s MPPS, doporučujeme ho však provádět u pacientů s přetrvávajícími symptomy a při hodnocení ejakulační a orgastické dysfunkce a bolestivé ejakulace.

Nejčastější abnormalitou detekovanou pomocí TRUS jsou prostatické kameny, periuretritida a dilatace semenných váčků [83]. Vícečetné prostatické kameny o větší velikosti vyžadují dlouhodobější léčbu v případě chronické bakteriální prostatitidy [83].

Ejakulační a orgastickou funkci související s MPPS lze hodnotit pomocí transrektálního a transperineálního ultrazvukového vyšetření o vysokém rozlišení, které umožňuje zobrazení v reálném čase. U většiny mužů s malým objemem semenných váčků je přítomna mírná dilatace semenných váčků a po ejakulaci nedojde u těchto pacientů k dostatečnému vyprázdnění, což obvykle souvisí se zvýšením průtoku prostatou.

U některých pacientů nedojde během ejakulace k uzavření hrdla močového měchýře, což má za následek mírnou retrográdní ejakulaci, která je zodpovědná za malý objem semenných váčků.

Orgastická funkce závisí na normálním zpracování vizuální, čichové a taktilní informace z genitoanální oblasti přenášené prostřednictvím senzorických vláken pudendálního nervu, které má za následek motorické nervové výboje a rytmické kontrakce m. bulbocavernosus (BCM) [84]. Rytmické kontrakce způsobují vypuzování semene a ejakulaci s orgasmem. Existují důkazy, že tlak v močové trubici a kvalita kontrakcí jsou spojené s orgastickou funkcí. Do naší praxe jsme úspěšně zařadili provádění transperineálního ultrazvukového vyšetření a hodnocení BCM funkce (a tedy motorické větve pudendálního nervu) při hodnocení pacientů s MPPS a orgastickou dysfunkcí. Jedná se o překvapivě dobře snášenou proceduru, která je užitečná zejména u pacientů s anorgasmií a anejakulací, stejně jako u pacientů s hypoorgasmií. Normální amplituda a frekvence kontrakcí BCM při absenci orgasmu odpovídá centrální anorgasmii/hypoorgasmii, protože pro normální aktivitu BCM je nezbytná normální funkce senzorických a motorických pudendálních nervů. Tato technika bude vyžadovat další modifikace a ověření v dalších studiích, měla by však umožnit objektivnější hodnocení orgastické a ejakulační funkce a diferenciaci problémů zapříčiněných centrálním/periferním nervovým systémem. Fakt, že pacienti velmi dobře snášejí ultrasonografické vyšetření v rámci hodnocení ejakulace a orgasmu, které obvykle vyžaduje autostimulaci v laboratorním prostředí, byl nejprve překvapující, tuto toleranci lze však nejspíše přičítat potřebě objektivního hodnocení symptomů. Je patrné, že hodnocení ultrasonografického videa spolu s pacientem umožňuje zlepšení kvality života.

U mužů trpících klasickým syndromem bolestivého močového měchýře je často indikována cystoskopie, ačkoliv někteří autoři vyjádřili pochyby ohledně nutnosti provádění tohoto vyšetření a doporučují spíše empirickou léčbu (aplikace elmironu a amitriptylinu) a cystoskopii ponechávají jako vhodnou modalitu pro pacienty, u nichž selhala primární léčba [21].

Laboratorní a hormonální vyšetření

Laboratorní vyšetření u mužů s MPPS by se mělo odvíjet z nejpravděpodobnější patologie stanovené na základě pečlivého fyzikálního vyšetření a anamnézy. Mezi nejčastěji prováděné testy patří rozbor a kultivace moči, mikroskopické vyšetření exprimátu prostatického sekretu, kultivace ejakulátu a cytologické vyšetření moči. U pacientů se sexuální dysfunkcí je indikováno také hormonální vyšetření, dále krevní obraz a hodnocení renální a jaterní funkce. Ačkoliv endokrinologie u mužů s nižším libidem nebyla doposud zcela objasněna, je známým faktem, že pacienti s nízkou hladinou testosteronu mají také méně sexuálních fantazií. Doporučujeme tedy změřit hladinu testosteronu, prolaktinu, estradiolu, DHEA a DHEAS, kortisolu a thyroxinu, protože nízká hladina testosteronu, zvýšená hladina prolaktinu a estradiolu a nízká nebo velmi vysoká hladina kortisolu mohou velmi negativně ovlivňovat produkci testosteronu. U mužů s erektilní dysfunkcí doporučujeme hodnocení hladiny testosteronu, jaterní a renální funkce [85].

LÉČBA

Léčba MPPS a sexuální dysfunkce musí být zaměřena na pacienta. Vzhledem k tomu, že žádné z těchto onemocnění neohrožuje jeho život, volba terapie by měla být založena na základě symptomů, celkovém narušení funkce a nejpravděpodobnější diagnóze. Například u mladých pacientů s předčasnou erekcí (sekundárně k prostatitidě) je třeba se spíše zaměřit na vyléčení zánětu pomocí aplikace antibiotik a protizánětlivých agens než rovnou přistoupit k aplikaci SSRIs. Podobně u pacientů se syndromem bolestivého močového měchýře je prioritní kontrola bolesti, snížení frekvence mikce a zlepšení spánku, protože erektilní dysfunkce i libido nepřímo úměrně souvisí s intenzitou bolesti a frekvencí mikce.

Léčba by měla být multimodální, postupně eskalující, s cílem minimalizace míry recidivy. Multimodální přístup nespočívá v aplikaci většího množství preparátů, ale v kombinaci medikamentózní léčby s behaviorální terapií a kontinuálním řešením.

Alfa-blokátory

Aplikace alfa-blokátorů se stala nejčastějším typem léčby pacientů s MPPS. Bylo prokázáno, že u pacientů se syndromy podobnými prostatitidě, kteří předtím nepodstoupili léčbu alfa-blokátory, dosahuje tato léčba lepších výsledků než placebo [86,87]. Delší aplikace alfa-blokátorů umožňuje kontrolu bolesti a snížení míry recidivy [88,89]. Je důležité pacientovi vysvětlit, že pro dosažení kontroly bolesti a snížení míry recidivy CPPS je třeba alfa-blokátory užívat po dobu delší než 6 týdnů (nejlépe 6–12 měsíců) [90,91]. Při léčbě samotné bolestivé ejakulace bez výskytu LUTS nemusí být aplikace alfa-blokátorů tolik účinná [92]. Při léčbě bolesti spojené s prostatitidou je aplikace alfa-blokátorů stejně účinná jako kombinovaná aplikace protizánětlivých agens a svalových relaxancií [93]. U pacientů, kteří nereagují na samotnou aplikaci alfa-blokátorů, doporučujeme multimodální terapii s aplikací antibiotik, alfa-blokátorů, protizánětlivých agens a svalových relaxancií [94]. Preparáty obvykle užívané při léčbě CPPS jsou spojeny s nízkým výskytem vedlejších účinků. Aplikace alfa-blokátorů však může vést ke vzniku ejakulační dysfunkce a inhibitory 5-alfa-reduktázy negativně ovlivňují libido a erektilní funkci pacienta [95]. Aplikace tamsulosinu může mít až u 14 % pacientů za následek vznik retrográdní ejakulace, pro většinu mužů však tato komplikace nepředstavuje zásadní problém, pokud je o vzniku tohoto vedlejšího účinku pacient předem informován. U mladších pacientů umožňuje aplikace tamsulosinu (obden) zlepšení ejakulační dysfunkce, aniž by došlo ke snížení účinnosti [96]. Při aplikaci alfa-blokátorů u pacientů užívajících zároveň 5-PDEIs je třeba zvýšené opatrnosti, kombinovaná aplikace obou medikamentů může způsobovat vznik ortostatické hypotenze, zejména u pacientů užívajících antihypertensiva [97]. Dlouhodobý vliv aplikace alfa-blokátorů na snížení senzibilizace senzorických drah nebyl doposud prokázán, ale je pravděpodobný.

Antibiotika

Aplikace antibiotik, jakkoliv byla v minulosti oblíbená, je při léčbě tohoto onemocnění rozporuplná – CPPS představuje heterogenní skupinu poruch a léčba antibiotiky vyvolává různé odpovědi. Vzhledem k rozšířenému užívání fluorochinolonů v urologii se stala řada gramnegativních bakterií na tuto léčbu rezistentní, aplikaci antibiotik tedy doporučujeme u pacientů s akutní prostatitidou i prokázanou bakteriální prostatitidou. Aplikace antibiotik u pacientů s chronickou bolestí by měla trvat 4–6 týdnů [98,99]. Aplikace antibiotik spolu s alfuzosinem může být indikována u pacientů s ejakulační dysfunkcí a MPPS [100,101]. Pacient má za úkol zvýšit frekvenci ejakulace (3krát týdně), u pacientů s chronickou prostatitidou jsme prokázali větší dilataci semenných váčků – doposud se nám nepodařilo objasnit, zda je tento nález způsoben nižší frekvencí pohlavních styků z důvodu bolesti, nebo výsledkem funkční obstrukce semenných váčků. Ačkoliv je Enterococcus senzitivní na aplikaci Levaquinu, u 50 % mužů nepřinesla samotná aplikace Levaquinu žádný benefit. K vyléčení infekce došlo až po 4týdenní aplikaci Rifampinu a Levaquinu (nepublikováno, Paduch).

Vedle medikamentózní léčby doporučujeme pacientům (zejména pacientům se signifikantní mikční dysfunkcí) úpravu stravy a behaviorální modifikace. Pokud není při sledování prováděném 4–6 týdnů po ukončení léčby zaznamenáno zlepšení žádné domény dotazníku CPPS-NIH, je indikováno transrektální ultrazvukové vyšetření. V případě, že nedojde ani ke zlepšení erektilní funkce, je indikována aplikace 5-PDEIs. Pacientovi je nezbytné vysvětlit nežádoucí interakci mezi alfa-blokátory a 5-PDEIs.

Inhibitory 5-fosfodiesterázy

5-PDEIs představují terapii první volby pro pacienty s izolovanou ED. Účinnost a bezpečnostní profil této terapie byl prokázán v mnoha kvalitních studiích. Uvádíme odkaz na jeden z nejnovější přehledů, který čtenáři umožní doplnění informací o 5-PDEIs [104].

Ačkoliv někteří lékaři doporučují aplikaci 5-PDEIs při léčbě chronické prostatitidy, v literatuře existuje pouze několik záznamů podporujících tento přístup. Pouze jediný abstrakt uvádí, že změny v průtoku prostatou jsou u některých forem prostatitidy konzistentní s ischemií.

Fosfodiesteráza a cGMP byly identifikovány v prostatě – aplikace tadalafilu umožnila zlepšení symptomů u 56 % pacientů s BPH, nebyla však pozorována žádná změna průtoku moči. Roli 5-PDEI u pacientů s MPPS je třeba testovat v dalších studiích [101,106]. Všechny tři komerčně dostupné 5-PDEIs byly aplikovány při léčbě LUTS, a ačkoliv pacienti se závažnými LUTS pozorovali při léčbě zlepšení symptomů, je třeba předtím, než bude možné doporučit rutinní aplikaci 5-PDEIs při léčbě pacientů s LUTS, získat další údaje [107]. Aplikace PDEIs může přinášet větší benefit při léčbě ejakulační dysfunkce – v několika na sobě nezávislých pokusech bylo prokázáno, že PDEIs způsobují relaxaci semenných váčků [108]. Je třeba věnovat pozornost potenciálně negativnímu účinku sildenafilu na kvalitu spermií. V nedávné době bylo prokázáno, že aplikace sildenafilu může způsobovat změnu reakce akrozomů (ačkoliv při hodnocení výsledků analýzy spermatu u pacientů užívajících tadalafil nebo sildenafil nebyl pozorován žádný negativní dopad) [109,110].

Vzhledem k vyšší prevalenci prostatitidy u pacientů se sekundární předčasnou ejakulací a MPPS doporučujeme odebrání prostatické tekutiny (EPS) pomocí masáže prostaty nebo kultivaci ejakulátu. U pacientů, u nichž kultivace prokáže přítomnost bakteriální infekce, a u pacientů s pozitivní EPS, doporučujeme nejprve zahájit aplikaci antibiotik. Těmto pacientům doporučujeme zvýšit frekvenci ejakulace a behaviorální modifikaci (Kegelova cvičení a technika „start-stop“) s cílem dosáhnout lepší kontroly doby ejakulace.

Fytoterapie a alternativní medikamentózní terapie

Fytoterapie je běžně indikována u pacientů s MPPS a v některých případech také u mužů trpících sexuální dysfunkcí. Nejčastěji užívané preparáty obsahují silné antioxidanty, které u pacientů trpících syndromem chronické pánevní bolesti působí proti negativním následkům zánětu. L-arginin se navíc užívá ke zlepšení erektilní funkce [111]. Tento preparát náleží do skupiny semi-esenciálních aminokyselin, které je lidský organismus schopen ve většině případů produkovat v dostatečném množství. L-arginin se podílí na syntéze oxidu dusného a díky tomuto svému účinku se užívá jako doplněk při léčbě erektilní dysfunkce. Při aplikaci tohoto preparátu u pacientů s herpes simplex je třeba zvýšené opatrnosti, protože L-arginin může stimulovat růst viru. Monitorování této léčby doporučujeme také u pacientů s DM, pacientů užívajících antihypertenziva a antikoagulanty [112–114]. Nejsilnějším antioxidantem je kyselina alfa-lipoová, běžně jsou indikovány i další antioxidanty, které mají specifický účinek nebo orgánovou selektivitu: tokotrienoly – silné antioxidanty, jejichž účinek spočívá v modulaci imunitní reakce, lutein – antioxidant s predilekčním působením na zrakový orgán, lykopen – antioxidant a karotenoid, který může pozitivně ovlivňovat prevenci karcinomu prostaty (aplikace tohoto antioxidantu je kontraindikována u pacientů s alergií na rajčata) [115,116]. Užívání extraktu plodu Serenoa repens (palmetto saw) zmírňuje bolest, nevede však ke zlepšení mikční dysfunkce a vedlejší účinky mohou negativně ovlivňovat sexuální funkci [117]. Pylový extrakt Cernilton může díky svým silným protizánětlivým a antiapoptickým vlastnostem představovat účinný doplněk při léčbě MPPS [118–120]. Quercetin náleží do obsáhlé skupiny bioflavonoidů, které jsou obsaženy v cibuli, hroznovém vínu a zeleném čaji. Flavonoidy mají silné antioxidační, protizánětlivé, antivirové, imunomodulační, antikarcinogenní, gastroprotektivní a protialergické vlastnosti a jsou běžnou součástí bylinných preparátů užívaných jako doplňková léčba při chronické prostatitidě. Quercetin je pacienty dobře snášen a při zlepšování symptomů syndromu chronické pánevní bolesti dosahuje lepšího účinku než placebo [121,122]. Ačkoliv nemáme k dispozici žádné větší prospektivní, placebem kontrolované studie, které by testovaly účinnost bylinných doplňků při léčbě MPPS, dobrá snášenlivost činí z těchto preparátů vhodnou alternativu pro adjuvantní terapii.

Fyzická aktivita, fyzikální terapie a akupunktura

Zvýšení fyzické aktivity a fyzické terapie pod dohledem profesionála – zejména „spray a stretch“ technika – může u pacientů se syndromem pánevní bolesti způsobit úlevu myofasciálních spouštěčů [123]. Tyto spouštěcí body lze snadno identifikovat pomocí palpace svaloviny pánevního dna během vyšetření rekta (palpace po směru hodinových ručiček na hodinovém ciferníku). Fyzikální terapie zahrnující relaxační cvičení umožňuje u pacientů s chronickou pánevní bolestí, u nichž byly identifikovány spouštěče, zmírnění mikční dysfunkce, sexuální dysfunkce a bolestivosti [124,125]. Fyzikální terapie pánevního dna, která spočívá v uvolňování spouštěcích bodů a relaxačních technikách, vede k signifikantnímu zlepšení symptomů genitální bolesti, erektilní i ejakulační dysfunkce [125].

Princip akupunktury spočívá v neuromodulaci senzorických vzruchů [126]. V nedávno provedené studii srovnávající účinek akupunktury (studie zahrnovala kontrolní skupinu) bylo zlepšení ve všech doménách CPSI zaznamenáno u 74 % pacientů podstupujících akupunkturu a 47 % pacientů v kontrolní skupině, což nasvědčuje tomu, že minimálně u některých pacientů přináší akupunktura benefit [127]. Pozitivní účinek akupunktury spočívá v lokální neuromodulaci a změnách limbického systému a hypotalamu [128].

Antidepresiva

Antidepresiva mají u vybrané skupiny pacientů pozitivní účinek na chronickou bolest a dobu ejakulace. U pacientů s předčasnou ejakulací jsou běžně indikovány inhibitory se zpětným vychytáváním serotoninu, jejich účinek při léčbě chronické prostatitidy je však pouze omezený [80,129]. Tricyklická antidepresiva (TCAs), jako je například amitriptylin, se užívají (úspěšně) při léčbě syndromu bolestivého močového měchýře, TCAs v kombinaci s Elmironem se nejčastěji užívají při léčbě syndromu bolestivého měchýře/IC. Tramadol je účinný zejména u pacientů s předčasnou ejakulací a CPPS [130]. U pacientů, u nichž nepřinesla aplikace 20 mg paroxetinu žádný benefit, je indikována aplikace 7,5 mg pindololu [131]. Před zahájením aplikace SSRIs u pacientů s MPPS a sexuální dysfunkcí je třeba zvážit riziko výskytu vedlejších účinků a dlouhodobých komplikací, které uvádějí některé publikace (například zvýšení rizika vzniku sebevražedných myšlenek u adolescentů a mladších dospělých, syndrom vysazení, zkušenost mimo tělo, živé noční halucinace) [132,133]. Nejnovější publikace dokonce zpochybňují účinnost SSRIs při léčbě závažných depresivních poruch, zejména u adolescentů a mladších dospělých, doporučujeme tedy sledovat nejaktuálnější informace vzhledem k tomu, že aplikace SSRIs nemusí být tak bezpečná, jak jsme dříve předpokládali [134]. Při aplikaci TCAs u pacientů trpících arytmií je třeba dbát zvýšené opatrnosti [135].

Androgenní substituční terapie

Androgenní substituční terapie může přinášet benefit u hypogonadálních mužů, kteří trpí MPPS, snížením libida a erektilní dysfunkcí. Většina studií se však zaměřuje na starší pacienty, a nikoliv na muže ve věku 20–40 let, u nichž se nejčastěji vyskytuje sexuální dysfunkce v kombinaci s MPPS. Podle guidelines Endokrinologické společnosti je možné u mladších mužů zvážit pro zdokonalení účinnosti léčby možnost dosažení hladiny testosteronu na horní hranici normy [136].

Léčba by měla umožnit obnovení fyziologické podstaty tvorby androgenů (nejvyšší hladina v ranních hodinách), kterou lze v současné době navodit pomocí topické aplikace testosteronu. Androgenní pumpa, která je pacienty velmi dobře snášena, způsobuje minimální podráždění kůže a umožňuje pohodlné dávkování, představuje jednu z nejvhodnějších forem substituční terapie. Každé stlačení pumpy vytlačí dávku 1,25 mg testosteronu [137].

Behaviorální terapie

Psychologická léčba se zaměřuje zejména na behaviorální terapii, která usnadňuje běžný život pacienta, aniž by způsobovala okamžitou úlevu od bolesti. Povzbuzování pacienta ke zvýšení fyzické aktivity a začlenění do sociálního života významně zlepšuje kvalitu života a omezuje výskyt obtížných symptomů. Většina behaviorálních technik je zvládnutelná v rámci možností specialistů zabývajících se problematikou onemocnění mužů a sexuologií. Některé kognitivně-behaviorální techniky, jako je například hypnóza, však mohou vyžadovat speciální školení [138]. Kognitivní techniky, jako například relaxace a rozptylovací techniky, mohou pacientovi pomoci k celkovému uvolnění. Důkladné vyšetření, při němž se zaměříme na vyloučení přítomnosti život ohrožujících onemocnění, jako je karcinom prostaty nebo močového měchýře, může pacientovi pomoci snášet určitý stupeň bolesti. Spoluúčast členů rodiny, kteří často svým neustálým dotazováním na zdravotní stav a omezováním pacientova podílení se na běžných činnostech prohlubují špatnou adaptaci pacienta, se významně podílí na pacientově vyrovnání s chronickou bolestí.

ZÁVĚR

Ačkoliv společný výskyt chronické pánevní bolesti, mikční dysfunkce a sexuální dysfunkce byl pozorován v mnoha epidemiologických studiích, molekulární mechanismus zodpovědný za tento epidemiologický nález nebyl doposud objasněn. Je velmi pravděpodobné, že vzhledem k tomu, že syndromy chronické pánevní bolesti představují poměrně heterogenní skupinu poruch, nebude jediný společný jmenovatel pro společný výskyt těchto poruch nikdy identifikován. Můžeme však doufat, že lepší porozumění molekulární biologické podstatě pánevní bolesti a neurobiologii sexuální dysfunkce nám už v blízké budoucnosti umožní nabídnout našim pacientům nové terapeutické možnosti a doporučení založená na prospektivních klinických studiích, přinášejících nové informace týkající se možných patofyziologií pánevní bolesti a sexuální funkce u mužů.

Address for correspondence:

Darius A. Paduch, M.D., Ph.D.

Department of Urology

525 E 68th St., F-924A

New York, NY 10065

dap2013@med.cornell.edu