Archivace biologického materiálu nabraného u pacientů s akutní atakou trombotické mikroangiopatie
Authors:
N. Chobolová 1,2; I. Hrachovinová 3,4; Z. Kořístek 2,5; M. Lánská 3,6; I. Demel 2,5; L. Brusová 2,5; L. Recová 2,7; P. Kovářová 2,8; J. Martínek 2,9; L. Broskevičová 2,5; M. Navratová 2,5; J. Svatošová 2,3,5; J. Gumulec 2,3,5; D. Stejskal 10
Authors‘ workplace:
Oddělení klinické bio chemie, Ústav laboratorní medicíny, FN Ostrava
1; Centrum pro trombotickém mikroangiopatie Ostrava
2; Česká skupina pro trombotické mikroangiopatie, z. s.
3; Laboratoř pro poruchy hemostázy, Ústav hematologie a krevní transfuze Praha
4; Klinika hematoonkologie LF OU a FN Ostrava
5; IV. interní hematologická klinika FN Hradec Králové
6; Oddělení klinické hematologie, Ústav laboratorní medicíny, FN Ostrava
7; Krevní centrum, FN Ostrava
8; Oddělení imunologie a alergologie, Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě
9; Ústav laboratorní medicíny, FN Ostrava
10
Published in:
Transfuze Hematol. dnes,29, 2023, No. Supplementum 3, p. 16-21.
Category:
doi:
https://doi.org/10.48095/cctahd20233S16
Overview
Koordinovaný postup provádění odběrů krve, preanalytického zpracování a uchovávání biologického materiálu v kteroukoli denní nebo noční dobu je důležité především u pacientů s prudce probíhajícím onemocněním, kdy zahájení léčby (např. výměnnou plazmaferézou) před provedením odběrů krve může ovlivnit výsledky laboratorních vyšetření a komplikovat další diferenciální diagnostiku. Do této skupiny řadíme jednoznačně i trombotické mikroangiopatie. V článku prezentujeme postup otestovaný v klinické praxi v podmínkách Fakultní nemocnice Ostrava. Ve druhém kroku byl postup představen a diskutován s experty z ostatních hematologických center. Výsledkem této diskuze bylo vytvoření univerzální žádanky o zpracování a archivaci vzorků krve, která může přispět ke standardizaci postupu v dalších zdravotnických zařízeních.
Klíčová slova:
archivace biologického materiálu – trombotické mikroangiopatie – univerzální laboratorní žádanka
ÚVOD
Trombotické mikroangiopatie (TMA) patří do skupiny vzácných onemocnění s vysokým rizikem závažného orgánového poškození a smrti nejsou-li včas rozpoznány a adekvátně léčeny. Pro TMA je charakteristická porucha mikrocirkulace vedoucí k mikroangiopatické hemolytické anemii, trombocytopenii ze zvýšené spotřeby a ischemickému poškození cílových tkání a orgánů. Do skupiny TMA jsou zařazeny trombotická trombocytopenická purpura (TTP), hemolyticko-uremický syndrom (HUS) a řada sekundárních TMA. Mortalita neléčené trombotické trombocytopenické purpury (TTP) je 90 % a ke zhruba polovině úmrtí dochází během prvních 24 hodin manifestace onemocnění [1]. Včasná terapie TTP terapeutickou výměnnou plazmaferézou (TPEX) redukuje mortalitu na 10–20 %. V případě komplementem mediovaného hemolyticko-uremického syndromu (CM-HUS) vede terapie výměnnou plazmaferézou ke kompletní hematologické a renální odpovědi v širokém intervalu 30–70 % případů [2]. U jiných typů TMA může včasná TPEX zabránit rozvoji závažného orgánového poškození, poskytnout prostor pro diagnostiku a léčbu vyvolávajícího onemocnění nebo snížit riziko opakovaných atak TMA [2–6].
Průkaz TMA je tedy třeba udělat v co nejkratším intervalu, ideálně během prvních 4–8 h od prvního kontaktu s pacientem [7]. Diagnózu TMA lze udělat v každé nemocnici v kteroukoli denní dobu během několika hodin s využitím anamnézy, fyzikálního vyšetření a běžné laboratorní diagnostiky (blíže viz tab. 1) [7–11]. Pro navazující diferenciální diagnostiku jednotlivých typů TMA bývá potřeba provést řadu testů (viz tabulka č.1), jejichž výsledky může provedení TPEX zkreslit [7–11]. Proto je nezbytné provést odběry krve pro tato vyšetření před zahájením léčby. V tomto článku představujeme široce diskutovaný protokol definující pravidla pro odběry vzorků krve, jejich preanalytické zpracování a zamrazení alikvotů plazmy a séra, event. materiálu pro izolaci DNA.
PROTOKOL PRO PROVÁDĚNÍ ODBĚRŮ KRVE, PRE-ANALYTICKÉ ZPRACOVÁNÍ VZORKŮ V LABORATOŘI A ARCHIVACE ALIKVOTŮ PLAZMY, SÉRA, RESP. MATERIÁLU PRO IZOLACI DNA
Na základě všech výše zmíněných informací, byl ve Fakultní nemocnici Ostrava (resp. ve spolupráci kliniky hematoonkologie vč. biobanky a Ústavu laboratorní medicíny) navržen koordinovaný postup pro odběr a preanalytické zpracování vzorků krve v laboratořích v kteroukoli denní dobu, tzn. během pracovní doby při plném personálním obsazení klinických pracovišť a laboratoří, tak i během pohotovostních služeb personálem, který se problematikou TMA běžně nezabývá. Pro tento účel byla vytvořena žádanka o archivaci biologického materiálu. Žádanka byla uvedena do praxe na Klinice hematoonkologie FNO a po konzultacích mohla být využita i jinými obory v rámci nemocnice.
Celý proces, týkající se zpracování materiálu, se v praxi v rámci FNO velmi osvědčil, proto byla následně problematika zpracování a uchování biologického materiálu před zahájením léčby konzultována i s kliniky a laboratorními pracovníky jiných hematologických center. Výsledkem těchto diskuzí bylo navržení koordinovaného postupu, který byl prezentován formou přednášky na konferenci Pařízkovy dny konané v roce 2022. Základním cílem bylo vytvoření obecné žádanky, která má být podkladem pro práci na jakémkoliv pracovišti. Tato univerzální žádanka je dostupná na www.c4tmo.cz a zahrnuje veškeré nezbytné činnosti spojené s odběrem, preanalytickým zpracováním i uchováním biologického materiálu, vč. doporučení týkající se transportu (viz obr. 1 a 2).
Na obrázku 1 je zobrazena titulní strana žádanky, kde je v úvodu prostor pro identifikaci pacienta. Další část je zaměřena na pokyny pro klinická oddělení, vč. upřesnění načasování odběru (před zahájením TPEX, resp. před podáním plazmy). V opačném případě je součástí žádanky také prostor pro poznámku o provedené léčbě (např. výměnná plazmaferéza 2× nebo podání plazmy 10 ml/kg, aj.).
Nedílnou součástí první strany žádanky je doporučení týkající se druhu a množství materiálu potřebného k odběru s ohledem na spektrum laboratorních vyšetření. Odběrový systém s citrátem sodným slouží k vytvoření alikvotů citrátové plazmy pro následné stanovení např. aktivity antigenu ADAMTS13 a titru protilátek (inhibitoru), lupus antikoagulans a podobně. Zkumavka s EDTA je použita pro případnou izolaci DNA a následná molekulárně-genetická vyšetření. Odběr tohoto materiálu samozřejmě nezávisí na fázi léčby a lze ho odebrat kdykoli během terapie. Zkumavka srážlivé krve je určena k archivaci séra pro vyšetření antifosfolipidových protilátek kromě lupus antikoagulans, složek a regulačních proteinů komplementu, koncentrace celkové bílkoviny, albuminu, feritinu, TSH, k vyloučení systémových onemocnění pojiva a dalších vyšetření vyplývajících z tab. 1.
Nezbytnou součástí je informovaný souhlas pacienta s archivací biologického materiálu a izolací DNA. Žádanka i informovaný souhlas musí být vždy archivovány.
Posledním a velmi důležitým bodem první strany této žádanky je pokyn týkající se doručení materiálu do příslušné laboratoře a jeho zpracování, které by nemělo přesáhnou dvě hodiny od odběru. Stanovený limit vychází z doporučení laboratorní sekce České hematologické společnosti.
Na obr. 2 (druhá strana žádanky) jsou popsány pokyny pro prenalytické zpracování materiálu v laboratoři, vč. podmínek centrifugace jednotlivých druhů odebraného materiálu, alikvotace, zamrazení a transportu. Pokud dochází ke zpracování materiálu v lokální laboratoři mimo hematologická centra, doporučujeme následný transport na suchém ledu pro dostatečné dodržení podmínek preanalytické fáze.
ZÁVĚR
Odběry a zpracování vzorků krve pacientů s akutní atakou TMA mají být v klinické praxi prováděny standardizovaným a koordinovaným postupem, který minimalizuje riziko zkreslení výsledku laboratorního vyšetření předchozí aplikací plazmy nebo výměnnou plazmaferézou. Takový přístup může zlepšit péči o pacienty s akutní atakou TMA na různých pracovištích během běžné pracovní doby i pohotovostní služby.
PODÍL AUTORŮ NA PŘÍPRAVĚ RUKOPISU
CH.N., G.J. – příprava rukopisu
H.I., K.Z., L.M., D.I., B.L., R.L., K.P., M.J., B.L., N.M., S.J., S.D. – revize rukopisu
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ AUTORŮ
Autoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.
Do redakce doručeno dne: 17. 8. 2023
Přijato po recenzi dne: 21. 11. 2023
PhDr. Nela Chobolová, MBA
Oddělení klinické biochemie
Ústav laboratorní medicíny
FN Ostrava
17. listopadu 1790
708 52 Ostrava
e-mail: nela.chobolova@fno.cz
Sources
1. Scully M, Yarranton H, Liesner R, et al. Regional UK TTP registry: correlation with laboratory ADAMTS 13 analysis and clinical features. Br J Haematol. 2008; 142 (5): 819–826. doi: 10.1111/j.1365-2141.2008.07276.x.
2. Clark WF, Huang SS, Walsh MW, Farah M, Hildebrand AM, Sontrop JM. Plasmapheresis for the treatment of kidney diseases. Kidney Int. 2016; 90 (5): 974–984. doi: 10.1016/ j.kint.2016.06.009.
3. Noris M, Caprioli J, Bresin E, et al. Relative role of genetic complement abnormalities in sporadic and familial aHUS and their impact on clinical phenotype. Clin J Am Soc Nephrol: CJASN. 2010; 5 (10): 1844–1859. doi: 10.2215/CJN.02210 310.
4. Sellier-Leclerc AL, Fremeaux-Bacchi V, Dragon-Durey MA, et al. Differential impact of complement mutations on clinical characteristics in atypical hemolytic uremic syndrome. J Am Soc Nephrol: JASN. 2007; 18 (8): 2392–2400. doi: 10.1681/asn.2006080811.
5. Loirat C, Garnier A, Sellier-Leclerc AL, Kwon T. Plasmatherapy in atypical hemolytic uremic syndrome. Sem Thromb Hemost. 2010; 36 (6): 673–681. doi: 10.1055/s-0030-1262890.
6. Elliott MA, Letendre L, Gastineau DA, Winters JL, Pruthi RK, Heit JA. Cancer-associated microangiopathic hemolytic anemia with thrombocytopenia: an important diagnostic consideration. Eur J Haematol. 2010; 85 (1): 43–50. doi: 10.1111/j.1600-0609.2010.01448.x.
7. Scully M, Hunt BJ, Benjamin S, et al. Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathies. Br J Haematol. 2012; 158 (3): 323–335. doi: 10.1111/j.1365-2141. 2012.09167.x.
8. Zini G, d‘Onofrio G, Briggs C, et al. ICSH recommendations for identification, diagnostic value, and quantitation of schistocytes. Int J Labor Hematol. 2012; 34 (2): 107–116. doi: 10.1111/j.1751-553X.2011.01380.x.
9. Laurence J, Haller H, Mannucci PM, Nangaku M, Praga M, Rodriguez de Cordoba S. Atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS): essential aspects of an accurate diagnosis. Clin Adv Hematol Oncol. 2016; 14 (Suppl 11): 2–15.
10. Williams LA, Marques MB, Education Committee of the Academy of Clinical Laboratory Physicians and Scientists. Pathology consultation on the diagnosis and treatment of thrombotic microangiopathies (TMAs). Am J Clin Pathol. 2016; 145 (2): 158–165. doi: 10.1093/ajcp/aqv086.
11. Shen YM. Clinical evaluation of thrombotic microangiopathy: identification of patients with suspected atypical hemolytic uremic syndrome. Thromb J. 2016; 14 (Suppl 1): 19. doi: 10.1186/s12959-016-0114-0.
Labels
Haematology Internal medicine Clinical oncologyArticle was published in
Transfusion and Haematology Today
2023 Issue Supplementum 3
Most read in this issue
- Komplementový systém – poruchy a diagnostika
- Hodnocení krevního obrazu a přítomnost schistocytů v nátěru krve
- Trombotické mikroangiopatie – dostupnost diagnostických metod a léčebných možností v ČR v roce 2021: výsledky syndikovaného průzkumu mezi klinickými hematology
- Vrozená trombotická trombocytopenická purpura