Kolposuspenze dle Burche – zlatý standard v operacích ženské močové inkontinence
Současná urogynekologická operativa I

Kolposuspenze dle Burche byla ve 2. polovině 20. století nepochybně nejvýznamnější urogynekologickou operací. Od svého publikování Burchem v r. 1961 se poměrně rychle rozšířila na obou stranách Atlantiku a od počátku 80. let byla jakýmsi standardem urogynekologické operativy. Ostatní operační metody převyšovala svou úspěšností, únosnou mírou komplikací i trvanlivostí efektu. Principem byla elevace a především fixace hrdla močového měchýře a proximální uretry pomocí nevstřebatelných stehů, zavěšujících postranní klenby poševní k lig. iliopectineum (lig. Cooperi). S rozvojem laparoskopických metod se koncem 80. let rozšířila i její laparoskopická alternativa. Dle Cochrane Review je její úspěšnost po prvním roce 85–90 %, po 5 letech kolem 70 %, což žádnou operační metodou do té doby nebylo dosaženo. Na svém významu začala ztrácet až nástupem méně invazivních metod – volných vaginálních pásek – v polovině 90. let minulého století, ale stále je to operace v jistých indikacích zdůvodnitelná.

Klíčová slova:
stresová inkontinence močová, operační léčba inkontinence, kolposuspenze, Burch

ÚVOD

Operaci vycházející z uretrovezikopexe dle Marshalla-Marchettiho-Krantze (1948) popsal poprvé Burch v roce 1961. Tato operace tvořila od doby svého rozšíření prakticky až do konce minulého století jakýsi zlatý standard v operační léčbě ženské močové inkontinence. Principiálně navazuje na uretrovezikopexi dle Marshalla- Marchettiho-Krantze, ale v provedení je exaktnější v lokalizaci fixačních stehů a navíc řeší slabé místo předešlé operace, totiž fixaci stehů do periostu symfýzy, často nedostatečnou, nevhodným směrem a vedoucí občas k periostitidě [8].

PRINCIP OPERACE

Princip operace, a tudíž i její praktické provedení, se vyvíjely v závislosti na stavu vědomostí a aktuální představě o mechanizmu kontinence a příčinách vzniku inkontinence. Dle představy 60. až 80. let minulého století byla jedním z bazálních faktorů kontinence „správná“ lokalizace proximální třetiny uretry do sféry vlivu intraabdominálního tlaku. Za normálních okolností je v plnící fázi močového měchýře intrauretrální tlak (Pura) v klidu vždy vyšší než tlak intravezikální (Pves), čímž je dána kontinence v klidu. Platí tedy gradient P_ura > P_ves. Při zvýšení nitrobřišního tlaku o ΔP_abd, ke kterému dochází např. při kašli, kýchnutí, poskoku apod, se tento nárůst přenáší i na močový měchýř, nitrobřišní orgán, a tlak v něm se zvýší o zmíněný rozdíl ΔP_ves. Je-li uretra lokalizována správně, chová se její proximální třetina jako nitrobřišní orgán a tentýž nárůst nitrobřišního tlaku se přenese i na ni, takže tlak v uretře stoupne o stejný rozdíl Pura a tlakový gradient zůstane zachován, jen na vyšší absolutní úrovni. Platí, že ΔP_ura > ΔP_ves. Díky zachování tohoto gradientu, zůstává žen a i při stresu kontinentní. Dostane-li se proximální uretra mimo působení nitrobřišního tlaku, jako je tomu nejčastěji při descenzu, intraabdominální tlak se na ni nepřenáší a při jeho zvýšení se přenese jen na močový měchýř. Tlak v něm tedy naroste o zmíněný rozdíl dPves, ale tento není oponován nárůstem tlaku v uretře. Tlakový gradient se tedy obrací ve prospěch intravezikálního tlaku, který převýší tlak v uretře, a tak dojde k úniku moče. ΔP_ves > ΔP_ura. Na základě této teorie byl za hlavní příčinu stresové inkontinence označován descenzus uretry a báze močového měchýře a principem této operace byl návrat do původního stavu tzn. repozice proximální uretry do sféry vlivu intraabdominálního tlaku. Proximální uretra, spolu s hrdlem močového měchýře byla tedy vytahována do předpokládané původní polohy ve snaze dostat ji zpátky pod vliv nitrobřišního tlaku. Při snaze o tuto repozici proximální uretry docházelo často k tzv. hyperkorekci uretry s různě rozvinutým komplexem příznaků infravezikální obstrukce.

Prevenci této závažné pooperační komplikace přinesl až opravený názor na mechanizmus inkontinence. Předně se zjistilo, že častějším a důležitějším faktorem vzniku genuinní stresové inkontinence, než je descenzus uretry, je její hypermobilita. Následovala logická dedukce – je-li žena v klidu kontinentní a k úniku dochází jen při nárazovém poklesu uretry při zvýšení nitrobřišního tlaku, stačí zafixovat uretru v tomto klidovém postavení, ve kterém by zůstala i během fyzického stresu – protože poklesnout by nemohla – a kontinence bude obnovena. Praxe tuto teorii potvrdila. Takže zatímco první období provádění kolposuspenze bylo charakterizováno snahou o repozici uretry, přibližně od 80. let byla cílem její fixace.

PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA

Operujeme jen v čistém terénu, při absenci uroinfekcí, eventuálně po jejich důsledném přeléčení.

K prevenci infekce, i vzhledem k tomu, že preparujeme v měkkých tkáních, doporučujeme operovat v tzv. chráněném koagulu, tj. v single-dose antibiotické cloně.

OPERAČNÍ TECHNIKA

K operaci přistupujeme z nízkého Pfannenstielova (event. Cherneyho) řezu asi 1–2 cm nad symfýzou. Po protětí fascie a svalové vrstvy pronikneme za symfýzu, do Retziova prostoru, jehož rozpreparováním vizualizujeme hrdlo močového měchýře a proximální uretru.

Obnažíme endopelvickou fascii laterálně po obou stranách uretry a pod kontrolou 2 prstů levé ruky, zavedených vaginálně, pak nakládáme 2 atraumatické nevstřebatelné stehy (Ethibond) na každé straně – dolní v oblasti proximální uretry, těsně pod úrovní uretro-vezikální junkce, horní asi o 1 cm výše, nad ní, po stranách hrdla močového měchýře. Stehy nakládáme asi 1 cm laterálně od uvedených struktur.

V rámci prevence krvácení je výhodné stehy hned zavázat. Stehy poté fixujeme k stejnostrannému lig. iliopectineum Cooperi, běžícímu a odstupujícímu z horního okraje pubických kostí. Fixaci provádíme volně, bez velkého tahu a napětí, bez elevace uretry, jen zafixováním uretry v její klidové poloze.

Do Retziova prostoru preventivně zavádíme Redonovu sací drenáž a břišní stěnu po vrstvách sešijeme. Pooperační drenáž močového měchýře zajišťujeme buď suprapubickou epicystostomií nebo tzv. minikatétrem, tenkou uretrální cévkou, umožňující kolem sebe spontánní mikci a sledující rovněž postmikční reziduum.

V 90. letech minulého století, v rozmachu laparoskopických metod, se i u této operace rozšířilo laparoskopické provádění. Princip metody i operační postup jsou identické, jen fixační stehy se nakládají laparoskopicky, ať už extraperitoneálně nebo transperitoneálně [9,23].

KOMPLIKACE

Jsou buď časné (peroperační a těsně pooperační) nebo pozdní (pooperační).

Časné komplikace:

1. Nejzávažnější peroperační komplikací je bezesporu krvácení. Nejčastější bývá z venózních splavů, větvících se v parakolpiu pod endopelvickou fascií. Bývá obvykle mírné až střední intenzity a je vesměs zvládnutelné běžnými prostředky (elektrokoagulací, opichy, horkou kompresí). Méně často dochází k poškození inferiorní vezikální arterie, kde silné krvácení může být příčinou značných krevních ztrát a stavění je obtížné [11].
2. Perforace močového měchýře je méně častá komplikace. Nejčastěji k ní dochází při preparaci Retziova prostoru, a to zvláště při reoperacích, kde už nějaký typ fixace byl proveden a prostor je zjizvený. Řešením je dvouvrstevná sutura vezikální muskulatury vstřebatelným stehem.
3. Uroinfekce. Spíše než s operací samotnou souvisí její výskyt především se zavedeným uretrálním katétrem. Sledování mnoha parametrů prokázalo, že dominantním faktorem pro vývoj uroinfekce je délka doby jeho zavedení. Proto se snažíme o minimalizaci doby jeho zavedení. Namísto Foleyova, ev. jiného katétru je výhodné použití suprapubické drenáže, event. zmíněného minikatétru, při nichž můžeme ihned zachytit nástup spontánní mikce, měřit postmikční reziduum a při jeho poklesu pod určenou hranici (obvykle 80 ml) cévku ihned odstranit. Obvyklá délka katetrizace se tak zkrátí na max. 48 hod.
4. Ostatní komplikace, jako je ligatura ureteru, jeho angulace, perforace uretry atd. jsou poměrně vzácné [12,22].

Pozdní komplikace

Kromě nespecifických komplikací, jako jsou seromy, hematomy či snad abscesy v laparotomické ráně je nejzávažnější specifickou komplikací hyperkorekce.

Ta vede k projevům infravezikální obstrukce s evakuační poruchou měchýře, projevující se klinickými symptomy pooperační retence moči, po nástupu mikce pak dlouhodobým či trvalým postmikčním reziduem, mikční dysfunkcí s následnou hypertonií a hypertrofií detruzoru. Výsledkem pak jsou recidivující torpidní uroinfekce a klinické projevy OAB (urgence event. urgentní inkontinence). Tímto mechanizmem je stresová inkontinence převedena na urgentní, což pacientka hodnotí zákonitě jako selhání operace.

Další specifickou komplikací je bolestivost v místě fixačních stehů (v tříslech). Tento projev poprvé popsal Galloway, odtud název Gallowayův syndrom. Po analgeticích a rehabilitaci vesměs pozvolna ustupuje [12].

Určitou nevýhodou operace je, že fixací přední stěny poševní směrem k symfýze měníme poševní osu a vektor síly intraabdominálního tlaku pak naplno působí do oblasti rektovaginální exkavace, což vede k častějšímu výskytu prolapsů zadní stěny poševní (dle některých autorů až ve 23 %) [25].

ÚSPĚŠNOST OPERACE

Metaanalýza 39 studií s celkovým počtem 3301 operovaných žen udává úspěšnost této operace 68,9–88,0 %. Během 1. roku po operaci se celková úspěšnost pohybuje od 85 do 90 %, po 5 letech cca 70 % [1,3,10,19].

Je významně úspěšnější než přední kolporafie [5] a jehlové suspenze; je u ní menší procento selhání [4]. Ve srovnání úspěšnosti ji z těchto klasických operací může konkurovat jen suburetrální sling [24]. V efektivitě otevřené a laparoskopické kolposuspenze není zásadní rozdíl, mírně efektivnější je otevřený přístup [9,23].

ZÁVĚR

Přestože největší rozmach této operace je situován do 2. poloviny minulého století a dnes je na většině pracovišť vytlačena novějšími, méně invazivními páskovými operacemi, má díky své úspěšnosti i malým nákladům stále své opodstatnění a patří do repertoáru pracoviště, zabývajícího se ženskou močovou inkontinencí. Proslavila se díky své úspěšnosti, do té doby žádnou jinou operací nedosažitelné. A právě v úspěšnosti může i nadále konkurovat novějším operačním technikám. Díky ní se také stala zmíněným zlatým standardem pro srovnání efektivity jiných operačních postupů. Dodnes ji indikuji v případech kombinace močové inkontinence s jiným onemocněním, jež vyžaduje abdominální přístup.

prim. MUDr. Ivan Huvar, CSc.

Gynekologicko-porodnické oddělení

Nemocnice Milosrdných bratří

Polní 3, 639 00 Brno

ivan.huvar@nmbbrno.cz