REGULAČNÍ SRÁŽKY V NEOBVYKLÉM SVĚTLE

Overview

Kazuistika se zabývá výsledkem prošetření důvodů k uplatnění regulačních srážek u lékaře odbornosti 105-gastroenterologie v ambulantním zdravotnickém zařízení, který podal proti jejich uplatnění (včetně výpočtu) námitky. Šetřením v rámci kontrol a cílených revizí bylo zjištěno, že výpočet hodnoty regulačních srážek byl ovlivněn nesprávným vykazováním finanční úhrady za vyžádanou péči komplementu na chybný kód žadatele v referenčním období. Byl proto zjištěn významný nárůst nákladů na vyžádanou péči v aktuálním období. Po odmítnutí dokladů chybně vykazujícímu smluvnímu zdravotnickému zařízení a po podání nových dokladů na správný kód žadatele byl proveden přepočet regulačních srážek. Regulační srážka pak byla významně nižší proti původní. Příčiny navýšení finančních nákladů za indukovanou péči komplementu v aktuálním období, které zdravotnické zařízení uvedlo v námitkách, neodpovídaly skutečnostem zjištěným při popisovaných kontrolách a revizích.

Klíčová slova:
ambulantní specialista – regulace – prošetření důvodů

Úvod

Úhrada zdravotní péče hrazené z veřejného pojištění podle Seznamu zdravotních výkonů byla stanovena vyhláškou o úhradě zdravotní péče, kterou stanovilo MZ ČR podle §17 odst. 7 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 459/2000 Sb. Výše úhrad zdravotní péče byla stanovena vyhláškou MZ ČR o úhradě zdravotní péče v daném období.

Při vyhodnocování regulačních srážek u odborného lékaře, působícího v ambulantním zdravotnickém zařízení, se v r. 2005 srovnával součet nákladů za léky a ZP (kromě léčivých přípravků a zdravotnických prostředků, schválených revizním lékařem) a nákladů za indukovanou péči v odbornostech 222, 801 až 805, 809, 812-823 za 1 ošetřeného pojištěnce v aktuálním období a v období referenčním. Srovnání se provádělo:

1. s analogickým průměrem na 1 ošetřeného pojištěnce daného zdravotnického zařízení (ZZ) v referenčním období,
2. s celostátním průměrem na 1 ošetřeného pojištěnce v dané odbornosti.

Výše úhrady za vyžádanou péči komplementu pro stanovení regulačních srážek se stanovila z celostátní hodnoty bodu pro komplement. Za celostátní cenu bodu pro komplement se považovala v souladu s Metodikou pro uplatňování regulačních mechanismů v AZZ předem dohodnutá cena bodu. Byla uvedena v dodatku Smlouvy pro dané období a vyhlášena ve Věstníku MZ ČR. Hodnota za vyžádanou péči komplementu v aktuálním, tedy regulovaném období se odvíjela od stejné hodnoty v období referenčním. Regulační srážka se uplatnila u menší z obou stanovených částek.

Kazuistika

Obsahem sdělení je prošetření důvodů k uplatnění regulačních srážek u nákladů na vykázanou péči odborným lékařem v ambulantním ZZ, který podal proti jejich uplatnění (včetně výpočtu) námitky.

U lékaře odbornosti 105 (gastroenterologie) ambulantního ZZ (dále jen IČP) byly za 1. pololetí 2005 uplatněny regulační srážky pro nárůst nákladů na zdravotní péči především v části vyžádané péče komplementu. V podaných námitkách proti uplatňované regulační srážce odůvodnil IČP tento nárůst tím, že se stal ve sledovaném  aktuálním období: „... součástí projektu MZ ČR na screening kolorektálního karcinomu a z toho plynoucího většího množství koloskopických vyšetření s nutností odběru většího množství bioptických vzorků. Zvětšil se také počet patologických nálezů, což prodražilo péči vykázanou bioptickou laboratoří.“ Z těchto důvodů IČP požadoval zohlednění zvýšených nákladů na vyžádanou péči při výpočtu regulačních srážek.

V rámci řešení námitek uvedeného IČP proti regulačním srážkám byla provedena kontrola vykázané péče. Z dat získaných pomocí informačního systému se potvrdilo, že nárůst nákladů na zdravotní péči v aktuálním období (1. pololetí 2005) proti období referenčnímu (1. pololetí 2004) byl u IČP způsoben převážně nárůstem nákladů za vyžádanou péči komplementu, konkrétně u odbornosti 823 (laboratoř patologie). Jednalo se o histopatologické vyšetření bioptického materiálu (kód 15440), a to vzorků sliznice trávicí trubice odebraných při gastrointestinální endoskopii (kódy 15401, 05402, 15403, 15404, 15950). Zjistilo se, že v referenčnímobdobí byly vykazovány endoskopické výkony s odběrem bioptického materiálu, aniž by byly finanční náklady za tuto vyžádanou péči vyúčtovány VZP. V aktuálním obdobíbyly vykazovány/vyúčtovány náklady za uvedenou vyžádanou péči komplementu ve shodě s vykazovaným/vyúčtovaným výkonem (endoskopie s odběrem bioptického materiálu při endoskopii), jak je patrno z tabulky 1.

Následně byla u IČP revizními pracovníky KP VZP ČR pro hl. m. Prahu provedena cílená revize formou šetření se zaměřením na zdravotní dokumentaci u vybraných pojištěnců VZP ČR k ověření, zda v referenčním období byly skutečně prováděny odběry bio-ptického materiálu při gastrointestinální endoskopii bez jejich následného histopatologického vyšetření. Při šetření se zjistilo, že endoskopie s odběrem bioptického materiálu byly ve zdravotní dokumentaci řádně zaznamenány a že byly také založeny výsledky histopatologického vyšetření. Vykázání/vyúčtování nákladů za uvedenou vyžádanou zdravotní péči však VZP provedeno nebylo.

Další cílená revize byla provedena ve smluvním ZZ odb. 823, kterému byly podle žádanek bioptické vzorky k vyšetření zasílány. Z šetření vyplývalo, že toto ZZ nerespektovalo oznámenou změnu IČP žadatele. Výkony vykazovalo a náklady vyúčtovávalo na původní, nyní již chybné IČP žadatele. Výsledky vyšetření byly zasílány na dosud společnou adresu obou IČP a byly zde předávány správnému IČP podle jmenovky na žádance. Chyba ve vyúčtovávání indukované péče nebyla zaznamenána ani jedním z obou IČP.

V aktuálním období regulované IČP změnil adresu i své smluvní ZZ k provádění indukované péče v odbornosti 823 (laboratoř patologie). Toto ZZ již finanční úhradu za provedenou indukovanou péči vykazovalo na správné IČP žadatele. Tím regulovanému ZZ vzrostly významně celkové náklady na vyžádanou péči v aktuálním období proti období referenčnímu, což se uplatnilo při výpočtu regulačních srážek.

Na základě zjištěných skutečností byly ZZ, provádějícímu indukovanou péči, odmítnuty doklady, které byly vykazovány v referenčním období na chybné IČP. Bylo zároveň doporučeno, aby si ZZ podalo nové doklady na správné IČP žadatele. Po přepočtu byla regulační srážka uplatněná u IČP významně nižší proti původní.

V námitkách uváděné příčiny navýšení finančních nákladů za indukovanou péči komplementu v aktuálním období neodpovídaly skutečnostem zjištěným při popisovaných šetřeních/revizích.

Závěr

Při námitkách ZZ proti uplatnění regulačních srážek je třeba dokumentovat všechny objektivní příčiny, které vedly k uplatnění regulačních mechanismů. Potřebná data je nutno získat nejen z informačního systému, ale současně také kontrolní činností, která vychází ze skutečností obsažených ve zdravotní dokumentaci klientů.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Miluše Sedláčková, CSc.

VZP ČR-KP pro hl. m. Prahu

Na Perštýně 6

110 01 Praha 1