#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Vzťah diastázy m. rectus abdominis a bolesti chrbta u žien po pôrode


Authors: Hagovská M. 1;  Dudič R. 2;  Švihra J. 3;  Urdzík P. 2;  Vaská E. 4
Authors‘ workplace: Klinika fyziatrie, balneológie a liečebnej rehabilitácie, Univerzita Pavla Jozefa Šafárika, Lekárska fakulta a UNLP, Košice, Slovenská republika 1;  Gynekologicko-pôrodnícka klinika, Univerzita Pavla Jozefa Šafárika, Lekárska fakulta a UNLP, Košice, Slovenská republika 2;  Urologická klinika, Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Slovenská republika 3;  Katedra fyzioterapie, Fakulta zdravotníckych vied, Univerzita sv. Cyrila a Metoda v Trnave, Slovenská republika 4
Published in: Rehabil. fyz. Lék., 30, 2023, No. 1, pp. 18-23.
Category: Original Papers
doi: https://doi.org/10.48095/ccrhfl202318

Overview

Cieľ: Cieľom práce bolo sledovanie vzťahu diastázy m. rectus abdominis (DRA) a bolesti chrbta u žien po pôrode. Desing štúdie: observačná prospektívna štúdia. Konečný súbor pozostával zo 118 žien po pôrode s DRA s priemerným vekom 33,11 rokov. Metodológia: Vyšetrenie diastázy – inter recti distance meraná lineárnou 2D ultrazvukovou sondou, 4,5 cm nad pupkom, v jej oblasti a 4,5 cm pod pupkom. V ľahu na chrbte v pokoji a počas záťažového testu (elevácia dolných končatín). Bolesti chrbta boli hodnotené dotazníkom Oswestry (ODI – Owestry Disability Index). Výsledky: Korelovali sme diastázu m. rectus abdominis nad pupkom, v oblasti pupka a pod ním bez záťaže a pri záťaži s jednotlivými sekciami dotazníka ODI pre hodnotenie bolesti pri aktivitách každodenného života. V sekciách sedenie, státie, sexuálny život, spoločenský život, cestovanie a celkové skóre sme identifikovali niekoľko miernych signifikantných korelácií. Najviac pri diastáze nad pupkom pri záťaži. Následne pri diastáze nad pupkom bez záťaže. Jedna signifikantná korelácia bola zaznamenaná pri diastáze v oblasti pupka. Záver: Intenzita bolesti a bolesť pri aktivitách každodenného života v sledovanom súbore bola minimálna. Bolo potvrdené, že ženy s diastázou majú negatívne pocity pre diastázu pri sexuálnom živote, ale aj v rámci cestovania a spoločenského života, z dôvodu toho, že je to problém aj estetického charakteru.

Klíčová slova:

bolesť chrbta – diastáza – m. rectus abdominis

Úvod

Diastáza m. rectus abdominis (DRA – diastasis recti abdominis) je rozostup priameho brušného svalu po pôrode. Je to stav, pri ktorom dôjde k neprirodzenému oddialeniu pravej a ľavej polovice priameho brušného svalu. Lokalizovať ju vieme po dĺžke linea alba [1,2]. DRA sa často vyskytuje pri veľkom váhovom prírastku počas tehotenstva, pri veľkom plode, viacpočetných tehotenstvách a pôrodoch [3,4].

DRA negatívne ovplyvňuje držanie tela a môže sa podieľať na vzniku bolesti v krížovej oblasti [5]. Viacerí autori predpokladali vzťah medzi DRA a bolesťou dolnej časti chrbta, ale dôkazy sú stále nedostatočné. Niektoré štúdie zistili súvislosť medzi DRA a bolesťou v oblasti brucha a panvy. Nepreukázanie vzťahu medzi DRA a bolesťou dolnej časti chrbta môže byť spôsobené zahrnutím žien s nezávažnou DRA a nedostatočným počtom pacientok [6,7].

V súčasnej dobe neexistuje dostatok štúdií, ktoré by jednoznačne potvrdili vzťah mierneho stupňa DRA a bolesti chrbtice u žien po pôrode. Cieľom práce bolo sledovanie vzťahu DRA a bolesti chrbta u žien po pôrode.

Metodológia

Táto observačná prospektívna štúdia bola realizovaná v období od 8. apríla 2021 do 29. apríla 2022. Všetci zahrnutí probandi podpísali informovaný súhlas. Výskum schválila lokálna Etická komisia s číslom 4168/2021/ODDZ-11065.

Zber dát

Pacientky po šestonedelí boli telefonicky oslovené a pozvané na gynekologické vyšetrenie a vyšetrenie DRA na gynekologickú ambulanciu Polikliniky Centrum s. r. o. v Košiciach. Bola zaznamenaná kompletná popôrodná anamnéza, informácie o dysfunkcii svalov panvového dna typu inkontinencia moču, výskyt bolestí, diskomfortu a následne záznam o stupni poranenia perinea. DRA bola vyšetrená v pokoji a počas záťažového testu prostredníctvom 2D ultrasonografie (USG). Bolesti chrbta boli hodnotené dotazníkom Oswestry (ODI – Owestry Disability Index).

Výberové kritéria

Zaraďovacie kritériá

Ženy s DRA po šestonedelí do 12 mesiacov po pôrode, vek > 18 rokov.

Vylučovacie kritéria

Psychiatrické ochorenie, popôrodná depresia, nespolupráca. Neurologické ochorenia – stavy po cievnej mozgovej príhodne, úraz mozgu v anamnéze, signifikantné zrakové a sluchové poškodenie, potvrdené neurologickým vyšetrením. Závažné interné, ortopedické a onkologické ochorenie. Nesúhlas so zaradením do štúdie. Prebiehajúca fyzioterapia diastázy a dysfunkcie panvového dna, operácie brucha.

Výpočet veľkosti vzorky

Použili sme odhad podľa výberu vzorky počtu probandov na základe sily testu 0,80, alfa 0,05 – (chyba typu I). Probandmi boli ženy po šestonedelí v priemere 2 mesiace po pôrode. V sledovanom období bolo 180 pôrodov, minimálna prevalencia diastázy dosahuje 30 % a preto sme potrebovali min. 116 žien, u ktorých bola potvrdená diastáza. Oslovených bolo všetkých 180 žien. Celkom 30 žien odmietlo účasť na štúdii, takže zaradených bolo 150 žien. Vyradených bolo 32 žien, strata bola 21,3 % – 2 boli vylúčené pre obezitu, 5  nevyšetrené pre menštruáciu, 10 vylúčených pre prebiehajúcu fyzioterapiu po pôrode, 15 žien sa nedostavilo na vyšetrenie. Konečný súbor pozostával zo 118 žien s DRA.

Objektívne vyšetrenie diastázy m. rectus abdominis

Vyšetrenie DRA pomocou inter-rectus distance (IRD) – vzdialenosť meraná lineárnou sondou 2D USG. Lokalizácia bola meraná nasledovne: 4,5 cm nad pupkom, v oblasti pupka a 4,5 cm pod pupkom. V pokoji, a pri záťaži (nadvihnutí dolných končatín). Závažnosť DRA sme hodnotili nasledovne:

1. stupeň – mierna, šírka IRD (2,1–3 cm);

2. stupeň – stredná, šírka IRD (3,1–5 cm);

3. stupeň – závažná, šírka IRD (5–7 cm);

4. stupeň – veľmi závažná (7–9 cm) [8–11].

Použili sme prístroj GE Voluson S6 (obr. 1).

Image 1. Vyšetrenie diastázy m. rectus abdominis prostredníctvom 2D ultrazvuku – naľavo bez diastázy, napravo s miernou diastázou.
Fig. 1. Examination of diastasis m. rectus abdominis through 2D ultrasound – without diastasis on the left, with a slight diastasis on the right.
Vyšetrenie diastázy m. rectus abdominis prostredníctvom
2D ultrazvuku – naľavo bez diastázy, napravo s miernou diastázou.<br>
Fig. 1. Examination of diastasis m. rectus abdominis through 2D ultrasound –
without
diastasis on the left, with a slight diastasis on the right.

Symptómy bolesti driekovej oblasti chrbtice

Dotazník Oswestry

ODI sa informuje na dĺžku bolesti chrbta a kĺbov. Pozostáva z 10 sekcií:

– sekcia 1 – intenzita bolesti;

– sekcia 2 – sebaobsluha (umývanie, obliekanie, atď.);

– sekcia 3 – dvíhanie;

– sekcia 4 – chôdza;

– sekcia 5 – sedenie;

– sekcia 6 – státie;

– sekcia 7 – spánok;

– sekcia 8 – sexuálny život;

– sekcia 9 – spoločenský život;

– sekcia 10 – cestovanie.

 

Miera disability má 6 stupňov od 0 do 5, kde vyššie číslo charakterizuje vyššiu mieru disability [12].

 

Vyhodnotenie

Pri vyhodnotení sčítame čísla z jednotlivých sekcií. Súčet delíme 50 (maximálna možná získaná hodnota zo sekcií). Zistený výsledok násobíme číslom 100. Výsledok predstavuje mieru obtiažnosti na stupnici 0–100 %. Príklad: 25 (celý súčet zo sekcií): 50 (maximálny možný celý súčet zo sekcií) × 100 = 50 %.

Interpretácia:

Skóre:

– 0–20 % žiadne postihnutie;

– 21–40 % minimálne postihnutie;

– 41–60 % stredne ťažké postihnutie;

– 61–80 % ťažké postihnutie;

– 81–100 % veľmi ťažké postihnutie.

Štatistická analýza

Na analýzu dát bola použitá deskriptívna a inferenčná štatistika. Stupne diastázy boli hodnotené v podielových percentách. Dáta boli prezentované prie­mernými hodnotami a smerodajnou odchýlkou (SD). Dáta mali normálnu distribúciu, p-hodnoty boli získané t-testom. Signifikantná hodnota bolo považovaná za p < 0,05. Miera vzťahu medzi premennými bola hodnotená Pearsonovým korelačným koeficientom (r). Výpočty boli robené v programe IBM SPSS Statistics for Macintosh, Version 28.0. Armonk, NY: IBM Corp.

Výsledky výskumu

Výsledky výskumu sumarizujú tabuľ­­ky. Tab. 1 uvádza demografiu, tab. 2 typ a počet pôrodov. Celkom jeden spontánny pôrod malo 33,9 % žien, dva malo 22 % žien, tri až päť len malé percento žien.

Table 1. Demografia.
Tab. 1. Demography.
Demografia.<br>
Tab. 1. Demography.
SD – smerodajná odchýlka

Table 2. Typ a počet pôrodov.
Tab. 2. Type and number of births.
Typ a počet pôrodov.<br>
Tab. 2. Type and number of births.

Celkom jeden cisársky rez elektívny malo najvyššie percento pacientok (26,3 %), tri cisárske rezy elektívne najmenšie percento (1,7 %). Jeden ci­sársky rez akútny malo 21,2 % pacientok, dva cisárske rezy elektívne malo 1,7 % pacientok (tab. 1, 2).

Tab. 3 ukazuje lokalizáciu a závažnosť DRA. Priemerný vek žien bol 33,1 roka. Body mass index (BMI) potvrdil normálnu hmotnosť. Priemerný počet pôrodov bol 1,9, priemerná hmotnosť plodu bola 3 617,2 g. Podľa priemernej hodnoty IRD v pokoji a pri záťaži sa mierny stupeň DRA vyskytoval nad pupkom a v oblasti pupka. Pod pupkom sa DRA nevyskytovala (tab. 3).

Table 3. Lokalizácia a závažnosť diastázy.
Tab. 3. Location and severity of diastasis.
Lokalizácia a závažnosť diastázy.<br>
Tab. 3. Location and severity of diastasis.
IRD – inter-rectus distance, SD – smerodajná odchýlka

Tab. 4 uvádza priemerné hodnoty bolesti chrbtice hodnotené prostredníctvom ODI. Bez bolesti (ODI = 0) a disability bolo 69 žien (58,5 %), ODI 1–20 t. j. minimálna bolesť a disabilita bola prítomná u 49 žien (41,5 %), priemerné skóre 14,9, SD 7,5. Prevalencia bolesti bola u 41,5 % žien s diastázou po pôrode s priemerným skóre 14,9. Priemerná intenzita bolesti a bolesť pri aktivitách každodenného života v sledovanom súbore bola minimálna (tab. 4).

Table 4. Priemerné hodnoty bolesti chrbtice hodnotené prostredníctvom Oswestry disability indexu.
Tab. 4. Average values of spinal pain assessed by the Oswestry disability index.
Priemerné hodnoty bolesti
chrbtice hodnotené prostredníctvom
Oswestry disability indexu.<br>
Tab. 4. Average values of spinal pain
assessed by the Oswestry disability
index.
ODI – Owestry Disability Index,
SD – smerodajná odchýlka

Sledovanie vzťahov medzi diastázou m. rectus abdominis a bolesťami chrbta

Tab. 5 uvádza koreláciu medzi DRA a bolesťami chrbta. Korelovali sme DRA nad pupkom, v oblasti pupka a pod bez záťaže a pri záťaži s jednotlivými sekciami dotazníka ODI pre hodnotenie bolesti pri aktivitách každodenného života (tab. 5).

Table 5. Korelácia medzi diastázou m. rectus abdominis a bolesťami chrbta.
Tab. 5. Correlation between diastasis of the rectus abdominis muscle and back pain.
Korelácia medzi diastázou m. rectus abdominis a bolesťami chrbta.<br>
Tab. 5. Correlation between diastasis of the rectus abdominis muscle and back pain.
* korelácia je signifikantná 0,05
** korelácia je signifikantná 0,01
ODI – Owestry Disability Index, DRA – diastáza m. rectus abdominis, P – DRA v oblasti pupka, NP – DRA nad pupkom, PP – DRA pod pupkom,
PZ – DRA pri záťažovom teste v oblasti pupka, NPZ – DRA pri záťažovom teste nad pupkom, PPZ – DRA pro záťažovom teste pod pupkom

V sekciách intenzita bolesti, sebaobsluha, dvíhanie, chôdza a spánok sme neidentifikovali signifikantné korelácie medzi diastázou a bolesťami pri uvedených aktivitách.

V sekciách sedenie, státie, sexuálny život, spoločenský život, cestovanie a celkové skóre sme identifikovali niekoľko miernych signifikantných korelácii. Najviac pri diastáze nad pupkom pri záťaži. Následne pri diastáze nad pupkom bez záťaže. Jedna signifikantná korelácia bola zaznamenaná pri diastáze v oblasti pupka.

Diskusia

Cieľom práce bolo sledovanie vzťahu miernej DRA a bolesti chrbta u žien po pôrode. DRA sme hodnotili prostredníctvom 2D USG. Bolesť a disabilitu sme hodnotili ODI. Prevalencia bolesti a dis­ability bola u 41,5 % žien po pôrode s diastázou priameho brušného svalu. Intenzita bolesti a bolesť pri aktivitách každodenného života v sledovanom súbore bola minimálna.

Korelovali sme DRA nad pupkom, v oblasti pupka a pod bez záťaže a pri záťaži s jednotlivými sekciami dotazníka ODI pre hodnotenie bolesti pri aktivitách každodenného života.

V sekciách intenzita bolesti, sebaobsluha, dvíhanie, chôdza a spánok sme neidentifikovali signifikantné korelácie medzi diastázou a bolesťami pri uvedených aktivitách. Predpokladáme, že je to z dôvodu minimálnej intenzity bolesti pri daných činnostiach. Sebaobsluha, spánok a chôdza sú aktivity, pri ktorých je chrbtica zaťažená menej.

V sekciách sedenie, státie, sexuálny život, spoločenský život, cestovanie a celkové skóre sme identifikovali niekoľko miernych signifikantných korelácii. Najviac pri diastáze nad pupkom pri záťaži. Následne pri diastáze nad pupkom bez záťaže. Jedna signifikantná korelácia bola zaznamenaná pri diastáze v oblasti pupka. Predpokladáme, že väčšiu časť dňa ženy trávia v sede a stoji, teda pri statických činnostiach, kde dochádza k zvýrazneniu bolesti, z uvedeného dôvodu boli potvrdené uvedené korelácie. Následne, ženy môžu mať negatívne pocity pre diastázu pri sexuálnom živote, ale aj v rámci cestovania a spoločenského života, z dôvodu toho, že je to problém aj estetického charakteru.

Podobnou problematikou sa zaoberalo viacero autorov. Doubková et al. [13] sledovali DRA u pacientov s bolesťami chrbta. Svaly brucha sú dôležité pre stabilizáciu chrbtice. Ich znížená koordinácia u pacientov s diastázou môže prispievať ku chronickej bolesti lumbálnej oblasti chrbtice (LBP – low back pain). Na hodnotenie diastázy bol použitý digitálny Caliper a štandardné merania DRA. Vyšetrených bolo 55 s bolesťou chrbtice a 54 bez bolesti chrbtice. Priemerný vek pacienov bol 55 rokov, 63 % súboru tvorili ženy. Medzi DRA a LBP bol zistený významný vzťah u mužov so zvýšeným BMI. My sme DRA hodnotili prostredníctvom 2D USG. Najvýznamnejší vzťah bol identifikovaný medzi DRA u žien po pôrode nad pupkom pri záťažovom teste a medzi bolesťou chrbta.

Gitta et al. [14] sledovali prevalenciu, potencionálne rizikové faktory a následky DRA. Sledovali vzťah diastázy, chronickej bolesti chrbta a úniku moču u 200 žien s DRA. Použité metódy boli podobné – ODI na hodnotenie bolestí chrbta, ICIQ UI SF (the international consultation on incontinence questionnaire  – urinary incontinence short form) na hodnotenie príznakov stresovej inkontinencie moču (SUI – stress urinary incontinence), SF-36 na hodnotenie kvality života. Prevalencia DRA bola 46 %. Bol zistený významný vzťah medzi počtami pôrodov a IRD. Boli zaznamenané signifikantné rozdiely medzi ženami s DRA a bez v prítomnosti bolesti chrbta, SUI a v zníženej kvalite života v prospech skupiny bez DRA.

Benjamin et al. [15] hodnotili efekt cvičenia na DRA v prenatálnej a postnatálnej perióde v systémovom prehľade štúdii. Hodnotil štúdie z databáz EMBASE, Medline, CINAHL, PUBMED, AMED and PEDro. Celkom osem štúdií s 336 ženami v prenatálnej a postnatálnej pe­rióde bolo analyzovaných. Intervenciou boli stabilizačné cvičenia. Cvičenia počas tehotenstva a po redukovali diastázu o 35 %. Potrebné sú ale ďalšie kvalitné štúdie, ktoré by hodnotili efekt cvičení na DRA u žien po pôrode. Dôležité je však edukovať každú ženu po pôrode ohľadom komplexnej fyzioterapie vrátane liečby diastázy.

Gluppe et al. [16] hodnotili v systémovom prehľade randomizovaných štúdií, či cvičebné programy svalov brucha a panvového dna sú účinné pri liečbe DRA po pôrode.

Bolo zahrnutých sedem randomizovaných kontrolovaných štúdií s celkovým počtom 381 žien, dve štúdie porovnávajúce tréning priečneho brušného svalu (TrA – transversus abdominis). Výsledky poskytli dôkazy veľmi nízkej kvality, že tréning s aktiváciou TrA znížil IRD (MD = –0,63 cm). Experimentálne štúdie ukázali, že TrA kontrakcie môžu rozšíriť IRD, a účinok tréningu TrA môže byť teda tiež spochybnený. Dve štúdie zahŕňali ľah–sed tréning. Úroveň dôkazov je však nedostatočná. Niekoľko experimentálnych štúdií ukázalo, že aktivácia priameho brušného svalu vedie k okamžitému poklesu IRD. V súčasnosti neexistujú kvalitné vedecké dôkazy na odporúčanie špecifických cvičebných programov v liečbe DRA po pôrode.

Záver

Sledovali sme vzťahy medzi DRA u žien po pôrode a bolesťami chrbta pri rôznych aktivitách každodenného života. Intenzita bolesti a bolesť pri aktivitách každodenného života v sledovanom súbore bola minimálna. Bolo potvrdené, že ženy majú negatívne pocity pre diastázu pri sexuálnom živote, ale aj v rámci cestovania a spoločenského života, z dôvodu toho, že je to problém aj estetického charakteru. Aj napriek týmto zisteniam je potrebné vyvíjať nové pohybové programy pre pacientky s diastázou priameho brušného svalu po pôrode, ktoré by boli komplexné.

Doručené/Submitted: 10. 10. 2022

Prijaté/Accepted: 17. 12. 2022

Korešpondenčný autor:

MUDr. Rastislav Dudič, PhD.

Gynekologicko-pôrodnícka klinika

UPJŠ LF a UNLP

Trieda SNP 1

040 11 Košice

Slovenská republika

e-mail: rastislav.dudic@upjs.sk


Sources

1. Bowman K. Diastasis recti: the whole-body solution to abdominal weakness and separation. Washington: Propriometrics Press 2016.

2. Emanuelsson P. Alternatives in the treatment of abdominal rectus muscle diastasis: an evaluation. Stockholm: Karolinska Institutet 2014. [online]. Available from: https://openarchive.ki.se/xmlui/handle/10616/42245.

3. Bø K, Mørkved S, Frawley H et al. Evidence for benefit of transversus abdominis training alone or in combination with pelvic floor muscle train­ing to treat female urinary incontinence: a systematic review. Neurourol Urodyn 2009; 28(5): 368–373. doi: 10.1002/nau.20700.

4. Bø K, Hilde G, Tennfjord MK et al. Pelvic floor muscle function, pelvic floor dysfunction and diastasis recti abdominis: prospective cohort study. Neurourol Urodyn 2017; 36(3): 716–721. doi: 10.1002/nau.23005.

5. Hills NF, Graham RB, McLean L. Comparison of trunk muscle function between women with and without diastasis recti abdominis at 1 year postpartum. Phys Ther 2018; 98(10): 891–901. doi: 10.1093/ptj/pzy083.

6. Keeler J, Albrecht M, Eberhardt L et al. Diastasis recti abdominis: a survey of women’s ­­ health specialists for current physical therapy clinical practise for postpartum women. J Wom­en’s Health Phys Ther 2012; 36: 131–142. doi: 10.1097/JWH.0B013E318276F35F

7. Lee D, Hodges PW. Behavior of the linea alba during a curl-up task in diastasis rectus abdominis: an observational study. J Orthop Sports Phys Ther 2016; 46(7): 580–589. doi: 10.2519/jospt.2016.6536.

8. Chiarello CM, McAuley JA. Concurrent validity of calipers and ultrasound imaging to measure interrecti distance. J Orthop Sports Phys Ther 2013; 43(7): 495–503. doi: 10.2519/jospt.2013.4449.

9. Reinpold W, Köckerling F, Bittner R. Classification of rectus diastasis – a proposal by the German Hernia Society (DHG) and the Interna­tion­al Endohernia Society (IEHS). Front Surg 2019; (28)6: 1. doi: 10.3389/fsurg.2019.00001.

10. van de Water AT, Benjamin DR. Measurement methods to assess diastasis of the rectus abdominis muscle (DRAM): a systematic review of their measurement properties and meta-analytic reliability generalisation. Man Ther 2016; 21: 41–53. doi: 10.1016/j.math.2015.09.013.

11. Keramidas E, Rodopoulou S, Gavala MI. A proposed classification and treatment algorithm for rectus diastasis: a prospective study. Aesthetic Plast Surg 2022; 46(5): 2323–2332. doi: 10.1007/s00266-021-02739-w.

12. Fairbank JC, Pynset PB. The Oswestry Dis­ability Index. Spine 2000; 25(22): 2940–2952. doi: 10.1097/00007632-200011150-00017.

13. Doubkova L, Andel R, Palascakova-Springrova I et al. Diastasis of rectus abdominis muscles in low back pain patients. J Back Musculoskelet Rehabil 2018; 31(1): 107–112. doi: 10.3233/BMR-169687.

14. Gitta S, Magyar Z, Tardi P et al. Prevalence, potential risk factors and sequelae of diastasis recti abdominis. Orv Hetil 2017; 158(12): ­454–460. doi: 10.1556/650.2017.30703.

15. Benjamin DR, Frawley HC, Shields N et al. Relationship between diastasis of the rectus abdominis muscle (DRAM) and musculoskeletal dysfunctions, pain and quality of life: a systematic review. Physiotherapy 2019; 105(1): 24–34. 12. doi: 10.1016/j.physio.2018.07.002.

16. Gluppe SL, Hilde G, Tennfjord MK et al. Effect of a postpartum training program on the prev­alence of diastasis recti abdominis in postpartum primiparous women: a randomized con­trolled trial. Phys Ther 2018; 98(4): 260–268. doi: 10.1093/ptj/pzy008.

Labels
Physiotherapist, university degree Rehabilitation Sports medicine
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#