Luxace proximálního tibiofibulárního kloubu - kazuistika

Overview

 

Cíl práce:
Cílem práce bylo představit diagnostický a léčený postup při proximální tibiofibulární luxaci.

Materiál a metody:
Autoři popisují diagnostiku a léčbu anterolaterální proximální tibiofibulární luxaci u 27letého pacienta po pádu na levé koleno. Diagnostika se zakládala hlavně na klinickém vyšetření, které bylo doplněno rentgenem (rtg) a vyšetřením výpočetní tomografie (CT). Zavřenou repozici autoři provedli v analgezii pacienta, a to při flexi v koleni a dorzální flexi nohy tlakem na hlavu fibuly. Po repozici bylo provedeno kontrolní CT vyšetření a naložena ortéza. Pacient byl a je bez neurologické léze.

Výsledky:
Pacient je půl roku od úrazu bez potíží. Pohyby v koleni jsou plné, bez známek nestability.

Závěr:
Popsaný postup při tomto raritním poranění je v souladu s literárními poznatky.

Klíčova slova:
Luxace, proximální tibiofibulární kloub, subluxace.

ÚVOD

Luxace proximálního tibiofibulárního kloubu je raritním poraněním. Popisuje se u atletů, při baletu, parašutistice a snowboardingu. Luxace typicky vzniká při pádech na dolní končetinu při mírné flexi kolena, rotované noze a plantární flexi nohy [4]. Rozděluje se na akutní luxaci proximálního tibiofibulárního kloubu a chronickou proximální tibiofibulární nestabilitu [9,12].

Luxace se klasifikuje podle Ogdena na čtyři typy. Anterolaterální luxaci, která je nejčastější, představuje až 85 % z luxací. Typicky vzniká pádem s kolenem ve flexi, invertovaným hleznem a při plantární flexi nohy. Posteromediální luxace se vyskytuje v 10 % případů. Mechanizmem vzniku je obvykle přímé trauma. Tato luxace je často spojená s přechodným poraněním peroneálního nervu. Horní luxace představuje přibližně 2 % a je často spojena s vysokoenergetickým poraněním hlezna. Při této luxaci je často přítomno poranění peroneálního nervu [5].

K porozumění patomechanizmu vzniku luxací je potřebné znát anatomické varianty proximálního tibiofibulárního kloubu. Ogden ve své studii na padesáti kadaverózních kolenech popsal dva typy proximálního tibiofibulárního kloubu: horizontální a šikmý typ. V jeho studii 70 % subluxací a luxací vzniká při šikmém typu, který má menší artikulační plochu [9].

Diagnóza se zakládá na pečlivém klinickém vyšetření, protože luxace může být často přehlédnuta [5]. Mezi klinické příznaky patří bolest v oblasti laterální části kolena zvětšující se při tlaku na hlavici fibuly, limitovaná extenze kolena, zjevná deformita, omezení pohybu kolenního kloubu [10,13]. Pohyby v hleznu můžou vyvolat bolest kolena. Přítomno může být také poškození peroneálního nervu, nejčastěji při horní a zadní luxaci [13]. RTG vyšetření může být falešně negativní, proto při nejasném klinickém nálezu je CT metodou volby [7]. CT vyšetření vyloučí eventuelní kostěné poranění, případně u nejasných klinických nálezů upřesní luxaci. U jasných klinických nálezů není CT vyšetření nutné. Luxace by měla být reponována již na ambulanci [5].

KAZUISTIKA

Pacient ve věku 27 let spadl z lavičky na flektované a addukované levé koleno. Udával bolesti kolena a nemožnost chůze. Na ambulanci bylo provedeno klinické vyšetření, kde byla zjevná prominence v oblasti hlavice fibuly (obr.1).

Rozsah pohybu v koleni byl plný, flexe byla bolestivá. Prominence hlavice fibuly se zvýrazňovala při flexi kolena. Levá dolní končetina byla bez neurologického deficitu. V oblasti bérce a hlezna nebyl přítomen otok ani palpační citlivost. Po klinickém vyšetření byl proveden rtg snímek levého kolena, bérce a hlezna ve dvou projekcích, kde se prokázala luxace hlavice fibuly (obr. 2, 3, 4).

Následné CT vyšetření ukázalo pozici hlavice fibuly a vyloučilo zlomeniny v oblasti proximálního bérce (obr. 5, 6). Pokus o repozici na ambulanci se nezdařil, proto byl pacient přijat na oddělení, kde v dostatečné analgezii byla provedena zavřená repozice při flexi  kolena, dorzální flexi hlezna a zevní rotaci nohy tlakem na hlavu fibuly. Následně byl pacient bez obtíží, hybnost v koleni volná, kolenní kloub byl stabilní. Po repozici bylo provedeno kontrolní rtg a CT vyšetření kolena i hlezna, kdy postavení v horním i dolním tibiofibulárním kloubu bylo správné (obr. 7, 8, 9, 10).

Vyšetření navíc ukázalo nedislokovanou zlomeninu zadní hrany distální tibie (obr. 11). Vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) prokázalo edém v oblasti tibiofibulárního skloubení bez poranění interoseální membrány. Kolaterální, parapatelární vazy, menisky i zkřížené vazy byly intaktní. Pacientovi byla přiložena kolenní ortéza. Koleno bylo fixováno po dobu tří týdnů, bez zátěže končetiny vzhledem ke zlomenině zadní hrany tibie.

DISKUZE

Luxace proximálního tibiofibulárního kloubu je raritní poranění, které bylo v literatuře popsáno jen v několika ka­zuistikách [2, 4, 5, 6, 8, 11]. Izolované luxace jsou pozorovány při sportech způsobujících agresivní vytočení kolena. Toto poranění bylo pozorováno ve fotbale, parašutismu [13], snowboardingu [3], dlouhých skocích do dálky [8] nebo jízdě na koni.

Naše diagnóza byla jasná jak z klinického, tak z rtg obrazu, další zobrazovací metody byly indikovány k vyloučení poranění dalších kostních a měkkotkáňových struktur. Zlomenina zadní hrany distální tibie, která byla diagnostikována v našem případě, nebyla dosud v literatuře u tohoto poranění popsána. Vzniká pravděpodobně během luxace hlavy fibuly tahem zadního syndesmálního tibiofibulárního vazu, přičemž násilí je přeneseno na dolní část hlezna přes neporušenou interoseální membránu. Nejednalo se o typ Maissoneuve zlomeniny, která je definována jako zlomenina proximální fibuly, roztržení interoseální membrány a distální tibiofibulární syndezmózy spojená s poškozením deltového vazu nebo se zlomeninou vnitřního kotníku.

Léčba anterolaterální luxace spočívá v zavřené repozici, při které je převedeno koleno do flexe a noha do dorsiflexe a externí rotace [1]. Během manévru se vyvine tlak na hlavici fibuly k její repozici. Posteromediální a horní luxace při ne­úspěšné zavřené repozici vyžadují, podle literárních poznatků, otevřenou repozici a interní fixaci [3]. Není zatím shoda pro použití interní fixace po otevřené repozici luxace. Po repozici také není shoda v druhu a délce imobilizace končetiny. Popsaná je sádrová fixace na šest týdnů bez zatěžování končetiny, ale také časné cvičení [4]. U našeho pacienta jsme po repozici naložili kolenní ortézu na tři týdny bez zatěžování končetiny vzhledem k zlomenině zadní hrany tibie. Po léčbě a rehabilitaci je pacient bez obtíží. Má plnou hybnost kolene bez známek nestability.

ZÁVĚR

Bolest v oblasti laterální části kolena musí být pečlivě vyšetřena. Je potřebné na postižení proximálního tibiofibulárního kloubu myslet, správně diagnostikovat a léčit

MUDr. Eva Čurlejová, MHA

curlejova@yahoo.com