Skutečně známe ATLS principy?

ATLS. Zaklínadlo, které se objevuje v každé přednášce či publikaci o polytraumatu. Ve všech učebnicích traumatologie jsou zdůrazňovány ATLS principy. Jak ale vypadá přesný ATLS protokol? Je náš postup vždy podle ATLS? Je nutné absolvovat kurz, když je vše tak jednoduše popsáno? Jako chirurga pracujícího v traumacentru mě tyto dotazy velmi zajímaly.

Ve dnech 2. – 4. 9. 2005 jsem se zúčastnil v Kapském Městě v Jihoafrické republice Advanced Trauma Life Support (ATLS) kurzu. Celý pobyt se uskutečnil za pomoci financování postgraduálního studia Fakulty vojenského zdravotnictví v Hradci Králové, Univerzity obrany Brno a finančního daru Nadace pro rozvoj v oblasti umělé výživy, metabolizmu a gerontologie. Celému kurzu předcházelo nejprve jeho vyhledání na internetu. Z velké nabídky pořádaných kurzů po celém světě však došla pozitivní odpověď pouze z Jihoafrické republiky. Po zaplacení kurzovného (kolem 700 Euro) mě byl spolu se zvacím dopisem doručen program kurzu, skripta a „precourse test“. V dopisu byla zdůrazněna nutnost dokonalé teoretické přípravy před kurzem. Už samotný test to potvrdil.

Program kurzu byl dvou a půl denní, probíhal v Tygerberg Hospital Cape Town v budově teoretických ústavů. Celkem se ho účastnilo 20 lékařů, z nich 16 bylo z Jihoafrické republiky, jeden z Namíbie, jeden z Kazachstánu a dva z České republiky. Každý den začínal vždy v 7.00 hodin společnou snídaní.

Účelem ATLS kurzu je rychlé primární vyšetření poraněného pacienta s jeho zajištěním, řešením život ohrožujících stavů a určením dalšího postupu a transportu pacienta (pokud je nutný) na specializované pracoviště. Úvodní dopoledne bylo věnováno podrobným přednáškám, které se týkaly jednotlivých kroků postupu. Základem byla vždy diagnostika problému s jeho řešením a alternativním postupem. Po každé přednášce následovala interaktivní diskuze s prezentací případu a rozborem postupu. Absolutně nejvíce času však bylo věnováno diagnostice a managementu šoku.

Po teoretické přípravě jsme byli rozděleni do čtyř skupin a pokračovali jsme v praktické přípravě. Procházeli jsme jednotlivými kroky ATLS postupu, tedy A – airway with cervical spine protection, B – breathing, C – circulation, stop the bleeding, D – disability or neurologic status, E – exposure (undress) and Enviroment (temperature control). Jednotlivé stanice, practical skills, byly vybaveny dokonalými modely k nácviku jednotlivých procedur. Základem pro zvládnutí opravdu byla teoretická příprava, neboť každý z frekventantů byl opakovaně zkoušen a hodnocen. Při nácviku zajištění dýchacích cest jsem byl mimo jiné dotázán na indikace nazotracheální intubace. Na moji odpověď „..nevím..“ se mi dostalo velmi přísného pohledu. První den byl zakončen společnou večeří.

Druhý den dopoledne jsme absolvovali ve viváriu. Zde byla připravena usmrcená prasata k nácviku předepsaných chirurgických procedur, tedy koniopunkce, koniotomie, hrudní drenáž, punkce perikardu, diagnostická peritoneální laváž, preparace žíly k zavedení žilního vstupu. Opět vše probíhalo za kontinuálního zkoušení. Odpoledne následoval nácvik imobilizace páteře a zlomenin dlouhých kostí, snímání motocyklové helmy za přísné ochrany krční páteře. K dokonalosti je dopracován systém popisu RTG snímku hrudníku a krční páteře. Za pomoci ABCDE systému i lékař, který není v denním kontaktu s poraněnými pacienty, prakticky nemůže přehlédnout závažné stavy.

Poslední den byla již jen krátká přednáška a nácvik triage při nehodě s více poraněnými. Poté následovalo zkoušení, které mělo část teoretickou a praktickou. Teoretické zkoušení bylo realizováno pomocí testu se 40 otázkami s jednočetnou odpovědí. Pro úspěch bylo nutno dosáhnout minimálně 80 % bodů. Praktická zkouška („moulage“) byla realizována za pomoci perfektně nalíčených a poučených „pacientů“ (záchranáři ve výcviku). Zkoušeni byli v úvodu dva frekventanti zároveň. Nejprve byl lékaři předán „pacient“ od záchranné služby s popisem mechanizmu úrazu a klinického stavu. Poté instruktor upravil podmínky, které lékař má (např.: „… máte k dispozici pouze neschopnou sestru, která nezná názvy všech pomůcek ...“, nebo „… není k dispozici rentgen …“). Následovalo zajištění pacienta, při kterém musel lékař nejen vysvětlit, proč jednotlivé kroky provádí, ale zároveň prakticky ukázat s pomůckami. Tedy, pokud např. byla nutná endotracheální intubace, musel jsem si vyžádat laryngoskop, kanylu správné velikosti, zajistit krční páteř a poté teprve intubovat (samozřejmě toto již v náznaku). Instruktor vždy kontroval aktuální změnu stavu po vykonané proceduře. Celé zajištění bylo zakončeno stanovením pracovní diagnózy a návrhem dalšího postupu/transportu pacienta. Poté musel druhý lékař kriticky zhodnotit celý postup a odhalit případné chyby. To bylo nedílnou součástí jeho hodnocení. Při zajištění dalšího pacienta se role lékařů obrátily. Následná „moulage“ proběhla již samostatně s vedoucím kurzu.

Jak celý kurz zhodnotit? Výuka je založena na neuvěřitelném drilu. Po celou dobu však panuje přátelská a vstřícná atmosféra. Veškeré postupy se ale prolínají a de facto neustále opakují. Metody výuky byly pro mě naprosto nové. Nutno ale dodat, že velmi jednoduché a efektivní. Do myšlení zasadí jednoznačnou a neměnnou dikci a myšlení „odplevelí“ od všeho zbytečného. Vedlejším efektem bylo, že jsem přestal mít ostych z kvality své komunikace v anglickém jazyce. Nikdo se na to neohlížel a při potížích se snažili všichni pomoci. Po absolvování kurzu mohu zodpovědně prohlásit: ano, znám ATLS principy a postupuji podle nich! A všem mohu absolvování kurzu doporučit.

Následně úspěšně absolvovali kurz další tři lékaři z naší kliniky. V současnosti probíhají jednání s American College of Surgeons o iniciaci ATLS kurzu do České republiky. Pevně věřím, že se nám podaří licenci kurzu získat a zahájíme novou éru vzdělávání našich lékařů.

MUDr. Jaromír Kočí

Oddělení urgentní medicíny FNHK

kocijaro@fnhk.cz

Podpořeno výzkumným záměrem MZO 00179906.