Zlomeniny distálního humeru u pacientů starších šedesáti let
Authors:
Radek Veselý; Martin Kelbl; Jan Kočiš; Ján Kužma; Tomáš Kočiš
Authors‘ workplace:
Traumatological Hospital Brno, Department of Traumatology, Faculty of Medicine Masaryk University Brno
; Úrazová nemocnice v Brně, Klinika traumatologie Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Brno
Published in:
Úraz chir. 23., 2015, č.1
Overview
Cíl práce:
Retrospektivní hodnocení výsledků operačního léčení, komplikací a funkčních výsledků u pacientů nad šedesát let věku se zlomeninami distálního humeru hodnocených podle AO klasifikace.
Materiál a metodika:
Od ledna 2003 do prosince 2012 bylo v Úrazové nemocnici v Brně léčeno 145 pacientů starších šedesáti let se zlomeninami distálního humeru otevřenou repozicí a vnitřní fixací. 116 pacientů bylo klinicky a radiologicky sledováno po dobu nejméně 18 měsíců. Všichni sledovaní pacienti byli v době úrazu starší šedesáti let. Průměrný věk byl sedmdesátdva let (61-89 let) . Mužů bylo 34 a žen 82. Zlomenin typu C bylo 74, typu B 38 a extraartikulárních zlomenin typu A bylo 14. Všichni pacienti zařazení do souboru byli léčeni otevřenou repozicí a vnitřní fixací. Dorzální přístup byl volen u většiny zlomenin typu A a u všech typu C. Osteotomie olekranu byla provedena u zlomenin typu C u 66 pacientů. Funkční výsledky byly hodnoceny podle modifikace Mayo Elbow Score.
Výsledky:
Při hodnocení funkčních výsledků mělo 23 pacientů výborné výsledky. U 44 pacientů dobré a u 34 uspokojivé. Průměrně bylo skóre 82 bodů (od 43 do 100 bodů). U 15 pacientů byly hodnoceny výsledky jako špatné. Průměrný rozsah pohybů lokte byl 100° (od 60 do 135°) ve smyslu flexe a extenze a 110° pro pronosupinaci (60–170°). Nejčastější pooperační komplikací bylo selhání implantátu (34 pacientů). Jednalo se o uvolnění šroubů, které si vyžádalo v 18 případech revizní operaci. Ankylózu lokte jsme v souboru nezaznamenali. V souboru jsme 9krát sledovali pakloub z toho 4krát po osteotomii olekranu. V šesti případech byla provedena rekonstrukční operace pakloubu.
Závěr:
Léčení zlomenin distálního humeru u starších pacientů je složité a nejednotné. Obtížnost léčení těchto zlomenin podtrhuje metafyzální kominuce, osteoporotická kost a špatná tolerance imobilizace lokte. Až 30% výskyt komplikací u zlomenin distálního humeru po šestém deceniu věku pacienta je toho důkazem. Za standard se dnes považuje otevřená repozice a fixace obou pilířů distálního humeru dvěma úhlově stabilními dlahami.
Klíčová slova:
Zlomeniny distálního humeru, dlahová osteosyntéza, úhlově stabilní dlaha, senioři.
ÚVOD
Zlomeniny distálního humeru tvoří naštěstí jen malou část zlomenin horní končetiny. Literatura udává jejich výskyt od 0,5–3 % ze všech zlomenin a 30 % zlomenin v oblasti lokte [2]. Zatímco u pacientů mladého věku se jedná převážně o vysokoenergetické úrazy, u starších pacientů jsou tyto zlomeniny následkem relativně malého násilí. Řešení zlomenin distálního humeru je složité. Obtížnost léčení těchto zlomenin podtrhuje osteoporotická kost, metafyzální kominuce a špatná tolerance imobilizace lokte [18]. Neshoda panuje v léčení těchto zlomenin. Názory se různí od konzervativních postupů až po primární endoprotézu lokte [1, 3, 14]. Poslední desetiletí u dospělých převažuje léčba otevřenou repozicí a vnitřní stabilizací obou sloupců dlahami. U starších pacientů může být operační stabilizace zlomeniny a časná rehabilitace obtížnější. Až 30% výskyt komplikací u těchto pacientů je toho důkazem. Studií zabývajících se funkčními výsledky operační léčby těchto pacientů je velmi málo. Cílem této práce je zhodnocení operačního léčení, komplikací a funkčních výsledků u pacientů nad šedesát let věku.
MATERIÁL A METODIKA
Od ledna 2003 do prosince 2012 hodnotíme retrospektivně 145 pacientů starších šedesáti let se zlomeninami distálního humeru ošetřených otevřenou repozicí a vnitřní fixací v Úrazové nemocnici v Brně. Následně bylo 116 pacientů klinicky a radiologicky sledováno po dobu nejméně 18 měsíců. Všichni sledovaní pacienti byli v době úrazu starší šedesáti let. Průměrný věk byl 72 let (61–89 let). Mužů bylo 34 a žen 82. Zlomeniny byly klasifikovány podle AO klasifikace. Kompletních intraartikulárních zlomenin typu C bylo 74. Částečně zasahujících kloub typu B bylo 38. Extraartikulárních zlomenin typu A bylo 14. Mechanismem úrazu byl v 68 % případů pád. Izolované zlomeniny distálního humeru byly zjištěny u 91 pacientů. Otevřené zlomeniny byly hodnoceny podle Gustilovy klasifikace [5] u 12 pacientů. Všichni pacienti zařazení do souboru se zlomeninami distálního humeru byli léčeni otevřenou repozicí a vnitřní fixací. Dorzální přístup byl volen u většiny zlomenin typu A a u všech typu C. Osteotomie olekranu byla provedena u zlomenin typu C u 66 pacientů. Osteotomie olekranu byla následně rekonstruována tahovou cerkláží AO technikou. Zlomeniny typu B byly ošetřovány dorzálním přístupem nebo ze samostatného laterálního přístupu. Primární ventrální antepozice n. ulnaris byla provedena u 42 pacientů. Zlomeniny typu A a C byly ošetřovány nejčastěji dvěma dlahami. Na počátku sledovaného období byly používány dlahy rekonstrukční 3,5 mm naložené z ulnární strany na ulnární pilíř a na radiální pilíř z dorzální strany. Po uvedení předtvarovaných LCP dlah 3,5 mm na trh používáme tyto implantáty. Průměrná doba operace od úrazu byla 33 hodin (2 hodiny až 5 dní).
Pooperačně naložená sádrová dlaha byla průměrně devět dní (od 2 do 23 dnů) a následně byli pacienti doléčováni ortézou. Průměrná doba hospitalizace byla 12 dní (od 5 do 32 dnů).
V poúrazovém období byla jednou indikována totální náhrada lokte.
VÝSLEDKY
Funkční výsledky byly hodnoceny podle modifikace Mayo Elbow Score [16]. Skóre hodnotí intenzitu bolesti, rozsah pohybu lokte, funkční schopnosti pacienta včetně sebeobslužnosti a stabilitu lokte. Dvacettři pacientů (20 %) mělo výborné výsledky. Čtyřicetčtyři pacientů (38 %) dobré a 34 (29 %) uspokojivé. Průměrně bylo skóre 82 bodů (od 43 do 100 bodů). U 15 pacientů (13 %) byly hodnoceny výsledky jako špatné.
Průměrný rozsah pohybů lokte byl 100° (od 60 do 135°) ve smyslu flexe a extenze a 110° pro pronosupinaci (60–170°). Deficit extenze byl průměrně 20° (10–50°). Jenom 18 pacientů (16 %) nemělo extenzi omezenou. Omezení flexe bylo průměrně 20° (5–40°). Dvacet tři pacientů (20 %) dosáhlo plné flexe v lokti. Pronospupinace předloktí byla u 54 pacientů (47 %) bez omezení. U dalších pacientů v souboru bylo omezení průměrně v rozsahu 30° (15– 80°). V souboru se nevyskytla žádná ankylóza lokte. Pooperační komplikace byly nejčastější v selhání implantátu - 34 pacientů (29 %). Jednalo se o uvolnění šroubů , které si vyžádalo v 18 případech (16 %) revizní operaci. Superficiální infekce byla léčena v osmi případech lokálním ošetřením bez nutnosti revizní operace v celkové anestézii. Pooperační postižení n. ulnaris bylo sledováno v devíti případech (7,8 %). Ve všech případech se jednalo o distenzi nervu s postupnou úpravou funkce. V souboru jsme devětkrát sledovali pakloub z toho čtyřikrát po osteotomii olekranu. V šesti případech byla provedena rekonstrukční operace pakloubu. V jednom případě byla zvažována endoprotéza lokte, které se však pacientka již nedočkala.
DISKUZE
Léčba zlomenin distálního humeru u starších pacientů není jednotná. Tyto zlomeniny jsou označovány jako osteoporotické [10, 12]. Pokud celkový stav pacienta dovolí, většinou je volena operační stabilizace vnitřní osteosyntézou dvěma dlahami. Podle typu zlomeniny se volí operační přístup – laterální nebo dorzální, s nebo bez osteotomie olekranu. V předoperačním vyšetřování a plánování je kromě dvou základních rtg projekcí a předozadní a bočné projekci výhodné CT vyšetření včetně 3D rekonstrukce. Konzervativní postupy jsou zatíženy větším procentem neuspokojivých výsledků. Problémem je dlouhodobá fixace a ztuhnutí lokte [5]. Delší imobilizace lokte, celkově omezená pohyblivost a snížená možnost sebeobsluhy jsou staršími pacienty velmi negativně vnímány. Operační stabilizace těchto zlomenin ve vyšším věku přináší dobré funkční výsledky s minimem bolesti [9]. V posledních desetiletích je upřednostňována osteosyntéza dvěma dlahami, z nichž kaž-dá stabilizuje jeden sloupec, ulnární a radiální. Výhodné je použití předtvarovaných úhlově stabilních implantátů, které zajišťují v porotické kosti vyšší pevnost [4, 7, 8]. Nezanedbatelná je ovšem vysoká cena implantátu, zejména u zahraničních výrobců. I přesto, že převládá názor, že vyšší věk není kontraindikací operačního výkonu [9, 15, 17], prací, které hodnotí funkční výsledky, není mnoho. Faktem zůstává, že zlomeniny typu C podle AO klasifikace dávají nejhorší výsledky, což potvrzuje i náš soubor. Jedním z důvodů může být i zmíněná delší doba imobilizace. I u našich pacientů jsme pozorovali omezený výsledný rozsah pohybů lokte, pokud byla sádrová fixace delší než 14 dní. Naopak kratší doba fixace s časnou rehabilitací dává překvapivě dobré výsledky. Omezení flexe a extenze v lokti je pacienty vnímáno hůře než omezení pronosupinace [6, 12, 13]. Z pooperačních komplikací je nejčastější selhání implantátu. Jedná se zejména o uvolnění nebo proříznutí distálních šroubů. To je typické pro porotickou kost. Zatímco u mladých pacientů je procento pooperačních komplikací 6–15 %, u pacientů starších šedesáti let je to přes 30 % [8, 11]. Studie Johna et al. [9] potvrzuje časté selhání třetinové žlábkové dlahy 3,5 mm, která je pro tento typ osteosyntézy nevhodná. Vysoké procento komplikací po osteosyntéze vede některé autory k úvaze o primární implantaci endoprotézy lokte [3, 17]. Devět pakloubů v souboru (7,8 %) znamená o něco vyšší procento než udávají studie 3,7– 6 % [11, 13]. K našemu zamyšlení jsou zejména čtyři paklouby po osteotomii olekranu. Pravdou je, že k revizní operaci při pakloubu olekranu jsme přistoupili pouze u jedné pacientky. Ostatní paklouby na okovci loketní kosti byly asymptomatické.
ZÁVĚR
Léčba zlomenin distálního humeru u seniorů má svá specifika. Konzervativní postupy jsou zatíženy vyšším procentem neuspokojivých výsledků. Příčinou je i dlouhodobá fixace a zatuhnutí lokte. Vyšší věk není kontraindikací operačního výkonu. Operační stabilizace těchto zlomenin přináší poměrně dobré funkční výsledky. Lze říct, že operační stabilizace s rekonstrukcí kloubních ploch, která umožní časnou rehabilitaci lokte, je nyní metodou volby. Delší imobilizace lokte je staršími pacienty vnímána negativně a je indikována časná rehabilitace.
MUDr. Radek Veselý, Ph.D.
r.vesely@unbr.cz
OBRAZOVÁ PŘÍLOHA
Sources
1. FRANKLE, MA., HERSOVICI, D. Jr., DIPASQUALE, TG. et al. A comparison of open reduction and internal fixation and primary total elbow arthroplasty in the treatment of intraarticular distal humerus fractures in women older than age 65. J Orthop Trauma. 2003, 17, 47–49. ISSN 0890-5339.
2. GALANO, GJ., AHMAD, CS., LEVINA, WN. Current treatment strategies for bicolumnar distal humerus fractures. J Am Acad Orthop Surg. 2010, 18, 20–30. ISSN 1067–1519.
3. GAMBIRASIO, R., RIAND, N., STERN, R. et al. Total elbow replacement for complex fractures of the distal humerus. J Bone Jt Surg Br. 2001, 83, 974–978. ISSN 0301-620X.
4. GEORGIADES, CH., MATĚJKA, J., PAVELKA, T. et al. Výsledky léčby zlomenin distálního humeru otevřenou repozicí a vnitřní fixací LCP. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2010, 77, 479–483. ISSN 0001-5415.
5. GUSTILO, RB., ANDERSON, JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Jt Surg.1976, 58, 453–458. ISSN 0301-620X.
6. HOLDSWORTH, BJ., MOSSAD, MM. Fractures of the adult distal humerus, elbow function after internal fixation. J Bone Jt Surg Br. 1990, 72, 362–365. ISSN 0301-620X.
7. HOLUB, K., KLOUB, M., KOPAČKA, P. Zlomeniny distálního humeru AO 13 C – výsledky operační léčby. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2012, 79, 529–534. ISSN 0001-5415.
8. ILYAS, AM., JUPITER, JB. Treatment of distal humerus fractures. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2008, 75, 6–15. ISSN 0001-5415.
9. JOHN, H., ROSSO, R., NEFF, U. et al. Operative treatment of distal humeral fractures in the elderly. J Bone Jt Surg Br. 1994, 5, 793–796. ISSN 0301-620X.
10. KANIS, JA., CHRISTIANSEN, C., MELTON, J. et al. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res. 1994, 9, 1137–1141. ISSN 0884-0431.
11. KINZL, L., FLEISCHMANN, W. The treatment of distal upper arm fractures. Unfallchirurg. 1991, 9, 455–460. ISSN 0177-5537.
12. KOCHER, M., MELCHER, GA., LEUTENEGGER, A. et al. Elbow fractures in eldery patients. Swiss Surg. 1997, 4, 167–171. ISSN 1023-9332.
13. KORNER, J., LILL, H., HEPP, P. et al. Spontaneous bone remodelling in complex distal humerus fracture with extensive osseous defect. J Orthop Trauma. 2004, 10, 700–705. ISSN 0890-5339.
14. KUNDEL, K., BRAUN, W., RUTER, A. Distal intra-articular humerus fractures in adults: results of surgical treatment. Unfallchirurg. 1992, 5, 219–223. ISSN 0177-5537.
15. MARCUS, R. The nature of osteoporosis. In: MARCUS, R., FELDMAN, D., KELSEY, J (eds). Osteoporosis. San Diego: Academic, 1996. 647–659.
16. MORREY, BF., AN, KN., CHAO, EY. Functional evaluation of the elbow. In: MORREY, B.F. (ed). The elbow and its disorders. 2nd ed, Philadelphia: Saunders, 1993. 86–97.
17. MULLER, LP., DIETZ, SO., ROMMENS, PM. et al. Total elbow replacement as primary treatment for complex fractures of the distal osteopenic humerus. Eur J Trauma. 2003, 29, 63–67. ISSN 1863-9933.
18. SANCHEZ – SOTELO, J., TORCHIA, ME., O´DRISCOLL, SW. Complex distal humeral fractures: Internal fixation with a principle-based parallel-plate technique. J Bone Joint Surg Am. 2007, 9, 961–969. ISSN 0021-9355.
Labels
Surgery Traumatology Trauma surgeryArticle was published in
Trauma Surgery
![Issue 1](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/214da2aa23c2896f27f2ba6b0e2f47e3.jpeg)
2015 Issue 1
Most read in this issue
- Akutní ruptura Achillovy šlachy
- AC dysjunkce, fixace metodou Zip Tight, zkušenosti s nově zaváděnou metodou
- Diagnostika a léčba poranění hrudníku
- Zlomeniny distálního humeru u pacientů starších šedesáti let