Nekrotizující myom v těhotenství

Overview

Cílem prezentace vzácné komplikace děložní myomatózy – nekrózy myomu – u gravidní pacientky, která se manifestovala pod obrazem náhlé příhody břišní s nutností chirurgické intervence se zachovaním vitality gravidity. 31letá pacientka s dvojčetným těhotenstvím v 11. týdnu gravidity přichází pro akutní bolesti břicha. Je indikována diagnostická laparoskopie, při které je detekován nejasný útvar v levém rohu děložním, který je po konverzi v laparotomii extirpován. Po výkonu dochází u pacientky k ústupu obtíží, vitalita gravidity zachována. Exstirpát histologicky vyšetřen se závěrem nekrotizující děložní myomatózy.

Klíčová slova:
nekrotizující myom – těhotenství – náhlá příhoda břišní – chirurgická intervence

Úvod

Myomy jsou benigní monoklonální nádory z hladkých svalových buněk myometria [1]. Patří mezi nejčastější tumory malé pánve. Jejich výskyt u žen bílé rasy se odhaduje na 25%, zatímco u žen černé rasy pozorujeme až 50% výskyt [2]. Vznik myomů je podmíněn mnoha faktory, z nich nejdůležitější jsou genetické příčiny a hormonální dysregulace. Ve tkáni myomu je zvýšená koncentrace receptorů estrogenů a progesteronu [3].

Klasifikace myomů je dána jejich lokalizací vzhledem k jednotlivým děložním vrstvám. Takto se rozlišují myomy submukózní (podslizniční), intramurální (uvnitř děložní stěny), subserózní (pod zevním povrchem dělohy), případně některé specifické varianty uložení: myomy ligamentózní (mezi listy širokého vazu dělohy), rodící se (myoma nascens) či stopkaté [4].

Prevalence výskytu myomů u těhotných se odhaduje na 0,9–3,9%. Tyto těhotné jsou ohroženy zejména potracením (v I. i II. trimestru), prematuritou (předčasný nástup děložní činnosti, předčasný odtok plodové vody), krvácením z rodidel, degenerativními změnami myomů (nekróza, torze), nepravidelnou polohou (malprezentace) nebo deformitami plodu (posturální deformity, kongenitální torticollis), abrupcí placenty (u retroplacentární lokalizace myomu), vyšší frekvencí císařských řezů a operačních porodů vůbec, tendencí k vyšší morbiditě v průběhu těhotenství [4].

Asi v jedné třetině případů se tkáň myomu sekundárně změní [3]. Mezi degenerativní změny myomů patří: atrofie, hyalinní degenerace, cystická degenerace, kalcifikace a nekróza (obr. 1) [2].

Nekróza myomu (zvaná také „červená degenerace“) se vyskytuje nejčastěji v graviditě. Výskyt u těhotných žen s děložní myomatózou se odhaduje na 5–10%. Nejčastěji se objevují mezi 12. a 20. týdnem gravidity. Edém a hypertrofie leiomyomu limituje jeho krevní zásobení, což vede k degeneraci myomu a infarktům se žilní trombózou a krvácením. Tento stav se projevuje akutní bolestí břicha pod obrazem náhlé příhody břišní [2].

Možnosti léčby myomů jsou v graviditě velmi omezené. Nejčastějším postupem u nekomplikované myomatózy je expektace, doporučení klidového režimu a symptomatická léčba (tokolytika, hemostyptika, analgetika, spasmolytika, nesteroidní antiflogistika do 32. týdne gravidity) [4]. Podle některých českých autorů je při bolestech v možné souvislosti s degenerativními změnami myomu účinné podávat gestageny (zlepšení perfuze ischemizovaného myomu) [5].

Při známkách náhlé příhody břišní je chirurgická intervence nevyhnutelná. V I. trimestru a začátkem II. trimestru lze v některých případech postupovat laparoskopicky (nekróza stopkatého myomu), v ostatních případech je nutná laparotomie. Myomektomie u asymptomatické těhotné se považuje za kontraindikovanou, neboť s sebou nese rizika podstatně vyšší (peroperační krvácení, obtížná sutura myometria, nebezpečí DIC a hysterektomie) než možný přínos [4].

Kazuistika

31letá pacientka, III. gravida/III. para, v 11. týdnu gravidity, gemini biamniales bichoriales po spontánní koncepci, přichází sama kvůli intenzivní, náhle vzniklé bolesti v levém podbřišku kolikovitého charakteru se stupňující se intenzitou, nauzea, nezvrací, močení i stolice v normě, afebrilní.

Objektivní vyšetření

1. Gynekologický nález:
   
   • břicho silně bolestivé v levém podbřišku, s náznakem peritoneální iritace,
   • vaginální vyšetření: zevně bez patologie, pochva klidná, děloha svou velikostí odpovídá 11. týdnu gravidity, vedle dělohy vlevo silná bolestivost, pohyby dělohou výrazně bolestivé.
2. Ultrazvukové abdominální vyšetření (obr. 2):
   
   • v děloze dva plody, u obou plodů přítomna akce srdeční, vedle dělohy vlevo setřelá, ne zcela ostře ohraničená, hypoechogenní struktura velikosti 70 × 50 × 50mm, CD bez volné tekutiny.
   RES: vzhledem ke klinickému stavu pacientky, akutním bolestem a perito­neál­nímu dráždění indikována dia­gnos­tická laparoskopie s výkonem dle nálezu.

Peroperační nález

Z oblasti při levém rohu děložním, mezi vejcovodem a ligamentum rotundum, odstupuje lividně zbarvená rezistence velikosti 5 × 4cm, pod ní se hlouběji v ligamentum latum nachází další lividní rezistence v průměru asi 4cm. (obr. 3). Nejprve zvažována možnost heterotopické kornuální gravidity, ale vzhledem k lokalizaci útvaru mimo roh dělohy a nálezu dvou lividních útvarů od této možnosti upuštěno. Indikována laparotomie s odstraněním lividních nekrotických útvarů vycházejících z levého rohu dělohy.

Tumory kompletně laparotomicky exstirpovány. Materiál zaslán na histologické vyšetření.

Histologický závěr

1. pravidelný leiomymom
2. nekrózy leiomyomu
3. těhotenské změny myometria

Pooperační průběh

Po výkonu dochází k ústupu obtíží pacientky. Dle kontrolního ultrazvukového vyšetření gravidita zcela intaktní, oba plody vitální. Pacientka po týdenní hospitalizaci propuštěna do domácí péče, další sledování gravidity a kontroly probíhají na ambulanci rizikového těhotenství.

Závěr

Nekrotizující myom je vzácnou, ale závažnou komplikací u děložní myomatózy v těhotenství. Tato komplikace se může projevovat pod obrazem náhlé příhody břišní a vyžaduje nevyhnutelnou chirurgickou intervenci. Chirurgické řešení této komplikace nemusí vždy pro pacientku znamenat těhotenskou ztrátu.

MUDr. Zuzana Ivanová
Gynekologicko-porodnická klinika
LF MU a FN Brno
noelle011@seznam.cz