Současný pohled na poranění sleziny - zhodnocení souboru pacientů s traumatem sleziny za 6leté období

Úvod:
Poranění sleziny je nejčastější příčinou hemo­peritonea při tupém poranění dutiny břišní. Setkáváme se s ním nejen při ošetření polytraumatizovaného pacienta v rámci specializovaných traumacenter, ale i jako s izolovaným traumatem, ohrožujícím život pacienta na běžném chirurgickém pracovišti.

Cíl:
Cílem práce je zhodnocení a prezentace výsledků léčby souboru pacientů s poraněním sleziny ošetřených na našem pracovišti.

Metodika:
Zhodnocení pacientů s traumatem slezi­ny ošetřených na našem pracovišti v období od 1/2010 – 12/2015. Předmětem hodnocení byla demografická data, příčina úrazu, strategie léčby, stupeň poranění slezi­ny, přítomnost hemoperitoena při vstupním vyšetření, oběhová stabilita. Do souboru nebyli zařazeni pacienti s jatrogením poraněním sleziny při nitrobřišních výko­nech z neúrazové indikace. Angioembolizace vzhledem k nedostupnosti intervenčního radiologa na našem pracovišti nebyla použita.

Výsledky:
Do souboru bylo zařazeno 32 pacientů s průměrným věkem 40 let, jednalo se o 25 mužů a sedm žen. Průměrný stupeň poranění sleziny dle AAST byl 2,78. Až na jedinou výjimku se jednalo o tupá poranění. Urgentní laparotomie byla indikována ve 20 případech při poranění III. a IV. stupně a při penetrujícím poranění II. stupně. Ve všech případech pacienti jevili známky oběhové nestability a bylo přítomno hemoperitoneum, dle CT. V šesti případech byla provedena záchovná operace. U poranění I. a II. stupně (11 pacientů) nebyly vstupně shledány známky oběhové nestability. Konzervativní postup byl úspěšný v sedmi případech, čtyřikrát došlo k progresi hemoperitonea a klinického obrazu s nutností odložené splenektomie, jedenkrát byla provedena laparoskopická hemostáza u oběhově stabilního pacienta a jedenkrát otevřená revize dutiny břišní a hemostáza u penetrujícího poranění.

Závěr:
Péče o pacienta s traumatem sleziny vyžaduje individuální přístup závislý na důsledném posouzení celkového stavu pacienta. S rozvojem operační techniky, laparoskopie, intervenční radiologie a intenzivní péče je kladen důraz na konzervativní postup a záchranu sleziny. Splenektomie přesto zůstává jako jediný možný život zachraňující výkon při hemo­ragickém šoku u závažných nitrobřišních poranění.

Klíčová slova:
Splenektomie, hemoperitoneum, poranění sleziny.

ÚVOD

Velká intraabdominální krvácení jsou vedle těžkých nitrolebních poranění jedním z hlavních příčin úmrtí v prvních hodinách po závažném traumatu [18]. Slezina je nejčastěji poraněným parenchymovým orgánem v dutině břišní [25]. Poranění sleziny je pak nejčastějším důvodem krvácení při nitrobřišním poranění [2,18]. Převažují zavřená poranění sleziny nad otevřenými [26]. V mechanizmu tupého poranění sleziny pak převládají vedle dopravních úrazů pády z výšky, izolovaná poranění distálních žeber vlevo (tzv. slezinná žebra 9.-12.vlevo) a přímá kontuze levého hypochondria [22, 25]. Mnohem snáze se poraní slezina patologicky změněná – při infekční mononukleóze, leukémii, Gaucherově chorobě a při některých tropických nemocech [22]. Otevřená poranění sleziny vznikají nejčastěji v souvislosti s bodnými či střelnými poraněními, které jsou u nás méně časté, ale lze předpokládat nárůst jejich incidence. Mezi otevřená poranění můžeme také zahrnout jatrogenní poranění sleziny, nejčastěji pak při nitrobřišních operacích v oblasti žaludku, kardie, lienální flexury, pankreatu nebo levé ledviny. Mechanizmem poranění sleziny v tomto případě bývá vytržení adheze z jejího povrchu, nebo poranění ekartérem [26]. K relativně větší četnosti poranění dochází u dětí, které jsou náchylnější k tupému nitrobřišnímu traumatu. Toto je dáno zejména menším předozadním průměrem trupu, což vede k menšímu rozprostření působících sil, relativní velikostí parenchymatózních orgánů, zejména jater a sleziny, které přesahují pod žeberní oblouky a jsou kryty malým množstvím tukové vrstvy a svalové stěny [12]. Nevýraznou symptomatologií se v počáteční fázi může projevit dvoudobá ruptura. Jedná se o pomalu asymptomaticky pokračující krvácení pod pouzdrem sleziny, to pak po hodinách, dnech, ale mnohdy i týdnech může povolit a náhle pak vzniká prudké krvácení [26] (obr. 1, 2, 3). Absence klinických příznaků a délka od inzultu může značně ztížit diagnostickou rozvahu. V našem souboru pacientů jsme hodnotili jako dvoudobou rupturu sleziny celkem šest pa­cientů, tj. 18,75 %, z toho minimálně dva pacienti si na příčinu úrazu rozpomněli až po několika dnech po splenektomii. Slezina je spolu s ledvinou nejlépe prokrveným orgánem s údajem až 3ml/g/min. Segmentární uspořádání sleziny je zásadní pro strategii záchovné operace, kdy horizontální trhliny sleziny jdou paralelně se segmentem, zatímco vertikální fisury mohou postihovat více segmentárních tepen najednou a znemožňují tím záchovnou operaci.

Nejpodstatnějším důvodem, proč se v posledních desetiletích rozvíjí non-operační management (NOM) při léčbě poraněné sleziny, je vliv sleziny na imunitní odpověď organizmu. Mezenchymový fagocytární systém, dříve též označován jako RES, za přítomnosti sleziny syntetizuje významný tetrapeptid tufsin [4, 24, 26]. Jedná se o opsonin, který umožňuje fagocytózu mikrobů s mukopolysacharidovými membránami ve stěnách pneumokoků, meningokoků a Haemophilus influenze [26, 24]. Právě tento deficit je dáván po splenektomii do souvislosti s foudroyantně probíhající sepsí – syndromu OPSI (overwhelming post-splenectomy infection syndrom). Poúrazová sepse má velmi těžký průběh a její vyvolavatel se v septickém šoku chirurgicky i medikamentózně již obtížně řeší. Navíc manifestace příznaků je larvována bezvědomím, spinálním traumatem, analgosedací, apod. [4]. Nebezpečí sepse je u splenektomovaných dětí až 50x větší [22]. Závažná sepse se po splenektomii vyskytuje v 0,5-3 %, tato komplikace je častější u splenektomovaných z hematologické indikace než po traumatu. Přes nízkou incidenci je udávána vysoká mortalita 40-50 % [9]. Antibiotická profylaxe po splenektomii je potřebná: u dětí do 16 let, u všech asplenických či hyposplenických dospělých po dva roky, celoživotně při dlouhodobé imunosupresi [14]. Úspěchy v NOM při poranění sleziny u dětí v posledních třech desetiletích motivují spolu s rozvojem operační techniky, laparoskopie, intenzivní péče a zejména možnosti selektivní angioembolizace lienální tepny k aplikaci NOM i u dospělých. Bohužel, poranění sleziny je poměrně časté a zdaleka ne všichni pacienti mohou být ošetřeni na specializovaných pracovištích typu traumacenter, s možností neodkladného provedení radiointervenčního výkonu.

MATERIÁL

Retrospektivně jsme zhodnotili soubor pacientů s poraněním sleziny ošetřených a hospitalizovaných na našem pracovišti od 1/2009 – 12/2015. Jednalo se o 32 pacientů s průměrným věkem 40 let. Celkem sedm žen a 25 mužů. Z tohoto počtu se pouze v jednom případě jednalo o penetrující poranění, zbylá zranění byla tupá. Pacienti s jatrogenním poraněním sleziny během nitrobřišních operací do souboru nebyli zahrnuti.

METODIKA

Z nemocničního informačního systému byly vyhledány následující údaje: věk, pohlaví, mechanizmus úrazu, stupeň poranění sleziny na základě CT a peroperačního nálezu podle AAST (tab. 1), přítomnost hemoperitonea - podle CT popsána volná tekutina v dutině břišní, drobný subkapsulární hematom jsme za hemoperitoneum nepovažovali. Dále jsme hodnotili, zda poranění bylo izolované či součástí sdruženého poranění. Vstupní oběhová nestabilita byla posuzována na základě šokového indexu podle Allgöwera (tab. 2) [25], kdy i po vstupní tekutinové výzvě a zahájení masivního transfuzního protokolu byl index stále větší než jedna. Zvolený terapeutický postup byl rozdělen na provedení urgentní revize dutiny břišní či zvolení konzervativního postupu. Při operační léčbě pak byl hodnocen typ výkonu (splenektomie či záchovný výkon) a použití laparoskopie. Při konzervativním postupu jsme hodnotili jeho případný úspěch, kdy provedení vynucené odložené splenektomie bylo označeno jako selhání konzervativní léčby. Součástí sledování také byla monitorace postsplenektomické trombocytémie a její případné komplikace, jak je uváděno v dostupné literatuře [11, 24, 26]. O strategii léčby rozhodoval vždy člen vedení našeho oddělení, či vedoucí chirurg v době ústavní pohotovostní služby.

VÝSLEDKY

Do souboru bylo zařazeno 32 pacientů s průměrným věkem 40 let (14-66), jednalo se o 25 mužů a sedm žen. Průměrný stupeň poranění sleziny podle AAST byl 2,78. Až na jedinou výjimku se jednalo o tupá poranění. V mechanizmu úrazu dominovaly dopravní úrazy. Nejčastěji motocyklista po srážce s osobním autem 18 %, chodec sražený autem a cyklisté stejně v 6 %, zranění při sportovní činnosti si přivodilo 12,5 % pacientů. Poměrně zajímavý údaj nám dává počet takzvaných dvoudobých ruptur. Těchto jsme v našem souboru nalezli 18 %, s intervalem od insultu 1-18 dní. V 18 případech (56 %) jsme nepozorovali přidružená poranění. Toto poměrně vysoké procento zastoupení izolovaného poranění sleziny si vysvětlujeme tím, že naše oddělení nemá statut traumacentra a tedy jsou k nám přivážena „méně závažná traumata“. Urgentní laparotomie byla indikována vždy po provedení MDCT (Multidetektorová výpočetní tomografie – spirální CT), a to ve 20 případech při poranění III. a IV. stupně a jednou při penetrujícím poranění II. stupně. Na základě pouhého FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) [19, 22, 24] nebyla revize dutiny břišní indikována ani v jednom případě, stav pacientů vždy dovolil doplnění MDCT. Ve všech případech pacienti jevili známky oběhové nestability a bylo přítomno hemoperitoneum, podle CT. V šesti případech (18,75 %) byla provedena záchovná operace metodou hemostázy, splenorrhaphie nebo autotransplantací části slezinné tkáně do velkého omenta [11, 22, 26]. U poranění I. a II. stupně -11 pacientů (34,4 %) nebyly vstupně shledány známky oběhové nestability a kromě pacienta s bodným poraněním byli zbývající pacienti přijati, observováni na chirurgické jednotce intenzivní péče s monitorací vitálních funkcí a hodnot hemoglobinu, zaléčeni hemostyptiky, krevními deriváty, podle aktuálního stavu a zajištěni antibiotiky. Konzervativní postup byl úspěšný v šesti případech (18,75 % z celého souboru pacientů), čtyřikrát došlo k progresi hemoperitonea, poklesu hemoglobinu a vzestupu leukocytózy se známkami narůstající oběhové nestability. Ve třech případech konzervativně pojatých pacientů jsme pozorovali náhle vzniklý frenikový – Kehrův příznak. K selhání konzervativního postupu u čtyř pacientů (12,5 % z celkového souboru) došlo v rozmezí 0,5 – 7 dní, v průměru tedy za 3,9 dne od přijetí. Ze závažných pooperačních komplikací musíme uvést úmrtí 47leté, obézní, polymorbidní pacientky, která zmírá již po dimisi, 34. den po splenektomii na hemoragický šok při levostranném hemothoraxu a srdeční tamponádě. Ani soudní pitva však neodhalila jednoznačnou souvislost s traumatem. Ze souhrnu našeho managementu při ošetření poranění sleziny vyplývá, že k urgentní operační revizi byli správně indikování jen pacienti s III. a IV. stupněm poranění dle AAST a současně se známkami oběhové nestability a dva pacienti s oběhovou stabilitou a poraněním II. stupně (14letá pacientka s nejasným zdrojem hemoperitonea následně ošetřena laparoskopickou hemostázou a pacient s bodným poraněním). Zbylí pacienti s poraněním I. a II. stupně byli v úvodu stabilní a pojednáni konzervativně. Splenektomií skončilo 20 pacientů (62.5 %), některá ze záchovných technik byla zvolena u šesti pacientů (18,75 %), konzervativní postup byl úspěšný u šesti pacientů (18,75 %, tab. 3). Zavedením SAE předpokládáme hlavně benefit pro čtyři pacienty z našeho souboru, u nichž selhala konzervativní léčba (12,5 %). Všichni splenektomovaní pacienti byli ponecháni dlouhodobě na antibioticích penicilinového typu a hematologem doporučeno přeočkování proti pneumokokům, hemofilům a meningokokům jako prevence před OPSI.

Součástí této práce byl také monitoring výskytu postsplenek­tomické trombocytózy, která může vést k závažným tromb­embolickým komplikacím [11, 24, 26]. Reaktivní trombocytóza je popisována v 75-82 procentech pacientů a peak je udáván mezi 7.-20. dnem, pak většinou během týdnů až měsíců opět klesá k normálu [10]. V našem souboru splenektomovaných byla nejvyšší hodnota trombocytů zjištěna mezi 7.-18. dnem a pouze u čtyřech pacientů nedosáhla hodnoty 500 tisíc. Projevila se tedy u 79 % splenektomovaných pacientů. U dvou z nich dokonce přesáhla hodnoty 1000 000 trombocytů. Tito pacienti by měli být sledováni a léčeni kyselinou acetylsalicylovou v antiagregační dávce, není-li antiagregace kontraindikována pro jiné závažné krvácivé projevy. Našim pacientům byl podáván LMWH v preventivní dávce a žádné trombembolické komplikace nebyly pozorovány. Pro porovnání ještě uvádíme průměrnou hodnotu nejvyšší dosažené trombocytémie pro skupinu konzervativně léčených (NOM), skupinu s provedeným záchovným výkonem a splenektomovaných pacientů (graf 1).

DISKUZE

Poranění břicha je způsobeno častěji tupým mechanizmem. Při působení většího násilí, zvláště při polytraumatu, dochází k závažnému poranění nitrobřišních orgánů. Takovéto zranění vyžaduje urychlení diagnostického postupu a směřuje k ošetření cestou fázové laparotomie – Damage Control Laparotomy, zaměřenou na co nejrychlejší kontrolu krvácení (tamponáda, packing, splenektomie) a dekontaminaci dutiny břišní (byť za cenu slepého uzavření GIT) s ponecháním laparostomie – open abdomen jako prevence nitrobřišního kompartment syndromu [19]. V současné době je tento koncept rozšířen o Damage Control Resuscitation. Jedná se o souhrn opatření, která se soustředí na zvládnutí hrozící nebo již rozvinuté letální triády (hypotermie, acidóza, hypokoagulace) [20, 23, 25]. Diagnostický postup zahrnuje klinické vyšetření, známky hemoragického šoku, úrazové peritonitidy apod. Vzhledem k závažnosti zranění (bezvědomí, analgosedace, kraniotrauma, spinální poranění) mohou být příznaky mnohdy zastřeny. Při poranění sleziny jsou udávány tyto typické příznaky: - Frenikový – Kehrův – dráždění n. phrenicus vyvolává bolesti levého ramene, - O´Connelův příznak – frenikový příznak v Trendelenburgově poloze, - Saegesserův příznak – při tlaku na n. phrenicus na krku vlevo (mezi m. sternokleidomastoideus a m. scalenus) se objeví bolest v levém podžebří [26]. Břišní sonografie – FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) hodnotí přítomnost volné tekutiny v dutině břišní ve čtyřech typických lokacích. Senzitivita je vysoká 90-100 %. Na základě pozitivity FAST je hemodynamicky nestabilní pacient s tupým poraněním indikován k revizi. Mnohem komplexnější a časově ne o moc zatěžující je provedení MDCT s iv. kontrastem. Toto cenné vyšetření nám dává dobrý přehled o případném nitrolebním, nitrohrudním, spinálním traumatu, ale i poranění velkých cév a umožňuje klasifikaci poranění solidních orgánů. MDCT je zlatým standardem při diagnostice polytraumatizovaného pacienta. Diagnostická laparoskopie je indikována u hemodynamicky stabilních pacientů s penetrujícím poraněním a u hemodynamicky stabilních pacientů s tupým poraněním, u kterých váháme mezi NOM a operační léčbou. Vysoký poměr negativních laparotomií (rozumíme tím provedení laparotomie pro ránu pronikající přes fascii, ale bez nálezu peritonitidy či hemoperitonea) při penetrujícím poranění může činit až 82 procent [21]. Tento poměr může být výrazně snížen provedením diagnostické laparoskopie. Laparoskopický výkon na slezině je indikován pouze u plánovaných výkonů. U akutního hemoperitonea při ruptuře sleziny jsou laparoskopické splenektomie publikovány výjimečně. Přehlednost při větším množství krve v dutině břišní není dobrá. Navíc je oběhová nestabilita kontraindikací laparoskopie. Absolutní kontraindikace laparoskopické splenektomie podle literatury jsou: špatný interní stav, portální hypertenze, varixy fundu žaludku. I zde je patrný posun názorů podobně jako u ruptury sleziny [7].

Penetrující poranění dutiny břišní patří mezi závažná a ve většině případů život ohrožující poranění. Řadíme mezi ně poranění bodná a střelná. Střelné poranění je ve většině případů až 95 % indikací k emergentní laparotomii [9]. Střelná poranění jsou spjatá s až osmkrát větší mortalitou než bodná poranění. Toto je dáno vysokoenergetickým účinkem projektilu.

Počet intraabdominálních intervencí u pacientů s bodným poraněním se pohybuje okolo 35 %. Bezprostřední indikací k exploraci je hypotenze, eviscerace či známky peritonitidy, známky pronikající rány fascií při lokální revizi rány [9]. Fyzikální vyšetření u penetrujícího poranění musí být důkladné, nesmí být zaměřeno jen na bezprostřední oblast břicha a hrudníku, ale i na vzdálenější lokality [9, 21]. V mírových podmínkách pak jako diagnostická metoda první volby je provedení MDCT u relativně stabilních pacientů, u nestabilních pacientů a za nestandardních mírových podmínek pak dominuje FAST a spíše v anglosaské literatuře uváděna peritoneální laváž. Operační revize při tupém poranění dutiny břišní včetně operací pro poranění sleziny by měla být vedena střední laparotomií, která zajišťuje dostatečnou exploraci celé dutiny břišní i retroperitonea. Při poranění sleziny a rozvinuté koagulopatii je splenektomie indikována vždy. Ze záchranných technik jsou uváděny splenorafie, parciální resekce, použití lokálních hemostyptik či náhrada části pouzdra resorbovatelnou síťkou. Při autotransplantaci slezinné tkáně do omentální kapsy se uvádí, že implantace 20-30 cm³ tkáně je schopno zajistit návrat některých slezinných funkcí [11].Z pooperačních komplikací splenektomie se uvádí nejčastěji krvácení z gastrice breves 1,5 %; je to dáváno do souvislosti s pooperační parézou žaludku a jeho distenzí, což má za následek selhání ligatury a následné krvácení. Perforace žaludeční stěny, jejíž příčinou je nekróza stěny způsobená buď iniciálním traumatem nebo zavzetím části stěny do ligatury při ošetření gastrice breves. Trombembolické příhody dávány často do souvislosti s reaktivní postsplenektomickou trombocytémií 5 %, vznik pankreatické píštěle 1,5 %, OPSI který je již pojednán výše.

Se zavedením selektivní angioembolizace lienální tepny (SAE) podle dostupných prací vzrostly úspěchy neoperativní strategie (NOM) při léčbě hemodynamicky stabilních pa­cientů s extravasací kontrastní látky podle CT a stoupl počet zachovaných slezin [2, 6, 13]. Použití SAE u závažnějších traumat bylo spojeno s vyšším selháním NOM a vyšším výskytem ARDS [5]. Závěry Delphi studie konstatují shodu a doporučení 30 expertů - traumatologů a intervenčních radiologů z celého světa. Její doporučení jsou následující: NOM nebo SAE mohou být použity u hemodynamicky stabilních pa­cientů bez, nebo s malým hemoperitoneem, s přítomností intraparenchymatózní extravazace, nezávisle na přítomnosti AV fistuly. Hemodynamická nestabilita je indikací k operační léčbě, operační léčba je rovněž indikována při přítomnosti poranění dalšího nitrobřišního orgánu nebo po indikované páté krevní transfuzi. Doporučený čas k provedení SAE při extravazaci kontrastní látky u stabilních pacientů je 60 minut. Monitorace je doporučována tři dny, s kontrolou krevního obrazu co 4-6 hodin během prvních 24 hodin, dále pak 1-2x denně [16]. SAE se ukazuje jako nezávislý prediktor sleziny šetřícího postupu [1,13]. Jako prognostické faktory zvyšující selhání NOM ve své práci Olthof uvádí věk nad 40 let, ISS skóre 25, poranění sleziny 3. stupně a vyšší [17].

ZÁVĚR

Péče o pacienta s traumatem sleziny vyžaduje individuální přístup spočívající v důsledném posouzení celkového stavu pacienta, jeho oběhové stability, velikosti hemoperitonea a stupni poranění sleziny. S rozvojem miniinvazivních metod, nových hemostatických materiálů, laparoskopie, zobrazovacích metod, intervenční radiologie a intenzivní péče dochází k posunu směrem k nonoperativnímu managementu nebo záchovným operačním postupům. Splenektomie však stále zůstává jediným možným život zachraňujícím výkonem při hemoragickém šoku u nitrobřišního poranění. Z hodnocení výsledků našeho souboru pacientů je zřejmý trend ke konzervativnímu postupu při ošetřování pacientů s traumatem sleziny v indikovaných případec

MUDr. Ondřej Strnadel

OStrnadel@seznam.cz