Peroperační prevence adhezí v gynekologii

Cíl práce:
Analýza zkušeností s aplikací 100% hyaluronové kyseliny v peroperační prevenci adhezivních stavů v laparotomické i laparoskopické operativě v rámci reprodukční gynekologie.

Materiál:
Soubor tvoří 39 pacientek, které v období 1. 2. 2009–30. 3. 2009 na Gynekologicko‑porodnické klinice MU a FN Brno absolvovaly operační výkon s aplikací gelové formy 100% hyaluronové kyseliny v oblasti malé pánve. V 15 případech se jednalo o laparotomickou (38,5 %) a ve 24 případech (61,5 %) o laparoskopickou operaci. Operační výkony byly ve sledovaném souboru indikovány ve 13 případech pro děložní myomatózu (33,3 %), ve 13 případech pro ovariální cystu (33,3 %) a v 7 případech pro nález adhezí v malé pánvi (17,9 %). Ostatní indikace představují celkem 6 případů (15,4 %).

Metodika:
Aplikace hyaluronové kyseliny v celkovém objemu 10 ml byla provedena v závěru každého operačního vstupu po dokončení plánovaného výkonu, vždy po pečlivé sanaci krvácení v místě operačního fokusu. Při aplikaci byla zachována integrita gelu tak, aby nanášená vrstva gelu kryla oblast operovaného ložiska a zasahovala a překrývala i okolní zdravou tkáň. U laparotomických výkonů byla aplikace 10 ml gelu realizována pomocí silné tupé jehly, u laparoskopických výkonů byl gel aplikován pomocí originální aplikační soupravy 5mm laparoskopickým portem.

Výsledky:
Ve skupině laparotomických výkonů byla hyaluronová kyselina ve formě gelu aplikována po myomektomii (13 případů, 33,3 %), v jednom případě po cystektomii Sampsonské cysty (2,6 %) a v jednom případě po adnexektomii pro nález chronického pozánětlivého adnextumoru (2,6 %). Ve skupině laparoskopických výkonů převažovala aplikace hyaluronové kyseliny po cystektomii ovariálních cyst. Celkem bylo provedeno 12 výkonů (30,8 %), z čehož 10 výkonů pro nález Sampsonské cysty (25,6 %) a dva výkony pro nález dermoidální cysty (5,1 %). Po laparoskopické adheziolýze malé pánve byl gel aplikován v 7 případech (17,9 %), ve 3 případech po laparoskopické salpingektomii (7,7 %), v jednom případě po unilaterální neostomii tuby (2,6 %) a v jednom případě po unilaterální adnexetomii (2,6 %).

Diskuse:
Klinická účinnost a bezpečnost použití hyaluronové kyseliny byla prokázána multicentrickou studií prezentovanou roku 2008 na Světovém endoskopickém kongresu v Bari. Studie zahrnuje soubor 389 pacientek z 11 italských center po endoskopických operačních výkonech v porovnání s kontrolní skupinou bez antiadhezivní prevence. Při užití hyaluronové kyseliny byl oproti kontrolní skupině shledán signifikantně nižší výskyt adhezí a v obou skupinách nebyl zjištěn rozdíl ve výskytu nežádoucích účinků. Indikační spektrum užití antiadhezivního gelu zahrnuje širokou oblast patologických stavů malé pánve.

Závěr:
Gelová forma 100% hyaluronové kyseliny představuje vysoce efektivní prostředek peroperační prevence adhezivních stavů v reprodukční gynekologii. Aplikace laparotomické i laparoskopické formy gelu je technicky nenáročná a nevyžaduje speciální instrumentárium. V multicentrické studii byl prokázán signifikantně nižší výskyt pooperačních adhezí po užití 100% hyaluronové kyseliny a nebyl shledán rozdíl ve výskytu nežádoucích účinků oproti kontrolní skupině.

Klíčová slova:
adheze – hyaluronová kyselina – peroperační antiadhezivní prevence – bariéry

1. Adhezivní procesy v malé pánvi a možnosti jejich řešení

1.1 Epidemiologie a význam postoperačních adhezí

Vznik srůstů patří mezi nejčastější komplikace abdominálních operací, a zejména pak operací v malé pánvi. Postoperačně vzniklé adheze souvisí s rizikem vzniku obstrukčního ileu nebo chronické pánevní bolesti. Dalším negativním důsledkem přítomných srůstů v malé pánvi jsou reprodukční dysfunkce. Jedná se zejména o sekundární sterilitu, nejčastěji na podkladě tubárního faktoru, či dyspareunii. Adhezivní proces současně představuje potenciální příčinu obtíží při iterativním operačním vstupu. Zvyšuje riziko morbidity a mortality pacienta i ekonomickou nákladnost invazivního vstupu [9].

Adheze vznikají u 60–90 % pacientek, které absolvovaly velkou gynekologickou operaci. I přes pokrok, který v posledních letech jednotlivé chirurgické techniky zaznamenaly, se zátěž pacienta způsobená komplikacemi souvisejícími s adhezemi nezměnila. Tyto komplikace jsou navíc často nepředvídatelné a mohou se objevit i po mnoha letech po primárním operačním vstupu. Vzniklé sekundární stavy tak bývají často ošetřovány jinými lékaři nebo specialisty, a nikoli těmi, kteří tvořili původní operační tým. I přesto, že etiologie vzniku adhezí v malé pánvi není dosud zcela komplexně odhalena [2], modifikace chirurgických technik ve smyslu minimálně invazivní operativy jednoznačně snižuje riziko vzniku pooperačních srůstů [6]. Globální dopad vzniku adhezí v souvislosti s operačním výkonem na zdravotnický sy­stém jako celek je obrovský a jednoznačně negativní.

1.2 Etiologie srůstů a význam peritonea

Adhezivní proces lze definovat jako abnormální spojení mezi tkáněmi a orgány, které může být buď vrozené, či získané. Vznik sekundárních adhezí je ve své podstatě posttraumatickou reakcí peritonea. Toto poškození může být buď iatrogenní, v souvislosti s použitou operační technikou, nebo může zahrnovat řadu dalších etiologických faktorů. Mezi ty nejvýznamnější patří působení infekčního agens, iritace peritonea střevním obsahem, lokální ischemizace, podráždění cizím tělesem, jako je šicí materiál, pudr z rukavic apod. Nejrizikovějším obdobím pro vznik srůstů je 3. až 5. post­operační den [2] (tab. 1).

Významnou roli v pooperační tvorbě srůstů hraje peritoneum. Je to nejrozsáhlejší serózní membrána v těle, která slouží k minimalizaci tření a usnadňuje volný pohyb abdominálních orgánů v dutině břišní. Podílí se na ochraně proti infekci a na jejím případném ohraničení a lokalizaci. Peritoneum je tvořeno jednoduchou vrstvou buněk mezotelu ležících na submezotelové matrici pojivové tkáně, která obsahuje četné kapiláry a lymfatické kanálky. Povrch peritonea je kryt fosfolipidovou vrstvou.

Drobná mikrotraumata peritonea v průběhu operace vedou k narušení peritoneálního mezotelu, který uvolňuje fibrin a řadu dalších prvků, včetně leukocytů a buněk mezotelu. Příčinou následného vzniku adhezí je pak lokální zánětlivá reakce. V důsledku uvolnění histaminu roste permeabilita tkáně, která podporuje rozvoj zánětlivého exsudátu a následnou tvorbu fibrinové matrix [9]. Za normálních okolností je tato destruována pomocí fibrinolytických mechanismů. Významnou roli v tomto procesu hraje zachování poměru aktivátoru a inhibitoru tkáňového plasminogenu [1] (tab. 2).

1.3 Možnosti řešení existujících adhezí a prevence jejich vzniku

V současné době je jedinou metodou řešení již vzniklých srůstů další operační vstup s provedením adheziolýzy. Tento iterativní výkon však sám o sobě představuje rizikový faktor opětovného vzniku adhezí. Proto má zásadní význam preventivní snaha o snížení rizika vzniku adhezí v průběhu každého operačního vstupu. Dominantní roli v této prevenci nepochybně hraje pečlivá chirurgická technika [5]. Ta v rámci reprodukční gynekologie nabývá na významu především při laparoskopických operacích v souvislosti s léčbou pánevní formy endometriózy, kde hrozí zvýšená zánětlivá reakce a angiogeneze. Neméně významnou úlohu v peroperační prevenci vzniku srůstů má pečlivá hemostáza.

V peroperační prevenci adhezí byla zkoumána řada pomocných látek a strategií včetně farmakologických činidel a fyzikálních bariér. Kvalita výzkumu použitých přípravků pro redukci tvorby adhezí je proměnlivá, většina studií zkoumala redukci adhezí jako cíl [4]. Ve většině případů studie srovnávaly použité přípravku s případy bez léčby, často u téhož pacienta. V literárních zdrojích je k dispozici velmi málo studií, které se zabývaly dopadem použití antiadhezivního přípravku na klinické výsledky, jako je třeba následná gravidita. Proces vytváření adhezí poskytuje různé teoretické možnosti farmakologické intervence [9]. Byla zkoumána řada farmakologických přípravků včetně antibiotik, nesteroidních antiflogistik, kortikosteroidů a fibrinolytik. Doposud žádné klinické studie neprokázaly redukci adhezí po použití farmakologických režimů a u ně­kte­rých přípravků byla zpochybněna i jejich bezpečnost.

Teoreticky mohou být léčivé přípravky omezeny svou neschopností dosáhnout potřebného místa a zůstat in situ dostatečně dlouhou dobu, aby mohly být účinné. Negativní roli hraje i nedostatečná vaskularizace operačního místa. Řada procesů podílejících se na vytváření adhezí je však také součástí normálního procesu hojení ran, takže jakýkoliv farmakologický antiadhezivní přípravek by měl jednak redukovat ukládání fibrinu, jednak současně umožňovat i fyziologickou reepitelizaci tkáně [2].

1.3.1 Role fyzikálních separátorů a bariér v prevenci vzniku srůstů

Bariéry jsou efektivní a dostupnou pomůckou pro redukci tvorby adhezí. Hlavním požadavkem na funkci bariéry je schopnost účinné separace traumatizované peritoneální plochy během kritického období vývoje adhezí. To znamená po celou dobu třech až pěti pooperačních dnů, během kterých dochází k hojení peritonea.

1.3.1.2 Lokálně specifické mechanické bariéry

V klinické praxi byly původně používány v rámci tzv. graftingu omentální nebo peritoneální štěpy. V poslední době byly zavedeny inertní bariéry používané lokálně v místě operační intervence. Příkladem lokální aplikace bariérových metod je oblast plastické sutury myometria po myomektomii. Mezi tyto inertní bariéry používané lokálně patří například Preclude (Gore tex), Interceed, Seprafilm, SurgiWrap [10].

1.3.1.3 Tekuté přípravky s širokým pokrytím

Mezi základní operační techniky charakteru zlatého standardu byla vždy řazena hydroflotace. Tuto metodu možno definovat jako zavedení tekutiny do peritoneální dutiny na konci operačního výkonu za účelem zajištění fyzikální tekuté bariéry in situ v rámci prevence vzájemného doteku poškozených peritoneálních ploch. Za tímto účelem lze využít roztok chloridu sodného, Ringerův roztok s laktátem nebo Hartmannův roztok. Avšak tyto roztoky krystalických látek jsou z peritoneální dutiny absorbovány rychlostí 30–50 ml/hod. Do 24 hod. po operaci zůstává v pánvi prakticky minimální množství použitého roztoku. Studie také ukázaly, že ně­kte­ré irigační přípravky včetně Ringerova roztoku s laktátem mohou mít škodlivý účinek na jemnou mezotelovou výstelku peritonea [1].

Jediným v ČR registrovaným preparátem charakteru tekutého přípravku s širokým pokrytím pro redukci adhezí je roztok 4% icodextrinu (Adept). Má dostatečně dlouhou peritoneální rezidenci, aby zajistil pokrytí v peritoneální dutině a přetrval během kritického období vytváření adhezí. Ostatní přípravky s širokým pokrytím tak byly postupně vytlačeny z klinické praxe (Hyskon) nebo byly staženy z bezpečnostních důvodů (Intergel) nebo pro nedostatečnou účinnost (Sepracoat).

1.3.1.4 Gelové bariéry v prevenci srůstů

Gelové bariéry představují lokální mechanické prostředky, které tvorbu adhezí omezují nebo jí zabraňují. Předpokladem dobré funkce této bariéry je predikce rizikových fokusů možného vzniku pooperačních srůstů chirurgem již v průběhu primárního operačního vstupu. To předpokládá empirickou zkušenost a schopnost předpovědět pravděpodobná místa, kde se budou tvořit klinicky významné adheze [7]. Do těchto predilekčních lokalizací lze v závěru operačního vstupu aplikovat gelovou bariéru (SprayGel, Oxiplex, Hyalobarrier gel). Aplikace 100% kyseliny hyaluronové byla zavedena do rutinní klinické praxe a je úspěšně využívána jako peroperační prevence pooperačních srůstů v oblasti břišní chirurgie. V oblasti reprodukční gynekologie se nabízí celá řada operačně řešených patologických stavů, kde tato forma gelové bariéry představuje výhodnou profylaktickou možnost k redukci výskytu adhezí [8].

2. Klinické vyhodnocení aplikačních možností 100% hyaluronové kyseliny v peroperační prevenci adhezivních stavů

2.1 Cíl práce

Cílem práce je prezentace klinického vyhodnocení aplikačních možností 100% hyaluronové kyseliny v peroperační prevenci adhezivních stavů v laparotomické i laparoskopické operativě v rámci reprodukční gynekologie.

2.2 Materiál

Sledovaný soubor tvoří 39 pacientek, které v období 1. 2. 2009–30. 3. 2009 na Gynekologicko porodnické klinice MU a FN Brno absolvovaly operační výkon s aplikací gelové formy 100% hyaluronové kyseliny v oblasti malé pánve. V 15 případech se jednalo o laparotomickou (38,5 %) a ve 24 případech (61,5 %) o laparoskopickou operaci. Operační výkony byly ve sledovaném souboru indikovány ve 13 případech pro děložní myomatózu (33,3 %), ve 13 případech pro ovariální cystu (33,3 %), v 7 případech pro nález adhezí v malé pánvi (17,9 %). Ostatní indikace představují celkem 6 případů (15,4 %).

2.3 Metodika

Aplikace hyaluronové kyseliny v celkovém objemu 10 ml byla provedena v závěru každého operačního vstupu po dokončení plánovaného výkonu, vždy po pečlivé sanaci krvácení v místě operačního fokusu. Při aplikaci byla zachována integrita gelu tak, aby nanášená vrstva gelu kryla oblast operovaného ložiska a zasahovala a překrývala i okolní zdravou tkáň. U laparotomických výkonů byla aplikace 10 ml gelu realizována pomocí silné tupé jehly, u laparoskopických výkonů byl gel aplikován pomocí originální aplikační soupravy 5mm laparoskopickým portem.

2.4 Výsledky

Ve skupině laparotomických výkonů byla hyaluronová kyselina ve formě gelu aplikována po myomektomii (13 případů, 33,3 %), v jednom případě po cystektomii Sampsonské cysty (2,6 %) a v jednom případě po adnexe­ktomii pro nález chronického pozánětlivého adnextumoru (2,6 %). Ve skupině laparoskopických výkonů převažovala aplikace hyaluronové kyseliny po cystektomii ovariálních cyst. Celkem bylo provedeno 12 výkonů (30,8 %), z čehož 10 výkonů pro nález Sampsonské cysty (25,6 %) a dva výkony pro nález demoidální cysty (5,1 %). Po laparoskopické adheziolýze malé pánve byl gel aplikován v 7 případech (17,9 %), ve 3 případech po laparoskopické salpingektomii (7,7 %), v jednom případě po unilaterální neostomii tuby (2,6 %) a v jednom případě po unilaterální adnexetomii (2,6 %) – tab. 3.

2.5. Diskuse

Na našem pracovišti používáme v rámci peroperační prevence adhezí Hyalobarrier gel. Jedná se o 100% kyselinu hyaluronovou, sterilní, průhledný, vysoce vizkózní gel, který je biodegradován od 7. dne po peroperační aplikaci. Na trhu je dostupný ve dvou formách: pro laparotomické a pro endoskopické výkony.

Klinická účinnost a bezpečnost použití hyaluronové kyseliny byla prokázána multicentrickou studií prezentovanou roku 2008 na Světovém endoskopickém kongresu v Bari. Studie zahrnuje soubor 389 pacientek z 11 italských center po endoskopických operačních výkonech v porovnání s kontrolní skupinou bez antiadhezivní prevence. Dvě analýzy proběhly ve skupině laparoskopických výkonů (celkem 79 pacientů) a čtyři analýzy byly provedeny ve skupině hysteroskopických výkonů (celkem 310 pacientů). Výsledky byly zpracovány metaanalyticky. Dále byla provedena kombinovaná meta analýza nežádoucích účinků (metrorrhagie, teplota, dysmenorrhoea) s frekvencí vyšší než 5 % pomocí Mantel Haenszel statistiky. Byl shledán signifikantně nižší výskyt adhezí při užití Hyalobarrier gelu proti kontrolní skupině a nebyl shledán rozdíl ve výskytu nežádoucích účinků mezi sledovanou a kontrolní skupinou [3].

Ačkoliv se běžně má zato, že laparoskopie může být méně adheziogenní než laparotomie, objevují se při posuzování epidemiologických údajů o výsledcích v souvislosti s adhezemi určité nesrovnalosti. I když je laparoskopie minimálně invazivní, existují vzrůstající obavy, že oxid uhličitý použitý při tvorbě pneumoperitonea může být významným adheziogenním faktorem. Předpokládaným mechanismem účinku CO2 je indukce lokálních změn, jako je intraperitoneální acidóza, nebo pokud není prováděno zvlhčování, vysychání mezotelu. Intraperitoneální tlak spojený s prolongovaným působením pneumoperitonea může mít nežádoucí účinky na lokální mikrocirkulaci a vyvolat i hypoxemii traumatizovaných tkání [2].

V neposlední řadě nelze opomenout významnou roli edukace operantky před výkonem a zdůraznění negativního dopadu adhezí v informovaném souhlasu. Důležitá je i informace o případných rizicích spojených s komplikacemi vyplývajícími z adhezí. Tato snaha by měla redukovat procento neadekvátně informovaných operantek a měla by omezovat riziko forenzních dopadů pro domnělé lékařské zanedbání. Další výzkum používání přípravků pro redukci adhezí má zásadní význam pro lepší pochopení jejich dopadu na klinické výsledky.

3. Závěr

Gelová forma 100% hyaluronové kyseliny představuje vysoce efektivní prostředek peroperační prevence adhezivních stavů v reprodukční gynekologii. Aplikace laparotomické i laparoskopické formy gelu je technicky nenáročná a nevyžaduje speciální instrumentárium. Indikační spektrum užití antiadhezivního gelu zahrnuje širokou oblast patologických stavů malé pánve. V multicentrické studii byl prokázán signifikantně nižší výskyt pooperačních adhezí po užití 100% hyaluronové kyseliny a nebyl shledán rozdíl ve výskytu nežádoucích účinků proti kontrolní skupině.

Pro snížení rizika adhezí by měli operatéři aktivně zvažovat použití antiadhezních strategií, zejména u vysoce rizikových gynekologických výkonů, jako jsou operace ovarií, endometriózy nebo vejcovodů, myomektomie a adheziolýza.

MUDr. Soňa Pánková
prim. MUDr. Robert Hudeček, Ph.D.
MUDr. Eva Račanská, Ph.D.
Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno