Centrální koordinační porucha – diagnóza nejen pro kojenecký věk

Chápání neurofyziologických a kineziologických zákonitostí motorického vývoje je základem pro správné zhodnocení posturální zralosti dítěte jako předpokladu začátku cílených pohybových aktivit v předškolním věku. Využít znalostí těchto principů mohou fyzioterapeuti, předškolní pedagogové, cvičitelé zájmových pohybových aktivit i trenéři sportovních klubů jako nejlepší předpoklad přirozeným způsobem reagovat na potřeby svých klientů (pacientů, žáků, sportovců) v rámci všech pohybových aktivit.

Ukazuje se, že některé kvalitativní nedostatky, které se objevují při nácviku náročnějších sportovních aktivit v předškolním věku, je možné předpovídat při posturálně motorickém screeningu zdravého dítěte již v kojeneckém věku. Schopnost upozorňovat na funkčně slabší komponenty neuromuskulárního systému by mohla sloužit k individuální preventivně kompenzační úpravě cílené pohybové aktivity dítěte. Zmíněné principy jsou doloženy kazuistikou.

Klíčová slova:
raný motorický vývoj, motorické dysfunkce, posturální zajištění

ÚVOD

V procesu vývoje a zrání centrální nervové soustavy (CNS) máme jen omezené možnosti ovlivnění. Zrání CNS je definováno z aspektu anatomického (neurogeneze, neuronální migrace, synaptogeneze, myelinizace), neurofyziologického (vedení vzruchu, excitace, inhibice) a metabolického (biosyntéza transmiterů), do kterých můžeme zasáhnout jen minimálně. Mnohem zajímavější je situace po stránce funkčního zrání CNS, na kterém závisí samozřejmě i dynamika motorického vývoje. Funkční zrání je modelováno dostatkem přiměřené aference (např. i exterocepce, propriocepce), možností spontánních hybných projevů, ale také podněty na úrovni sociální a psychické jako emoce či motivace. Na všech těchto úrovních může dojít k negativnímu zásahu do vývoje hybného systému na základě onemocnění, psychické či motorické deprivace nebo zátěžovými pohybovými aktivitami dítěte (nepřiměřená zátěž). Zatímco takzvané funkční zrání centrálního systému je významně závislé na vlivu prostředí, anatomická struktura CNS je úzce spojena s genetickým potenciálem. Důkazem je například myelinizace jednotlivých cerebelárních drah, kde může docházet k obrovským interindividuálním rozdílům v dynamice motorického vývoje. U některých mozečkových drah nemusí být myelinizace dokončena vůbec a tyto „jemnější“ korekční mechanismy nebudou umožněny. K této funkční poruše může dojít kdykoliv v průběhu vývoje CNS a její projev může být v běžném životě velmi dobře kompenzován díky plasticitě centrálního nervového systému. Tato porucha se pak projeví až při náročnějším motorickém úkolu či při specifických motorických požadavcích (sport apod.) (2). Pro vedení jakýchkoliv pohybových aktivit dětí je stěžejní pozorování kvality posturálního zajištění a motorických dovedností dítěte. Právě porovnáním kvality spontánní motoriky se zvládnutím konkrétních vedených pohybových aktivit (pozic či cviků) je možné vyhodnotit vhodnost dané aktivity pro každé dítě (např. zda je dítě na tuto dovednost posturálně zralé) nebo i kontrolovat kvalitu vedení cviku. Diagnostika poruch a zhodnocení zralosti CNS je ovšem záležitost komplexní a je nutné v ní interdisciplinárně spolupracovat (3).

CENTRÁLNÍ KOORDINAČNÍ PORUCHA

Centrální koordinační porucha představuje souhrn rizik pro vznik abnormalit v kvalitě motorického vývoje dítěte a je patrná již v průběhu prvního roku života dítěte. Míra dysfunkce přitom může být různá. Není-li tato funkční porucha včas diagnostikována a léčena, dochází postupně s věkem k habituaci neadekvátního motorického stereotypu, který se stává dominantním při jakémkoliv motorickém projevu. Z dlouhodobého hlediska pak tato funkční odchylka ovlivňuje postavení skeletu a jeho anatomické dispozice. Hlavním problémem v souvislosti se sportovní zátěží u pacientů s primární centrální koordinační poruchou se tak stává neekonomická funkce pohybového systému, kdy je zapotřebí vynaložit více síly a zapojit mnohem více svalových jednotek pro provedení motorického úkolu, než by bylo za optimálních podmínek potřeba (5). Tento základní princip představuje jakousi predispozici pro zvýšenou incidenci svalových poranění u mladých sportovců. Dalším problémem je decentrace kořenových a klíčových kloubů pro vykonávaný pohyb. Jedná se o mechanicky nevýhodné zatížení kloubů, kdy není přenos sil rovnoměrně rozložen na kloubní plochu a dochází tak lokálnímu přetěžování ligamentózně-kloubního aparátu. Výsledkem jsou pak chronická kloubní poranění, která mají často nenávratný charakter. Odhalení poruch dynamické stabilizace a funkce hlubokého stabilizačního systému vyžaduje důkladné kineziologické vyšetření, které je nejčastěji doménou fyzioterapeuta. V řadě případů lze vážnějším poraněním předejít vhodnou a cílenou léčbou, bohužel se velmi často setkáváme s případem, kdy je problém odhalen až v momentě, kdy dojde k poranění

KAZUISTIKA

Klasickým příkladem je lehce asymetrický klinický obraz motorického vývoje, který nemusí být vyhodnocen ani pediatrem jako indikovaný k rehabilitaci. Dívka zde prezentovaná se narodila klešťovým porodem s velmi dobrou poporodní adaptací. Již v raných fázích motorického vývoje se objevovaly stranové odchylky vždy s obrazem klinicky mladším na levé horní i dolní končetině. Je třeba upozornit na to, že odchylky byly minimální a při vyšetření pediatrem byly hodnoceny jako splňující normu.

Poprvé se asymetrický obraz jednoznačně objevil v pronační poloze ve věku osmi týdnů, kdy levá horní končetina nedokázala dostatečně zajistit opěrnou bázi (obr. 1). Podobný nedostatek je možné pozorovat i na obrázku v supinační poloze ve věku deseti týdnů (obr. 2), na kterém je patrné decentrované postavení ramenního kloubu a zřejmě i kyčle. Tyto nedostatky v kvalitě držení byly vždy po určité době vyrovnány a zaujetí pozice se symetrizovalo. Avšak v budoucnosti při každé další posturálně náročnější situaci (např. lezení či stoj) se opět jako segment s kvalitativně horším držením projevila levá dolní končetina, na kterou s ohledem na vývoj vertikalizace byly kladeny vyšší nároky. Její nedostatky se projevovaly menším rozsahem zevní rotace v kyčelním kloubu či uzamčením kolenního kloubu v extenzi ve stoji.

Podobnou charakteristiku mělo i vyšetření schopnosti držení vzpřímených horních končetin a stoj na jedné noze ve věku 42 měsíců. Zejména při stranovém srovnání stoje na jedné dolní končetině (obr. 3) je dobře vidět insuficience opory levé dolní končetiny způsobující kompenzační elevaci pánve a ramen.

Ukázka přetrvávání této nedostatečné opěrné funkce je patrná na začátku pro dítě nových sportovních aktivit jako je lyžování či při jízdě na bruslích (obr. 4), kdy nová posturálně komplikovaná situace opět ukáže na zde prezentovanou insuficienci. Můžeme předpokládat, že po dalším nácviku dojde i v této pohybové dovednosti k symetrizaci schopnosti odrazu na obou končetinách a rozdíl nebude zřejmě patrný až do další posturálně náročnější situace.

Uvedené příklady dokládají, že lze již během raných fází motorického vývoje odhalit některé funkční nedostatky neuromuskulárního systému projevující se v konkrétních segmentech, které zřejmě budou i v dalším vývoji mít sníženou adaptabilitu, schopnost plně efektivně zajišťovat pozici nebo jemnou motoriku a budou tím pádem náchylnější k přetížení či dokonce k poranění.

DISKUSE

V období po dosažení vertikalizace není již účelné testovat odděleně hrubou a jemnou motoriku, ale je nutné vyhodnotit všechny složky pohybu (fáze, balance, efektivnost využití postury) (1). Je rovněž důležité sledovat jak spontánní motorický projev, tak cílené funkční zkoušky zaměřené na kvalitu integrace jednotlivých řídících oblastí CNS.

Vzhledem k tomu, že míra kompenzace motorické dysfunkce stoupá spolu s mírou osvojování motorických dovedností, je velmi důležité testovat dílčí vazby jednotlivých částí CNS tak, abychom byli schopni eliminovat kompenzační projevy. Vzhledem k tomu, že mozeček představuje integrační centrum „informací“ vstupujících do CNS, mělo by být součástí běžného vyšetření dítěte předškolního věku vyšetření mozečkových funkcí. Jako nejvýznamnější se ukazuje zhodnocení diadochokinézy či rytmokinézy, dále zhodnocení motorických projevů v souvislosti s jednotlivými senzorickými systémy jako je sluch, zrak, propriocepce či stereognozie a somatestezie (4). Další součástí klinického vyšetření by mělo být obecné zhodnocení některých obecných dovedností jako je plánování pohybu, abstraktní uvažování, paměť a prostorová představivost.

Je zřejmé, že u začátku případné sportovní přípravy této dívky (stejně jako u zhruba 30 % populace (6), u které je uváděna při vyšetření posturálních reakcí v kojeneckém věku neideální odpověď), by bylo žádoucí stanovení převažující složky poruchy korových motorických funkcí (gnostické, motorické či ideomotorické). Na základě takto zjištěné příčiny lze připravit účelnou individuální pohybovou terapii, která následně umožní specializační sportovní trénink, a tím maximální využití motorického potenciálu sledovaného dítěte, aniž by muselo zákonitě dojít při intenzivnějším sportovním tréninku k přetížení, které ve svém důsledku (zranění) ukončí jeho výkonnostní a někdy dokonce i zájmové sportovní výkony.

ZÁVĚR

Můžeme předpokládat, že motorické schopnosti, určující pohybový potenciál každého z nás, mají v populaci stejnou variabilitu jako např. IQ. Právě variabilitu lidského pohybu můžeme považovat za „prokletí“ všech studií zabývajících se řízením pohybu, protože neumožňuje podávat jednoznačné, explicitní výsledky. Lze si představit, že mozková hybná porucha, centrální koordinační porucha či „dokonale“ fungující neuromuskulární systém jsou výsledkem snažení o zhodnocení širokého spektra dovedností a vlastností neuromuskulárního systému jednotlivce.

Protože pohyb člověka je považován za zcela přirozený projev života, málokdy přemýšlíme o zákonitostech, které veškeré naše pohybové aktivity doprovázejí a nebo je dokonce předcházejí. Každý odborník, zabývající se vedením pohybových nebo dokonce sportovních činností, který dokáže přemýšlet o pohybu ve všech jeho souvislostech, má nejlepší předpoklady přirozeným způsobem reagovat na potřeby svých klientů (žáků, pacientů, sportovců), a tím být samozřejmě ve svém oboru úspěšný.

Příspěvek vznikl s podporou VZ MŠMT ČR MSM 0021620864 a SVV.

PhDr. Tereza Nováková, Ph.D.

Katedra fyzioterapie FTVS UK

J. Martího 31

162 52 Praha 6

e-mail: tnovakova@ftvs.cuni.cz