Zlomeniny distálního humeru u pacientů starších šedesáti let

Cíl práce:
Retrospektivní hodnocení výsledků operačního léčení, komplikací a funkčních výsledků u pacientů nad šedesát let věku se zlomeninami distálního humeru hodnocených podle AO klasifikace.

Materiál a metodika:
Od ledna 2003 do prosince 2012 bylo v Úrazové nemocnici v Brně léčeno 145 pacientů starších šedesáti let se zlomeninami distálního humeru otevřenou repozicí a vnitřní fixací. 116 pacientů bylo klinicky a radiologicky sledováno po dobu nejméně 18 měsíců. Všichni sledovaní pacienti byli v době úrazu starší šedesáti let. Průměrný věk byl sedmdesátdva let (61-89 let) . Mužů bylo 34 a žen 82. Zlomenin typu C bylo 74, typu B 38 a extraartikulárních zlomenin typu A bylo 14. Všichni pacienti zařazení do souboru byli léčeni otevřenou repozicí a vnitřní fixací. Dorzální přístup byl volen u většiny zlomenin typu A a u všech typu C. Osteotomie olekranu byla provedena u zlomenin typu C u 66 pacientů. Funkční výsledky byly hodnoceny podle modifikace Mayo Elbow Score.

Výsledky:
Při hodnocení funkčních výsledků mělo 23 pacientů výborné výsledky. U 44 pacientů dobré a u 34 uspokojivé. Průměrně bylo skóre 82 bodů (od 43 do 100 bodů). U 15 pacientů byly hodnoceny výsledky jako špatné. Průměrný rozsah pohybů lokte byl 100° (od 60 do 135°) ve smyslu flexe a extenze a 110° pro pronosupinaci (60–170°). Nejčastější pooperační komplikací bylo selhání implantátu (34 pacientů). Jednalo se o uvolnění šroubů, které si vyžádalo v 18 případech revizní operaci. Ankylózu lokte jsme v souboru nezaznamenali. V souboru jsme 9krát sledovali pakloub z toho 4krát po osteotomii olekranu. V šesti případech byla provedena rekonstrukční operace pakloubu.

Závěr:
Léčení zlomenin distálního humeru u starších pacientů je složité a nejednotné. Obtížnost léčení těchto zlomenin podtrhuje metafyzální kominuce, osteoporotická kost a špatná tolerance imobilizace lokte. Až 30% výskyt komplikací u zlomenin distálního humeru po šestém deceniu věku pacienta je toho důkazem. Za standard se dnes považuje otevřená repozice a fixace obou pilířů distálního humeru dvěma úhlově stabilními dlahami.

Klíčová slova:
Zlomeniny distálního humeru, dlahová osteosyntéza, úhlově stabilní dlaha, senioři.

ÚVOD

Zlomeniny distálního humeru tvoří naštěstí jen malou část zlomenin horní končetiny. Literatura udává jejich výskyt od 0,5–3 % ze všech zlomenin a 30 % zlomenin v oblasti lokte [2]. Zatímco u pacientů mladého věku se jedná převážně o vysokoenergetické úrazy, u starších pacientů jsou tyto zlomeniny následkem relativně malého násilí. Řešení zlomenin distálního humeru je složité. Obtížnost léčení těchto zlomenin podtrhuje osteoporotická kost, metafyzální kominuce a špatná tolerance imobilizace lokte [18]. Neshoda panuje v léčení těchto zlomenin. Názory se různí od konzervativních postupů až po primární endoprotézu lokte [1, 3, 14]. Poslední desetiletí u dospělých převažuje léčba otevřenou repozicí a vnitřní stabilizací obou sloupců dlahami. U starších pacientů může být operační stabilizace zlomeniny a časná rehabilitace obtížnější. Až 30% výskyt komplikací u těchto pacientů je toho důkazem. Studií zabývajících se funkčními výsledky operační léčby těchto pacientů je velmi málo. Cílem této práce je zhodnocení operačního léčení, komplikací a funkčních výsledků u pacientů nad šedesát let věku.

MATERIÁL A METODIKA

Od ledna 2003 do prosince 2012 hodnotíme retrospektivně 145 pacientů starších šedesáti let se zlomeninami distálního humeru ošetřených otevřenou repozicí a vnitřní fixací v Úrazové nemocnici v Brně. Následně bylo 116 pacientů klinicky a radiologicky sledováno po dobu nejméně 18 měsíců. Všichni sledovaní pacienti byli v době úrazu starší šedesáti let. Průměrný věk byl 72 let (61–89 let). Mužů bylo 34 a žen 82. Zlomeniny byly klasifikovány podle AO klasifikace. Kompletních intraartikulárních zlomenin typu C bylo 74. Částečně zasahujících kloub typu B bylo 38. Extraartikulárních zlomenin typu A bylo 14. Mechanismem úrazu byl v 68 % případů pád. Izolované zlomeniny distálního humeru byly zjištěny u 91 pacientů. Otevřené zlomeniny byly hodnoceny podle Gustilovy klasifikace [5] u 12 pacientů.  Všichni pacienti zařazení do souboru se zlomeninami distálního humeru byli léčeni otevřenou repozicí a vnitřní fixací. Dorzální přístup byl volen u většiny zlomenin typu A a u všech typu C. Osteotomie olekranu byla provedena u zlomenin typu C u 66 pacientů. Osteotomie olekranu byla následně rekonstruována tahovou cerkláží AO technikou. Zlomeniny typu B byly ošetřovány dorzálním přístupem nebo ze samostatného laterálního přístupu. Primární ventrální antepozice n. ulnaris byla provedena u 42 pacientů. Zlomeniny typu A a C byly ošetřovány nejčastěji dvěma dlahami. Na počátku sledovaného období byly používány dlahy rekonstrukční 3,5 mm naložené z ulnární strany na ulnární pilíř a na radiální pilíř z dorzální strany. Po uvedení předtvarovaných LCP dlah 3,5 mm na trh používáme tyto implantáty. Průměrná doba operace od úrazu byla 33 hodin (2 hodiny až 5 dní).

Pooperačně naložená sádrová dlaha byla průměrně devět dní (od 2 do 23 dnů) a následně byli pacienti doléčováni ortézou. Průměrná doba hospitalizace byla 12 dní (od 5 do 32 dnů).

V poúrazovém období byla jednou indikována totální náhrada lokte.

VÝSLEDKY

Funkční výsledky byly hodnoceny podle modifikace Mayo Elbow Score [16]. Skóre hodnotí intenzitu bolesti, rozsah pohybu lokte, funkční schopnosti pacienta včetně sebeobslužnosti a stabilitu lokte. Dvacettři pacientů (20 %) mělo výborné výsledky. Čtyřicetčtyři pacientů (38 %) dobré a 34 (29 %) uspokojivé. Průměrně bylo skóre 82 bodů (od 43 do 100 bodů). U 15 pacientů (13 %) byly hodnoceny výsledky jako špatné.

Průměrný rozsah pohybů lokte byl 100° (od 60 do 135°) ve smyslu flexe a extenze a 110° pro pronosupinaci (60–170°). Deficit extenze byl průměrně 20° (10–50°). Jenom 18 pacientů (16 %) nemělo extenzi omezenou. Omezení flexe bylo průměrně 20° (5–40°). Dvacet tři pacientů (20 %) dosáhlo plné flexe v lokti. Pronospupinace předloktí byla u 54 pacientů (47 %) bez omezení. U dalších pacientů v souboru bylo omezení průměrně v rozsahu 30° (15– 80°). V souboru se nevyskytla žádná ankylóza lokte. Pooperační komplikace byly nejčastější v selhání implantátu - 34 pacientů (29 %). Jednalo se o uvolnění šroubů , které si vyžádalo v 18 případech (16 %) revizní operaci. Superficiální infekce byla léčena v osmi případech lokálním ošetřením bez nutnosti revizní operace v celkové anestézii. Pooperační postižení n. ulnaris bylo sledováno v devíti případech (7,8 %). Ve všech případech se jednalo o distenzi nervu s postupnou úpravou funkce. V souboru jsme devětkrát sledovali pakloub z toho čtyřikrát po osteotomii olekranu. V šesti případech byla provedena rekonstrukční operace pakloubu. V jednom případě byla zvažována endoprotéza lokte, které se však pacientka již nedočkala.

DISKUZE

Léčba zlomenin distálního humeru u starších pacientů není jednotná. Tyto zlomeniny jsou označovány jako osteoporotické [10, 12]. Pokud celkový stav pacienta dovolí, většinou je volena operační stabilizace vnitřní osteosyntézou dvěma dlahami. Podle typu zlomeniny se volí operační přístup – laterální nebo dorzální, s nebo bez osteotomie olekranu. V předoperačním vyšetřování a plánování je kromě dvou základních rtg projekcí a předozadní a bočné projekci výhodné CT vyšetření včetně 3D rekonstrukce. Konzervativní postupy jsou zatíženy větším procentem neuspokojivých výsledků. Problémem je dlouhodobá fixace a ztuhnutí lokte [5]. Delší imobilizace lokte, celkově omezená pohyblivost a snížená možnost sebeobsluhy jsou staršími pacienty velmi negativně vnímány. Operační stabilizace těchto zlomenin ve vyšším věku přináší dobré funkční výsledky s minimem bolesti [9]. V posledních desetiletích je upřednostňována osteosyntéza dvěma dlahami, z nichž kaž-dá stabilizuje jeden sloupec, ulnární a radiální. Výhodné je použití předtvarovaných úhlově stabilních implantátů, které zajišťují v porotické kosti vyšší pevnost [4, 7, 8]. Nezanedbatelná je ovšem vysoká cena implantátu, zejména u zahraničních výrobců. I přesto, že převládá názor, že vyšší věk není kontraindikací operačního výkonu [9, 15, 17], prací, které hodnotí funkční výsledky, není mnoho. Faktem zůstává, že zlomeniny typu C podle AO klasifikace dávají nejhorší výsledky, což potvrzuje i náš soubor. Jedním z důvodů může být i zmíněná delší doba imobilizace. I u našich pacientů jsme pozorovali omezený výsledný rozsah pohybů lokte, pokud byla sádrová fixace delší než 14 dní. Naopak kratší doba fixace s časnou rehabilitací dává překvapivě dobré výsledky. Omezení flexe a extenze v lokti je pacienty vnímáno hůře než omezení pronosupinace [6, 12, 13]. Z pooperačních komplikací je nejčastější selhání implantátu. Jedná se zejména o uvolnění nebo proříznutí distálních šroubů. To je typické pro porotickou kost. Zatímco u mladých pacientů je procento pooperačních komplikací 6–15 %, u pacientů starších šedesáti let je to přes 30 % [8, 11]. Studie Johna et al. [9] potvrzuje časté selhání třetinové žlábkové dlahy 3,5 mm, která je pro tento typ osteosyntézy nevhodná. Vysoké procento komplikací po osteosyntéze vede některé autory k úvaze o primární implantaci endoprotézy lokte [3, 17]. Devět pakloubů v souboru (7,8 %) znamená o něco vyšší procento než udávají studie 3,7– 6 % [11, 13]. K našemu zamyšlení jsou zejména čtyři paklouby po osteotomii olekranu. Pravdou je, že k revizní operaci při pakloubu olekranu jsme přistoupili pouze u jedné pacientky. Ostatní paklouby na okovci loketní kosti byly asymptomatické.

ZÁVĚR

Léčba zlomenin distálního humeru u seniorů má svá specifika. Konzervativní postupy jsou zatíženy vyšším procentem neuspokojivých výsledků. Příčinou je i dlouhodobá fixace a zatuhnutí lokte. Vyšší věk není kontraindikací operačního výkonu. Operační stabilizace těchto zlomenin přináší poměrně dobré funkční výsledky. Lze říct, že operační stabilizace s rekonstrukcí kloubních ploch, která umožní časnou rehabilitaci lokte, je nyní metodou volby. Delší imobilizace lokte je staršími pacienty vnímána negativně a je indikována časná rehabilitace.

MUDr. Radek Veselý, Ph.D.

r.vesely@unbr.cz

OBRAZOVÁ PŘÍLOHA