Kvalitativní test schopností horní končetiny: Praktické užití v ergoterapii u dětí s mozkovou obrnou

Pro objektivní hodnocení motoriky a ostatních funkčních schopností horních končetin dětí s mozkovou obrnou jsou vhodné k využití standardizované testy s určenou reliabilitou a validitou. Práce přináší základní přehled o významu a užití kanadského standardizovaného testu Quality of Upper Extremity Skills Test (QUEST) získaný z poznatků současných studií v rehabilitaci. Ergoterapeutkou, studentkou magisterského studia ergoterapie, bylo provedeno testování u 10 probandů (9 dívek a 1 chlapec) ve věku 30 měsíců až 96 měsíců (průměrný věk 71,9 ± 24,87 měsíců) se spastickou formou mozkové obrny. Pro tento účel byla zakoupena originální verze testu QUEST s individuální licencí. Test byl přeložen do českého jazyka bez harmonizace překladu a zpětného překladu. Přínos testu je demonstrován formou stručné kazuistiky. Spočívá v kvalitativním hodnocení funkčních schopností horních končetin, prokázání přítomnosti a rozsahu funkčního deficitu horních končetin a v nasměrování na cíle a plány ergoterapeutické intervence. Významným limitem pro českou praxi je nedostupnost české standardizované verze testu, včetně stanovení psychometrických vlastností a normativních dat pro referenční skupinu evropské populace dětí s mozkovou obrnou.

Klíčová slova:
ergoterapie, kvalitativní test schopností horní končetiny, standardizované hodnocení, mozková obrna

ÚVOD

Quality of Upper Extremity Skills Test byl v roce 1991 vytvořen kolektivem autorů z McMaster Univerztity v Kanadě (4). V zahraniční je jedním z nejrozšířenějších kvalitativních, objektivních, hodnotících nástrojů s definovanými kritérii, hojně využívaný v klinické praxi pro plánování intervenčních programů a zhodnocení jejich účinnosti (16, 21). Cílovou skupinou jsou děti se spastickou jednostrannou i oboustrannou formou mozkové obrny ve věku 18 měsíců až 96 měsíců (8 let). QUEST je určen zejména k užívání pro odborníky, kteří mají pracovní zkušenosti s dětmi s mozkovou obrnou. Tímto odborníkem může být ergoterapeut či fyzioterapeut (24).

Test je užitečný nástroj pro hodnocení funkce horních končetin, měření změn ve vývoji stavu jedince a posouzení efektivity zvolené intervence, např. při terapii vynuceného používání paretické horní končetiny (CIMT), aplikaci Botulinum toxinu – A, ergoterapie, apod. (1,11, 16, 18). Česká verze testu není prozatím k dispozici. Normativní data byla odvozena z výsledků testu vzorku 71 dětí se spastickou formou mozkové obrny ve věkovém rozpětí 18 měsíců až 96 měsíců žijících na území Kanady. Získaná data byla zpracována percentilovou metodou a metodou SD-skóre (5). Spolehlivost souhrnného skóre testu byla stanovena mnoha studiemi metodou shody mezi pozorovateli (inter-rater reliability) a rovnala se rozmezí hodnot 0,90 - 0,96. Reliabilita souhrnného skóre opakovaným měřením (test-retest reliability) byla stanovena na 0,95 (11). Validita testu byla opakovaně testována a byla potvrzena platnost testu k jeho teoretickému základu (9). Zaměřily jsme se na možnost využití tohoto testu pro ergoterapeuty v České republice.

POSTUP PŘI HODNOCENÍ

Test obsahuje 33 položek hodnotících oblasti hrubé a jemné motoriky horních končetin ve 4 doménách: izolované pohyby, úchopy, rovnovážné reakce a obranné reakce končetin (5). Domény testu byly zahrnuty, neboť jsou nezbytnými komponentami fyziologického vývoje pohybu horní končetiny v prvních osmnácti měsících života (11). Důvodem výběru položek testu je jejich značný vliv na výkon dítěte daného věku v každodenních činnostech. Často se tyto oblasti stávají cíli intervence, jelikož dítě při výkonu vykazuje obtíže v jejich úspěšném dokončení (3). Kromě čtyř domén QUEST zahrnuje také tři subjektivní stupnice, ve kterých terapeut zaznamenává funkci rukou, spasticitu a spolupráci dítěte při hodnocení. Hodnoty ze subjektivních stupnic nejsou započítávány do souhrnného skóre testu. Umožňují pouze terapeutovi porovnat jeho subjektivní dojmy při hodnocení dítěte s dosaženými výsledky testu (11).

Hodnocení se provádí prostřednictvím hry. Během hodnocení nesmí mít dítě dlahy ani ortézy na horních končetinách a dolních končetinách (24). Doporučuje se, aby bylo oblečeno v košilce pro optimální aspekci horních končetin. K hodnocení slouží testovací formulář, do kterého ergoterapeut zaznamenává pozorovaný výkon dítěte. QUEST neobsahuje standardizovanou sadu pomůcek. Autoři testu doporučují pro provedení a administraci pomůcky: stůl, židle, čtyři 1“ kostky (1“ = 2,54 cm), pastelky/tužky, prázdný papír, cheerios cereálie, hračky (4).

Položky QUEST jsou hodnoceny „ano – provede“ a „ne – neprovede“. Hlavím kritériem pro provedení položky je splnění definovaných kritérií a udržení horní končetiny v požadované poloze alespoň po dobu 2 sekund bez pomoci druhé osoby. Položka testu může být označena jako „netestováno“ v případě, že výkon nemůže být posuzován, např. pro kontraktury, spastickou dystonii na horních končetinách, nesplnění výchozí polohy a podobně.

Ve vyhodnocovacím formuláři testu ergoterapeut sečte položky hodnocené jako „provede“, které násobí dvěma, jelikož kvalita výkonu odpovídá 2 bodům. Výkon „neprovede“ odpovídá přidělení 1 bodu. Dle výpočetního vzorce obsaženého ve vyhrnovacím formuláři ergoterapeut vypočítá hrubé skóre každé hodnocené domény, které převede pomocí následujícího vzorce na standardní skóre. Skóre může nabývat od záporných hodnot až po maximum 100 % (26). Vyšší skóre představuje lepší kvalitu pohybu. Skóre rovno 100 % představuje fyziologickou funkci horních končetin (8). Celkovou úroveň motoriky horních končetin vyjadřuje, tzv. souhrnné skóre QUEST, které je počítáno jako aritmetický průměr výsledků všech hodnocených domén. Délka hodnocení, včetně administrace, je odhadována na 30-60 minut dle schopností terapeuta a spolupráce dítěte.

Ukázka hodnocení testem QUEST u dítěte s mozkovou obrnou – krátká kazuistika

Pro reprezentativní kazuistiku byl zvolen případ dívky ve věku 7 let 7 měsíců s hemiparetickou formou mozkové obrny ve školním věku. V osobní anamnéze byla uvedena lehká mentální retardace, porucha pozornosti a vývojová dysfázie. Při provádění všedních denních činností (ADL) či při hře dívka opomíjela pravou horní končetinu (HK) s flektovanými prsty v pěst. Horní končetiny (HKK) byly bez kontraktur. Zvýšené svalové napětí bylo především na akru pravé HK přítomno v klidu i při pohybu. Zvyšovalo se při výrazné emoci a cíleném pohybu levou horní končetinou. Chůze dívky byla hemiparetická s hyperextenzí v koleni. Po rovném povrchu převážně v interiéru byla patrná nejistota při chůzi. V exteriéru na nerovném povrchu často docházelo k pádům, proto chodila s doprovodem za ruku. Dívka chodí do základní školy, kde má přiděleného osobního asistenta.

Jednorázové hodnocení testem proběhlo na ergoterapii v nemocnici. S cílem i průběhem hodnocení byl zákonný zástupce dívky informován prostřednictvím rozhovoru s ergoterapeutkou a podepsáním informovaného souhlasu. V popisu hodnocení QUEST, které je uvedeno níže v kazuistice, jsou zahrnuty pouze podstatné oblasti výkonu na horních končetinách pozorované během hodnocení pro následné znázornění stanovených ergoterapeutických cílů.

Souhrn průběhu a výsledku hodnocení jednotlivých domén QUEST

1. Izolované pohyby: Příklad položek pro ramenní kloub z originálního zdroje (obr. 1). Položky testu byly realizovány vsedě. Pohyby byly dívce demonstrovány pro lepší porozumění instrukcím a usnadňovány slovním povzbuzením a hračkami. Po dívce bylo vyžadováno, aby provedla zadaný pohyb HK a setrvala v požadované poloze minimálně po dobu 2 sekund. Dominantní levá HK byla bez patologického nálezu, byl proveden aktivní pohyb ve všech kloubech v plném rozsahu (každá položka bodována 2 body), nebyly provedeny izolované pohyby prstů (1 bod). Paretická pravá HK nebyla zapojována spontánně do činnosti. Aktivní pohyb flexe v ramenním kloubu - s maximem 90^◦ (2 body), flexe nad horizontálu - nelze pro zajištění splnění výchozích kritérií položky (1 bod). Aktivní pohyb abdukce v ramenním kloubu - s maximem 90^◦ (2 body), abdukce nad horizontálu - hodnocena 1 bodem pro nesplnění výchozích kritérií položky. Flexe, abdukce v ramenním kloubu s extendovanými prsty - nelze (1 bod za každou položku), supinace předloktí - nelze (1 bod). Flexe v lokti s pronací předloktí byla v polovičním rozsahu (2 body), nebyla provedena flexe lokte s pronací předloktí ve větší než polovičním rozsahu (1 bod). Aktivní pohyb extenze v lokti s pronací předloktí - 2 body za extenzi v polovině rozsahu, 2 body za extenzi v plném rozsahu. Dorzální flexe zápěstí s flexí loktu a pronací předloktí - v menším než polovičním rozsahu (2 body). Izolované pohyby prstů – nelze (1 bod). Úchop 1“ kostky (1“ = 2,54 cm) s použitím palce – nelze (1 bod). Byl proveden úchop s užitím dlaně (2 body). Uvolnění předmětu, který byl vložen do prstů, bylo provedeno (2 body). Uvolnění předmětu z dlaně bylo provedeno (2 body).
2. Úchopy: Doména byla hodnocena vsedě u stolu. Při úchopech byla optimální stabilita trupu a hlavy. Byly provedeny všechny fáze úchopu oběma HKK: přiblížení, sevření, držení, uvolnění a oddálení. Taxe - přesná. Dominantní levou rukou byly provedeny všechny typy úchopu 1“ kostky (1“ = 2,54 cm) a precizních předmětů kromě nehtového úchopu. Úchop psacího náčiní byl vykonán dominantní levou rukou, dynamický špetkovým úchopem. Všechny provedené položky byly hodnoceny 2 body. Horní končetina při grafomotorickém projevu byla neuvolněná. Pravou rukou byly provedeny: palmární (dlaňový) úchop ulnární 1“ kostky (2 body), spodní klešťový úchop drobných předmětů (2 body). Pravou rukou byla dívka schopna přiblížení, ale více byly drobné předměty do pravé ruky vkládány dominantní rukou. Obtíže byly v koordinaci pohybů prstů, koordinaci ruka-ruka a pomalém tempu.
3. Rovnovážné reakce: Výchozí polohou těla pro část položek rovnovážných reakcí byl klek na čtyřech končetinách. Při kleku na čtyřech je paretická pravá HK ve flexi v loketním kloubu s flektovanými prsty. V této poloze dívka nebyla schopna provést dosahování (reaching) pro předmět pro ztrátu rovnováhy (1 bod pro každou HK). Následující položky domény byly hodnoceny ve výchozí poloze v sedu se zkříženými dolními končetinami. Levá horní končetina při rovnovážných reakcích vpřed, do stran a vzad byla v extenzi v loketním kloubu s otevřenou dlaní. Hodnoceno bylo 36 bodů z 36 bodů pro tyto položky. Pravá paretická horní končetina byla při rovnovážných reakcích vpřed a do stran ve flexi v loketním kloubu s flektovanými prsty. Při rovnovážných reakcích vzad byla pravá horní končetina ve flexi v loketním kloubu a ruka byla sevřena v pěst. Pravá horní končetina byla hodnocena 10 body z 36 bodů.
4. Obranné reakce končetin: Položky testu byly hodnoceny ve vysokém kleku. Obranné reakce levou rukou byly fyziologické. Končetina reagovala extenzí loketního kloubu a otevřenou dlaní. Byla hodnocena 36 body z 36 bodů. Pravá paretická horní končetina reagovala při obranných reakcích proti pádu vpřed, do stran či vzad flexí loketního kloubu a flexí prstů případně sevřenou rukou v pěst. Byla hodnocena 10 body z 36 bodů.

Z ergoterapeutického vyšetření testem QUEST byly stanoveny krátkodobé cíle (do 3 měsíců): dívka bude při hře a všedních denních činnostech používat pro uchopení/fixaci předmětů pravou ruku, zvládne uchopit láhev pravou rukou a napít se, zvládne fixovat papír pravou rukou při grafomotorickém projevu. Byly stanoveny též dlouhodobé ergoterapeutické cíle s platností do šesti měsíců: dívka si zvládne rozkrájet měkkou stravu, zvládne si zapnout bundu na zip vsedě, zvládne si svléct tričko vsedě. Z ergoterapeutického hlediska je též nezbytné se u dívky zaměřit na prevenci pádů, nácvik obranných reakcí horních končetin a edukaci matky ohledně odstranění bariér v domácím prostředí.

VÝSLEDKY

QUEST byl kvalitativně zhodnocen z pohledu ergoterapeuta a byly prokázány četné výhody testu pro využití v praxi. QUEST umožňuje ergoterapeutovi objektivní získání informací o funkčních schopnostech horních končetin přímým pozorováním dítěte při výkonu činnosti. Domény, včetně položek testu, jsou specificky orientovány na diagnózu mozkové obrny, na schopnost dítěte pohybovat se mimo spastické pohybové vzory. Test je kvalitativním hodnocením s definovanými kritérii pro adekvátní výkon, která snižují subjektivitu pozorování. Položky jsou uvedeny srozumitelně, doplněny ilustracemi, administrace je snadná a rychlá (časově). Test je využitelný pro vstupní vyšetření, jelikož poskytuje údaje potřebné při plánování ergoterapeutické intervence a stanovení cílů. Zprostředkovává ergoterapeutovi možnost sdílení množství ucelených, adekvátních informací mezi členy rehabilitačního interprofesního týmu, rychle, strukturovaně, v konzistentním formátu s definovanou terminologií. QUEST umožňuje jednoduché skórování, při kterém ergoterapeut boduje pozorovaný výkon dítěte dle návodu ve vyhodnocovacím formuláři. Sečte zvlášť provedené a neprovedené položky. Provedené položky násobí dvěma. Souhrnné skóre je vypočítáno dle výpočetního vzorce ve vyhodnocovacím formuláři. Výkon funkčních schopností horních končetin je vyjádřen číselně. Tento záznam je vhodný pro evaluaci efektu zvolené terapie. Vyšetření testem lze realizovat v různých typech prostředí, jako je klinická praxe (ambulantní, lůžková), domácí prostředí, případně i školní a pobytové zařízení.

Z pohledu ergoterapeuta byly definovány také nevýhody testu QUEST. Dostupnost testu je výlučně v anglickém jazyce. Test neobsahuje testovací sadu. Nemá strukturované pokyny pro správu položek, tudíž instrukce při vyšetření nejsou konstantní u každého hodnoceného dítěte. Test je orientovaný pouze na hodnocení unimanuálního výkonu horních končetin dětí s mozkovou obrnou. Ergoterapeut potřebuje posoudit i schopnost bimanuálního výkonu nezbytného při mnoha všedních denních činnostech.  Při administraci terapeut v testu nezaznamenává aktivní rozsah pohybu horních končetin ve stupních, ale zaznamenává, zda dítě provedlo „méně než poloviční rozsah pohybu“, či „nadpoloviční rozsah pohybu“. Tato formulace není příliš citlivá a nezachytí nepatrnou změnu ve výkonu v průběhu času. Položky testu neobsahují hodnocení rotací v ramenním kloubu, které jsou důležitým údajem pro výkon ADL. Normativní data byla vytvořena pro americkou populaci dětí s mozkovou obrnou. Souhrnné skóre domén je získáno součtem bodového hodnocení výkonu obou horních končetin. Z toho vyplývá zkreslení a nepřehlednost bodového hodnocení výkonu každé končetiny zvlášť. Test není uplatnitelný pro hodnocení dětí s těžkou a hlubokou mentální retardací, jelikož je vyžadováno porozumění instrukcím a aktivní spolupráce dítěte.

DISKUSE

Pro objektivní vyšetření ergoterapeut užívá standardizované testy, které umožňují deskripci funkčních schopností a rozsahu klinických problémů v jednotlivých oblastech výkonu zaměstnávání (soběstačnost, pracovní činnosti, hra a volnočasové aktivity). Standardizované vyšetřovací metody jsou v praxi důležité pro evaluaci efektivity zvolené ergoterapeutické intervence a měření změn v čase (21). Test QUEST vytvořený roku 1991 v Kanadě není doposud užíván rehabilitačními pracovníky v České republice ani není uveden v odborné české literatuře. Dle doporučení Světové zdravotnické organizace (22) je adaptace již existujícího hodnotícího nástroje na podmínky konkrétní populace výrazně snazší než vyvinutí nového instrumentu. Pro utilitu testu v České republice bude nezbytné provést standardizovaný překlad a vytvořit normativní data testováním širšího vzorku české dětské populace s mozkovou obrnou. Součástí dalšího šetření bude nezbytná validace testu a ověření psychometrických vlastností v závislosti na demografických parametrech. Normativní data testu odpovídají americké populaci dětí s mozkovou obrnou (4) a nemusí být zcela přesná a adekvátní k české populaci.

Cílovou skupinou testu jsou děti se spastickou formou mozkové obrny ve věku od 18 měsíců do 96 měsíců (4). QUEST je v zahraničí užíván také pro hodnocení horních končetin u dětí se získaným poškozením mozku (19). Taktéž byl aplikován pro hodnocení horních končetin u dětí s muskulární dystrofií, jelikož kontraktury u nich pozorované jsou obdobné kontrakturám dětí s mozkovou obrnou. Motorické schopnosti dětí s muskulární dystrofií jsou analogické motorickým schopnostem dětí s mozkovou obrnou (2). QUEST byl popsán jako spolehlivý, citlivý a v praxi užitečný hodnotící nástroj u starších dětí s mozkovou obrnou (6). Autoři testu nevylučují jeho užívání u starších jedinců 96 měsíců, jelikož výsledky odrážejí závažnost poruchy, nikoliv vývojový stupeň jedince (20). V literatuře pouze nejsou dostupné kvantitativní údaje o spolehlivosti testu u starší cílové skupiny (10).

QUEST je výhradně orientován na posouzení kvality výkonu v oblasti motoriky horních končetin. Nehodnotí participaci dítěte ani vliv prostředí na výkon funkčních schopností horních končetin (10). National Research Council a Institut of Medicine doporučují používání hodnotících nástrojů, které posuzují více než jeden rozměr zdraví a umožňují pohled na jedince či populaci z širší perspektivy (19). Znalost funkčních motorických schopností horních končetin často nestačí k tomu, aby ergoterapeut dokázal určit, jaké složky výkonu zaměstnávání dítě zvládá samostatně a v čem potřebuje dopomoc druhé osoby. Při vstupním vyšetření by měl ergoterapeut použít vedle testu QUEST další specifické hodnotící nástroje především pro posouzení soběstačnosti v oblasti ADL.

QUEST neobsahuje specifické pokyny pro administraci výkonu. Problematická je například správa položky úchop tužky/pastelky. Položka nedává explicitní pokyn, aby terapeut vyzval dítě ke kreslení či psaní a mohl tak sledovat pohyb jednotlivých kloubů horní končetiny (24). Položka posuzuje pouze úchop psacího náčiní. Doplněním pokynů pro provedení položek testu by bylo dosaženo maximalizace shody v administraci mezi examinátory, a tím i spolehlivosti položky.

Problematickou oblastí při aplikaci testu je výpočet skóre domén, jelikož se sčítá bodové hodnocení výkonu obou horních končetin. Z toho vyplývá zkreslení a nepřehlednost numerického znázornění výkonu každé končetiny zvlášť. V případě dítěte s hemiparetickou formou mozkové obrny je výsledek značně zkreslený zdravou horní končetinou. Proto by bylo adekvátní, aby výsledek v tomto případě odpovídal 50 % hodnoceného výkonu (15).

Hodnocení položek v doméně Izolované pohyby - flexe lokte a pronace předloktí je na zvážení. Jedná se o typické postavení horních končetin při spasticitě u dětí s mozkovou obrnou (24). Otázkou je, do jaké míry se jedná o aktivní pohyb.

ZÁVĚR

Test QUEST má z hlediska ergoterapie četné výhody. Domény, včetně samotných položek testu, jsou specificky orientovány na diagnózu mozkové obrny. Test poskytuje cenné informace o funkčních schopnostech horních končetin v oblasti hrubé a jemné motoriky a upozorňuje na případné odchylky ve výkonu. Ergoterapeutovi může poskytnout užitečný rámec při vstupním vyšetření. Současně pomáhá zavést přístup zaměřený na klienta do praxe. Vzhledem k jeho nevýhodám doporučujeme kombinaci s vhodnými doplňujícími standardizovanými testy. 

Adresa ke korespondenci:

Mgr. Kateřina Hodboďová

Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN

Albertov 7

120 00  Praha 2.

e-mail: K.Hodbodova@seznam.cz