Endoskopická extrakce uvolněného Fobi ringu u pacientky s gastrickým bypassem

Overview

Obezita se stala celosvětovým problémem s rostoucí incidencí představující riziko pro zdraví, zejména pro kardiovaskulární onemocnění, diabetes, některé typy nádorových onemocnění, depresivní syndrom a další. Metody léčby obezity se stále rozšiřují, kromě dietních a pohybových opatření je možná farmakologická, endoskopická a chirurgická léčba. Jednou z často prováděných bariatrických chirurgických operací je ­Roux-en-Y gastric bypass, který kombinuje restriktivní a malabsorpční účinky. V rámci rozvoje nových metod se začal provádět banded gastric bypass s využitím Fobi ringu. Jeho výhodou je vyšší účinnost při snižování a udržování hmotnosti. Jednou z popsaných komplikací je migrace Fobi ringu, kterou lze dnes řešit endoskopicky.

Klíčová slova:

obezita – endoskopie – gastrický bypass

Úvod

Obezita je celosvětový preventabilní zdravotnický problém postihující stovky milionů lidí po celém světě. V roce 2016 trpělo více než 1,9 miliard dospělých nadváhou a přes 650 milionů dospělých bylo obézních. Světová zdravotnická organizace (WHO) definuje nadváhu a obezitu jako abnormální nebo nadměrné hromadění tuku, které představuje signifikantní riziko pro zdraví. Index tělesné hmotnosti (BMI) nad 25 kg/m² je považován za nadváhu a nad 30 kg/m² za obezitu. Zvýšené BMI je hlavním rizikovým faktorem pro kardiovaskulární onemocnění, diabetes mellitus, některé typy nádorových onemocnění, depresivní syndrom a další [1].

Možnosti léčby obezity se nadále rozrůstají. Kromě dietních opatření a pravidelné pohybové aktivity je možná farmakologická terapie, endoskopická a chirurgická léčba obezity. Bariatrická chirurgie je dle recentního doporučení Americké společnosti pro metabolickou a bariatrickou chirurgii (American Society for Metabolic and Bariatric Surgery – ASMBS) společně s Mezinárodní federací pro chirurgickou léčbu obezity a metabolických poruch (International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders – IFSO) doporučena pro pacienty s BMI ≥ 35 kg/m² bez ohledu na přítomnost komorbidit. U pacientů s diabetem mellitem 2. typu je doporučena bariatrická chirurgie v případě̌ BMI ≥ 30 kg/m² [2].

Jednou z prováděných bariatrických chirurgických operací je Roux-en-Y gastrický bypass (obr. 1) [3]. Jedná se o metodu kombinující restriktivní a malabsorbční efekt. Při této metodě dochází k omezení množství potravy, kterou je možné zkonzumovat najednou, a redukovaná část žaludku vede k rychlejšímu pocitu sytosti. Zároveň je část tenkého střeva vyřazena z pasáže potravy, tudíž dochází ke snížení absorpce živin a minerálů. Tato metoda je vysoce účinná, je uváděn 69,7–78,2% nadměrný úbytek hmotnosti (excess weight ­loss – %EWL) po 5 letech [4–6]. Na pokles hmotnosti pacienta má podstatný vliv kromě délky jednotlivých kliček bypassu taky spolupráce pacienta. U pacientů dochází nejen k redukci hmotnosti, ale i k lepší kompenzaci diabetu mellitu 2. typu, arteriální hypertenze a dalších onemocnění. Nevýhodou je náročnost operace a deficit vitamínů a minerálních látek, které je nutné substituovat. V rámci vývoje nových metod bypassu začal být prováděn banded gastric bypass. Jedná se bariatrickou operaci, kdy je proveden Roux-en-Y gastrický bypass, po kterém chirurg ještě umístí malý kroužek vyrobený ze silikonové pryže (Fobi ring) kolem horní části žaludečního vaku (obr. 2, 3). Kroužek má efekt u pacientů, u kterých hrozí opětovný nárůst váhy, jedná se především o pacienty s BMI přes 50 kg/m². U pacientů, kteří se začnou opět přejídat, existuje riziko, že se časem proximální redukovaná část žaludku roztáhne. U těchto pacientů kroužek zabraňuje natahování a dlouhodobé dilataci žaludku [5].

Kazuistika

Pacientka, ročník narození 1974, prodělala v dětství appendektomii a nyní je sledována pro hyperparatyreózu. V roce 2012 podstoupila laparoskopický Roux-en-Y gastrický bypass, v té době měla pacientka BMI 56,2 kg/m². Po operaci došlo k významnému úbytku hmotnosti pacientky, až na její nejnižšího hodnotu BMI 27,8 kg/m², které dosáhla 31 měsíců po operaci. Od roku 2015 však začalo docházet k postupnému zvyšování její hmotnosti. V roce 2017, při BMI ­40,6 kg/­m², bylo rozhodnuto o zavedení Fobi ringu. Pacientka byla nadále pravidelně sledována a na konci roku 2021 došlo k poklesu BMI na 28,5 kg/m². Ke konci roku 2022 pacientka navštívila bariatrického chirurga pro bolesti břicha v oblasti epigastria. Bolesti byly nezávislé na příjmu potravy a trvaly 2 měsíce. Pacientka byla následně indikována ke gastroskopickému vyšetření, při kterém byl v distální části pouche žaludku nalezen migrovaný Fobi ring (obr. 4). U pacientky byla zvažována chirurgická intervence a i méně invazivní endoskopická intervence s pokusem o extrakci Fobi ringu. Byla naplánována endoskopická extrakce Fobi ringu, která byla provedena pomocí A.M.I. Aigner Gastric Band Cutter zařízení (A.M.I. GmbH, Feldkirch, Rakousko). Výkon byl proveden v analgosedaci v krytí opiátem a benzodiazepinem. Skrz migrovaný Fobi ring byl zaveden řezací drát prostřednictvím pracovního kanálu endoskopu (obr. 5). Oba konce drátu byly vyvedeny ven ústy a poté byl skrz řezací drát zaveden drát namotaný jako cívka, čímž byl poskytnut protitah. Vnější konce řezacího drátu byly připojeny ke kličce a utahovány, dokud drát neprořízl migrovaný Fobi ring (obr. 6). Po přeříznutí byl Fobi ring extrahován. Po jeho odstranění byla provedena pečlivá inspekce oblasti, odkud byl Fobi ring extrahován. Nikde nebyly patrny známky krvácení nebo perforace. Délka výkonu byla 15 min. Po výkonu následovala dvouhodinová observace pacientky. Po celou dobu monitorování byla pacientka kardiopulmonálně kompenzovaná, bez obtíží a bez známek komplikace výkonu. Po měsíci byla pacientka kontaktována, subjektivně zcela bez obtíží, další dispenzarizace probíhá v místě bydliště.

Diskuze

Incidence migrace Fobi ringu u pacientů se v literatuře velmi různí, uvádí se v rozmezí mezi 0,3 a 11 %. Některé práce uvádějí incidenci nižší než 1 %, ale studie naznačují, že tato komplikace může být podhodnocena z důvodu nedostatečného následného endoskopického sledování [7–10]. Na základě provedených studií bylo zjištěno, že migrovaný Fobi ring je možné úspěšně a bezpečně řešit endoskopickou extrakcí [8,9,11]. Jsou zmiňovány i další komplikace spojené s banded gastric bypass, jako je dysfagie, pooperační leak, intraabdominální krvácení, intestinální krvácení, stenózy gastroenteroanastomózy, ulcerace [4]. Výsledky dosavadních studií ukazují, že banded gastrický bypass je účinnější ve snižování a udržení snížené hmotnosti oproti zavedení gastrického bypassu bez Fobi ringu [4,5].

Závěr

Zavedení Fobi ringu je metoda používaná k redukci hmotnosti, ale obavy z možných komplikací limitují četnost užití této metody. Operační zákrok byl do dnešních dnů nejčastějším způsobem extrakce migrovaného Fobi ringu. Bylo dokázáno, že migrovaný Fobi ring je možné bezpečně a úspěšně extrahovat endoskopicky.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem toho článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.