Konzervativní terapie kornuální gravidity s použitím metotrexátu

 

Cíl práce:
Popis úspěšně řešeného případu užití metotrexátu u pacientky s kornuální graviditou.

Typ práce:
Kazuistika.

Vlastní pozorování:
Prezentujeme případ 26leté primigravidy, nulipary, u níž byla ultrazvukem potvrzena kornuální gravidita v pravém rohu děložním. Pacientka udávala pouze mírné špinění, hladina β-hCG byla 6 501 IU/l. Byl zvolen konzervativní postup, tzv. single-dose podávání metotrexátu. Pacientku jsme dále dispenzarizovali po dobu 12 měsíců, během nichž došlo k úplné negativizaci hladin β-hCG a vymizení UZ nálezu. Po dalších 7 měsících neúspěšné snahy o koncepci pacientka souhlasila s diagnostickým výkonem laparoskopie s hysteroskopií, byl zjištěn fyziologický vzhled orgánů malé pánve, ale byla diagnostikována, bohužel, oboustranná neprůchodnost vejcovodů.

Závěr:
Při asymptomatickém průběhu, časné diagnostice pomocí ultrasonografie a možnosti monitorace hladin β-hCG je užití metotrexátu v první linii výhodným postupem.

Klíčová slova:
β-hCG – kornuální gravidita – transvaginální ultrasonografie – využití metotrexátu

Úvod

Kornuální, neboli v anglické literatuře častěji nazývána intersticiální gravidita, je vzácnou formou ektopické gravidity, incidence je přibližně 2–4 % mimoděložních gravidit [1,2]. Incidence kornuální gravidity stoupá z důvodu rostoucího využití metod asistované reprodukce. Včasné stanovení diagnózy je pro úspěšné řešení klíčové, přesto je mortalita 7krát vyšší než u ostatních ektopických gravidit a dosahuje až 2,5 % [2,3]. Historicky byla kornuální gravidita diagnostikována teprve při urgentním operačním výkonu pro šokový stav při ruptuře děložního rohu, navíc často končila resekcí rohu děložního nebo hysterektomií [4]. Časnou diagnostiku v současné době umožňuje využití biochemického stanovení hladin β-hCG a široké využití ultrasonografie (USG) v gynekologii, což dává prostor pro konzervativní a miniinvazivní možnosti řešení [2,3].

Vlastní pozorování

26letá primigravida, nulipara, byla odeslána obvodním gynekologem 11. 7. 2014 pro podezření na kornuální graviditu v pravém rohu děložním na základě ultrazvukového nálezu a anamnézy amenorey po dobu 6 týdnů. Osobní a gynekologickou anamnézu měla bez pozoruhodností.

Pacientka byla subjektivně bez potíží, pouze s mírným špiněním. Při vstupním gynekologickém vyšetření bylo potvrzeno mírné krvácení děložního původu, břicho bylo aperitoneální a pacientka neudávala bolestivost ani při hluboké palpaci. Při USG vyšetření byla zjištěna děloha v anteverzi a anteflexi, v dutině děložní vysoká sliznice 10 mm bez přítomné kavitace, v příčném řezu ale v pravém rohu děložním gestační váček velikosti 11 mm odpovídající gestačnímu týdnu 4 + 1 (obr. 1), akce srdeční nebyla pozorována, adnexa oboustranně bez viditelné echopatologie, volná tekutina v malé pánvi nebyla přítomna. Laboratorním vyšetřením byl zjištěn krevní obraz v normě, CRP bylo negativní a hladina β-hCG byla 6 501,2 IU/l.

Z důvodu časného záchytu kornuální gravity, dosavadního asymptomatického průběhu, výhledově plánování další reprodukce a předpokládané dobré kompliance pacientky byl nabídnut v první linii konzervativní postup. Byl zvolen single dose protokol (tab. 1) [3].

Pacientce bylo tedy podáno 100 mg i.v. metotrexátu. Pacientka přišla 16. 7. 2016 (5. den) po aplikaci metotrexátu se silnějším špiněním a mírnou bolestí v podbřišku. V laboratoři byl zjištěn vzestup β-hCG na 18 269 IU/ml. Bylo rozhodnuto o aplikaci druhé dávky metotrexátu 100 mg i.v., dále byl zjištěn již postupný pokles β-hCG. Pacientka byla následně vyšetřována ve 14denních intervalech s uspokojivým poklesem β-hCG až k jeho negativní hodnotě, ke které došlo po 14 týdnech po aplikaci první dávky metotrexátu (graf).

Na ultrasonografickém vyšetření byla nejprve kulovitá cystická dilatace v pravém rohu děložním o průměru 28 mm (obr. 2), poté došlo k postupné regresi vzhledu smíšené echogenity imitující resorbující hematom a zmenšování rozměrů útvaru (obr. 3). Úplné vymizení ultrasonografického nálezu nastalo po 12 měsících (obr. 4).

Aplikaci metotrexátu snášela pacientka velmi dobře. Po dobu dalších 7 měsíců se dál neúspěšně snažila o koncepci a poté souhlasila s diagnostickým výkonem zjištění průchodnosti vejcovodů. Byla provedena laparoskopie, hysteroskopie a chromopertubace s nálezem fyziologického vzhledu dělohy, vaječníků i vejcovodů, které byly ale oboustranně neprůchodné s patrným obliterovaným ústím pravého vejcovodu (obr. 5, 6, 7).

Diskuse

Současná evidence dat vyvrací mýtus, že se intersticiální gravidita prezentuje později než jiné formy ektopického těhotenství [3]. Kornuální gravidita je diagnostikována průměrně v 6.–8. týdnu gravidity stejně jako tubární gravidita. Rozdíl ale můžeme najít ve stáří gravidity a vzniku ruptury. U kornuální gravidity dochází k ruptuře průměrně až ve 12. týdnu těhotenství, naproti tomu u tubární gravidity průměrně v 8. týdnu těhotenství [3]. V prvním trimestru patří mezi nejčastější klinické známky bolest v podbřišku a vaginální krvácení různé intenzity. Při klinickém vyšetření jsou nejčastěji zjištěny bolestivé pohyby dělohy. Ruptura kornuální gravidity má bouřlivou symptomatologii náhlé příhody břišní včetně hemoperitonea, může dojít dokonce až k hemoragickému šoku [3].

Definitivní diagnóza je založená na biochemickém potvrzení těhotenství spolu s USG nálezem. Specifické nálezy USG vyšetření intersticiální gravidity popsal Timor-Tritsch [5], definoval 3 typické USG nálezy: prázdná děložní dutina, gestační váček je vzdálen minimálně 1 cm od laterální hranice děložní dutiny, tloušťka myometria okolo gestačního váčku je < 5 mm. Specifita tohoto nálezu je vysoká (90%), ale senzitivita je pouze 40%. Tato kritéria byla doplněna Ackermannem [6], který popsal „intersticial line sign“, což je hyperechogenní linie vedoucí mezi hyperechogenní sliznicí a gestačním váčkem, specifita je udávaná 90%, ovšem senzitivita až 80% [6].

Rizikovým faktorem je zejména předešlé poškození vejcovodu. Nejčastěji zjistíme při odběru anamnézy již předchozí ektopické gravidity, předešlé odstranění protilehlého vejcovodu, v neposlední řadě pak sexuálně přenosné choroby, zánět v pánvi, ale i těhotenství po in vitro fertilizaci [7].

Léčba může být konzervativní i operační. V literatuře jsou popsány ojedinělé případy spontánní regrese [3,8,9]. Tento exspektační postup spočívá v častých USG vyšetřeních a sledování sérových hladin β-hCG.

Nejčastěji využívanou konzervativní metodou je ovšem systémové podávání metotrexátu [10].

Systémové podávání se jeví jako vhodná terapie první linie zejména pro asymptomatické pacientky, které diagnostikujeme již v prvním trimestru. Jsou popsána dvě schémata podávání: single dose (tab. 1) a multi dose [3,11]. Single dose protokol spočívá v podání iniciální dávky metotrexátu 50 mg/m² tělesného povrchu, poté je odebrána hodnota β-hCG ve 4. a 7. dni, kdy pokles musí být alespoň o 15 % vzhledem k iniciální hodnotě. Multi dose podávání kombinuje aplikaci metotrexátu i.m. spolu s p.o. podáváním kyseliny listové [3,12], podávají se vyšší dávky metotrexátu, proto je doporučená kombinace s foláty, nebo leukovorinem k předcházení jeho nežádoucích účinků. Efektivita systémového podávání metrotrexátu se pohybuje mezi 80–90 %. Operační intervence je nutná v případech rostoucí hladiny β-hCG, dále při pokračující subjektivní bolestivosti nebo diagnostice ruptury děložního rohu [3].

Indikace pro aplikaci metotrexátu jsou hemodynamicky stabilní pacientka, klinicky asymptomatická s hodnotou β-hCG do 5 000 mIU/ml [10]. Kontraindikováno je podání metotrexátu hemodynamicky nestabilní pacientce, při známkách ruptury gravidity, při klinicky významných odchylkách v laboratorním vyšetření (krevní obraz, jaterní a renální testy), při kojení a při nízké komplianci pacientky [10].

Nežádoucí účinky spojené s podáváním MTX při extrauterinní graviditě jsou obvykle mírné. Nejčastěji se vyskytuje stomatitida, konjunktivitida a nadměrné nadýmání. Elevace jaterních testů se obvykle normalizuje do 2 týdnů po ukončení terapie [10].

Je popsána také metoda lokální aplikace metotrexátu do plodového váčku pod USG kontrolou [12] či hysteroskopie [14,15]. Lin et al popisují úspěšné řešení 10týdenní intersticiální gravidity lokální aplikací 100 mg metotrexátu pod USG kontrolou po předchozím selhání systémové aplikace metotrexátu [13].

Yang et al popsali konzervativní řešení využitím selektivní embolizace uterinních cév [16]. Tato metoda je ale zatím pouze experimentální a ohledně bezpečnosti a efektivity se čeká na další data [3].

Operační léčba je samozřejmostí u urgentních případů, nicméně zůstává stále nejčastější metodou řešení [3]. Za nejméně invazivní je možno považovat transcervikální evakuaci vakuumaspirací či kyretáží rohu děložního s USG asistencí nebo laparoskopie [2,3]. Fritz et al popsali takto úspěšně řešený případ při selhání konzervativní léčby [2]. Zatím jsou takto popsána jen kazuistická sdělení.

Laparoskopický či laparotomický přístup je zvolen dle hemodynamické stability pacientky, přehlednosti terénu a dovednosti operatérů. V literatuře je popsáno mnoho operačních metod s různými drobnými odchylkami, menší gravidity je možno řešit konzervativněji, ale u větších gravidit je nutno přistoupit k rozsáhlejšímu operačnímu řešení [3].

Kornuostomie je analogická linerální salpingostomii. Do myometria, které obklopuje kornuální graviditu, je vhodné instilovat vazokonstrikční látku ke snížení krvácení při výkonu. Ve vyklenutém rohu děložním je proveden lineární řez a evakuována tkáň gravidity bez resekce myometria, poté jsou okraje ošetřeny elektrokoagulací. Okraje incize mohou být sešity různým způsobem, nebo dokonce jen překryty přípravkem s fibrinovým tkáňovým lepidlem [3].

Moawad et al popisují minikornuální excizi děložního rohu, která spočívá v excizi elipsovitého tvaru s resekcí ztenčeného myometria a důsledné evakuace těhotenské tkáně, okraje excize jsou ošetřeny bipolární koagulací bez nutnosti sutury. Nejsou zaznamenány defekty myometria [17].

Další možností operačního řešení je prostá resekce rohu, cirkulárním řezem je excidována jen kornuální gravidita a přiléhající myometrium, poté je provedena sutura myometria. Toto operační řešení je vhodné při velikosti gravidity > 4 cm v průměru [3].

Tradiční klínovitá resekce děložního rohu je vhodná pro řešení větších gravidit [3]. Hysterektomie přichází v úvahu při masivní ruptuře děložního rohu, hemoperitoneu či sdružených patologiích [3].

Ruptura děložního rohu v následujícím těhotenství je nejobávanější komplikací po léčbě kornuální gravidity, naštěstí jsou popsána jen raritní a kazuistická sdělení [3].

Závěr

Konzervativní postup by neměl být opomenut v managementu kornuální gravidity. Pro pacientku přináší mnoho výhod, je dobře tolerován, je bezpečný a nedochází k operačnímu zásahu do myometria. Dle naší zkušenosti je nález na děloze po kompletní resorpci zcela bez náznaku patologie. Pokud se uvažuje o další graviditě, měla by být ověřena funkčnost vejcovodů. Ty byly u naší pacientky oba neprůchodné, i když jejich vzhled se jevil jako fyziologický.

Doručeno do redakce 4. 10. 2016

Přijato po recenzi 7. 12. 2016

MUDr. David Heczko

david.heczko@centrum.cz

Gynekologicko-porodnické oddělení,

Nemocnice s poliklinikou Havířov, p.o.

www.nsphav.cz