Endoskopická sleeve gastroplastika – kde jsme a kam míříme

Overview

Obezita je celosvětovým problémem s rostoucí prevalencí, což má vážné důsledky nejen pro zdraví jednotlivců, ale i pro společnost. Zvýšený výskyt nadváhy a obezity vede k vyšším nákladům na zdravotní péči a omezuje pracovní příležitosti jednotlivců, což má vliv na jejich kvalitu života.

Léčba obezity zahrnuje různé přístupy, vč. diety, cvičení, farmakoterapie a chirurgických bariatrických zákroků. Mezi nové a slibné metody léčby patří endoskopická sleeve gastroplastika (ESG). ESG nabízí bezpečnou, minimálně invazivní metodu, která vede k redukci objemu žaludku a má dlouhodobé výsledky stran redukce hmotnosti.

Díky značnému pokroku na poli endoskopie a endoskopické sutury lze očekávat nová zařízení, pomocí nichž ESG bude ještě bezpečnější, méně expert dependentní a její výsledky se budou významně přibližovat výsledkům bariatrické chirurgie.

Klíčová slova:

bariatrie – endoskopie– obezita

Úvod

Obezita je definována jako chronické progredující metabolické onemocnění, charakterizované nadměrným množstvím tělesného tuku, způsobené pozitivní energetickou bilancí, které představuje vážné zdravotní riziko (tab. 1) [1]. Incidence nadváhy a obezity nadále roste po celém světě, u dospělých i u dětí. V roce 2019 mělo více než 52,7 % dospělé evropské populace problémy s nadváhou. V USA byla prevalence obezity dokonce 41,9 %, v roce 2017 [2,3]. Odhady z USA ukazují, že v roce 2030 bude více než 50 % populace již obézní [4]. Alarmující je i situace u dětí. Světová zdravotnická organizace (WHO) uvádí, že 340 milionů dětí do 5 let má nadváhu nebo je obézních [5].

V České republice čelí výzvě spojené s nadváhou a obezitou značná část populace. Podle statistik trpí nadváhou 35 % dospělé populace, zatímco 23 % populace má diagnostikovanou obezitu. Je znepokojivé, že se očekává, že tento trend bude nadále stoupat. Studie zaměřená na zdraví dětí provedená v roce 2016 zjistila, že u 10 % dětí v České republice je diagnostikována obezita, a podobně jako u dospělé populace, i u dětí se zdá, že tento trend bude nadále narůstat [6,7].

V roce 2019 byl ekonomický dopad nadváhy a obezity odhadován na 2,19 % celosvětového hrubého domácího produktu (HDP), přičemž se pohyboval od průměrných 20 dolarů na obyvatele v Africe až po 872 dolarů na obyvatele v USA. Pokud současné trendy budou pokračovat, do roku 2060 se očekává, že ekonomické dopady nadváhy a obezity na celosvětové HDP vzrostou na 3,29 %. Největší nárůst bude koncentrován v zemích s nižšími zdroji, kde se celkové ekonomické náklady mezi lety 2019 a 2060 zvýší 4× u zemí s vysokými příjmy, zatímco 12–25× se zvýší u zemí s nízkými a středními příjmy [8].

Obezita představuje komplexní patofyziologický proces, jehož hlavními faktory jsou genetická predispozice, vliv prostředí a moderní západní životní styl. V tomto kontextu hrají klíčovou roli faktory jako sedavý způsob života, nadměrná konzumace průmyslově zpracovaných potravin s vysokým obsahem kalorií, nevyvážená strava, nedostatečná fyzická aktivita, rychlá industrializace a ekonomický růst. Obezita je spojena s řadou zdravotních problémů, jako je vysoký krevní tlak, diabetes mellitus, steatóza jater, srdeční infarkt, cévní mozková příhoda, nádorová onemocnění, problémy s kloubním aparátem, psychiatrické poruchy a další. Tyto zdravotní komplikace mají významný dopad na kvalitu života jednotlivců. Následky obezity neohrožují pouze pacienty ze zdravotního hlediska, ale mají také výrazné sociálně-ekonomické dopady. Obezita může omezovat pracovní příležitosti jedinců, což vede k jejich sociální izolaci a negativně prohlubuje kvalitu jejich života [9–12].

Léčba obezity vyžaduje multidisciplinární přístup s účastí nutričního poradenství, endokrinologie, gastroenterologie, chirurgie, psychiatrie, psychologie, fyzioterapie a kondičního tréninku. Klíčový je pacientův aktivní přístup k léčbě, který zahrnuje personalizovanou dietu a pravidelnou fyzickou aktivitu, přizpůsobenou jeho individuálním potřebám. Farmakoterapie je čím dál tím populárnější a nyní zažívá revoluci, ačkoli má své limity stran účinnosti. Chirurgické postupy, jako je chirurgická sleeve gastrektomie a bypassové operace, jsou efektivní (průměrný pokles celkové váhy 15–35 %), ale nesou riziko komplikací a finanční zátěž. ­Obvykle jsou rezervovány pro pacienty s těžkou obezitou nebo komorbiditami [13,14]. Alternativou je endoskopická léčba, která nabízí vyšší účinnost než farmakoterapie a nižší riziko komplikací ve srovnání s chirurgickými zákroky. Finanční náklady mohou být též nižší. Efektivita na pokles hmotnosti se pohybuje okolo 10–25 % celkové váhy, kdy redukce hmotnosti o 5–10 % již vede k signifikantnímu poklesu rizika kardiovaskulární příhody nebo diabetu mellitu 2. typu [15,16].

Je nezbytné, aby společnost věnovala pozornost prevenci a léčbě obezity, jelikož se jedná o globální problém, který má negativní dopady jak na jednotlivce, tak na celou společnost. Zvýšení povědomí o rizicích spojených s obezitou a podpora zdravějšího životního stylu mohou vést ke snížení jejího rozšíření a minimalizaci jejích negativních důsledků pro zdraví a společnost jako celek.

Endoskopická sleeve gastroplastika

Endoskopická sleeve gastroplastika (ESG) je minimálně invazivní endoskopický zákrok, který se používá k léčbě obezity. Cílem této procedury je zmenšit velikost žaludku pacienta a tím omezit jeho kapacitu pro příjem stravy, což následně vede ke snížení hmotnosti. Postup ESG zahrnuje následující kroky – pacient je uveden do celkové anestezie a následně endoskopista zavádí flexibilní endoskop do žaludku pacienta. Pomocí endoskopu a speciálního zařízení (Endo Tools Therapeutics Endomina, Belgie; Apollo Endosurgery OverStich™ Endoscopic Suturing System, USA) redukuje objem žaludku pacienta směrem od antra žaludku proximálně až po fundus žaludku a vytvoří trubkovitý tvar nebo „rukáv“ z žaludku, podobný chirurgické sleeve gastrektomii (obr. 1). Doba výkonu se zpravidla pohybuje od 40 do 60 min. Po ukončení zákroku je pacient monitorován, sledován a obvykle je propuštěn do domácí péče následující den, nicméně lze ho propustit i v den výkonu. Pacient je instruován stran diety a režimových opatření po zákroku, které jsou obdobné jako po chirurgické sleeve gastrektomii. Následují poté pravidelné kontroly u obezitologa a nutričního specialisty.

Jednou z největších publikovaných studií byla prospektivní multicentrická studie od Barrichella et al., do které bylo zařazeno celkem sedm center s celkovým počtem 193 pa­cientů. Tito pacienti podstoupili ESG za pomoci Apol­lo OverStich™. Celková redukce hmotnosti (total body weight loss – %TBWL) byla 15,06 ± 5,22 % a redukce nadměrné hmotnosti (excess weight loss – %EWL) byla 59,41 ± 25,69 % (p < 0,05). V celém souboru se objevily závažné komplikace v 1 % vč. dvou perigastrických kolekcí, které vyžadovaly chirurgickou revizi pacientů [17]. Závěrem autorů bylo, že ESG se zdá být efektivní a bezpečná metoda pro léčbu nadváhy a obezity. Další velkou publikovanou studií byla studie Lopez-Nava et al., rovněž s použitím Appolo OverStich™. Do prospektivní studie bylo zařazeno celkem 164 pacientů, kdy po 2 letech od sledování došlo k poklesu BMI z 38,2 na 30,8 kg/m². Celkový pokles %TBWL byl 19,5 % a %EWL 60,4 %. Během celé studie nebyla zaznamenána žádná závažná nežádoucí událost [18]. Recentně publikovaná studie od Abu Dayyeha et al. se snažila porovnat ESG s úpravou životního stylu. Celkem do ní bylo zařazeno 209 pacientů (ESG n = 85; kontrola n = 124), přičemž %EWL v 52. týdnu bylo u ESG 49,2 vs. 18,6 %. %TBWL bylo 13,6 % v ESG skupině vs. 0,8 % v kontrolní skupině (p < 0,0001) [19]. Studie, která využila k ESG Endominu, byla publikována Hubertym et al. v roce 2019, bylo do ní zařazeno celkem 71 pacientů, z čehož 49 bylo v aktivní větvi studie a 22 byly kontroly.

Po 6 měsících při srovnání obou skupin byl %EWL signifikantně vyšší v aktivním rameni studie (38,6 %) oproti kontrole (13,4 %; p < 0,001). Ve studii byla pozorována také kvalita života, která se v aktivní větvi výrazně zlepšila oproti kontrole (52,8 vs. 42,1 %). Ani v této studii nebyly pozorovány závažně nežádoucí události [20]. Studie od Sharaiha et al. ukázala výsledky 5letého sledování pacientů po ESG za užití Apollo OverStich™. Do studie bylo zařazeno celkem 216 pacientů s průměrným BMI 39,6 kg/m². Po 5 letech pacienti dosáhli průměrného %TBWL 15,9 % (p < 0,001), 90 % pacientů si udrželo 5% úbytek hmotnosti a 61 % pacientů si udrželo 10% úbytek hmotnosti. Celková míra nežádoucích událostí byla 1,3 %, bez závažných nebo fatálních nežádoucích událostí. Studie ukazuje, že ESG je bezpečný a účinný způsob léčby obezity s trvalými či dlouhodobými výsledky alespoň po dobu 5 let od zákroku [21].

Randomizovaná studie publikovaná Gkolfakisem z Belgie v roce 2022 měla za cíl zodpovědět otázku, zdali vzorec sutury žaludku bude hrát roli na redukci hmotnosti. Studie zahrnovala celkem tři různé vzorce sutury (Skupina A, B a C). Do studie se zapojilo 48 pacientů, kteří byli sledováni po dobu 12 měsíců. Výsledky ukázaly srovnatelnou účinnost v redukci váhy mezi skupinami, s celkovým %EWL přesahujícím 25 % a %TBWL přesahujícím 10 %. Během studie nebyly hlášeny žádné závažné nežádoucí události [22]. Unicentrická retrospektivní studie od Fayada et al. měla zase za cíl porovnat ESG a intragastrické balóny (IGB). IGB byly naplněny tekutinou a pacientům implantovány na 6 měsíců. Obě skupiny pacientů byly podrobeny identickým postupům ohledně diet­ního režimu a byly sledovány v průběhu 1, 3, 6 a 12 měsíců. Pacienti s IGB měli nižší výchozí hodnotu BMI a dosáhli nižšího procentuálního úbytku %TBWL v porovnání s pacienty, kteří podstoupili ESG (15,0 vs. 19,5 %; p = 0,01). ­Navíc pacienti s IGB zaznamenali více nežádoucích událostí ve srovnání s pacienty s ESG (17 vs. 5,2 %) [23]. V roce 2020 byla publikována metaanalýza od autorů Singh et al., která měla za cíl individuálně posoudit účinnost, trvanlivost a bezpečnost procedur IGB a ESG a porovnat je. Bylo do ní zahrnuto 28 studií, z nichž pouze jedna přímo porovnávala ESG a IGB, 9 hodnotilo pouze ESG a 18 hodnotilo IGB. V metaanalýze bylo zjištěno, že ESG dosahuje významně lepších výsledků v úbytku váhy než IGB (%TBWL 17,5 vs. 10,3 %; 12 měsíců). I když obě procedury jsou bezpečné a účinné, ESG se jeví jako metoda s výraznějším a trvanlivějším úbytkem hmotnosti [24]. Studie od Berana et al. provedla metaanalýzu, kde se snažili porovnat efektivitu ESG a laparoskopické sleeve gastrektomie. Analýza zahrnovala sedm studií s 6 775 pacienty. Výsledky ukázaly, že LSG má lepší výsledky v krátkodobém a střednědobém úbytku hmotnosti než ESG. V 6 měsících byl rozdíl v úbytku hmotnosti 7,48 %, v 12 měsících 9,90 %, a v 24 měsících 7,63 % ve prospěch LSG. Nicméně ESG měla nižší výskyt nežádoucích účinků, vč. nově vzniklého gastroezofageálního refluxu (1,3 % u ESG vs. 17,9 % u LSG). Závěrem metaanalýzy bylo, že ESG nabízí bezpečnější a šetrnější alternativu LSG pro pacienty s mírnou až střední obezitou [25].

Novou experimentální metodou v rámci ESG je také ESG s provedením myotomie antra žaludku, kterou prvně publikoval Thompson et al. Návrh nového endoskopického bariat­rického zákroku – gastroplastika s endoskopickou myotomií (GEM) – spočívá v provedení myotomie v antrální části žaludku před tradiční ESG, což oslabuje antrální pumpu, která je klíčový prvkem žaludečního vyprazdňování. Studie zkoumala technickou proveditelnost, bezpečnost, krátkodobou účinnost a reakci GEM na vyprazdňování žaludku. Výsledky ukázaly, že tito pacienti (n = 6) dosáhli %TBWL 14,8 % po 3 měsících od zákroku (p < 0,0001). Všichni pacienti dosáhli úbytku hmotnosti nad 10 % po 3 měsících. Celkově byla míra nežádoucích událostí 17 %. Již po 2 týdnech od GEM se zvýšil podíl pacientů s opožděným vyprazdňováním žaludku ze 17 na 100 %. Postprandiální plnost / brzká sytost se významně zvýšila. Studie ukázala, že kombinace pylorus šetřící antrální myotomie s tradiční ESG je proveditelná a bezpečná, s výrazným zpomalením vyprazdňování žaludku a účinným úbytkem hmotnosti [26].

ESG a zařízení, pomocí kterých se ESG provádí, jsou neustále ve vývoji a testování. Jedním z posledních zařízení, které nyní prochází klinickým testováním, je EndoZip od firmy Nitinotes (obr. 2). V pražském IKEM recentně proběhla první First-in-human studie s celkovým počtem 18 pacientů. Výkon spočívá v zavedení zařízení skrze OverTube do žaludku pacienta, výběr vhodného místa k provedení sutury, následně vytažení pediatrického endoskopu, který je zaveden skrze zařízení, a nasátí sliznice žaludku za pomoci vakua do zařízení. Jakmile je sliznice nasáta do zařízení, provádí se automatická cirkulární sutura stěny žaludku pomocí automatické spirální jehly a poté dojde k automatickému utažení sutury a jejímu zakončení. Po dokončení sutury se pokračuje výměnou zařízení za nové a tento proces se opakuje dle velikosti žaludku celkem 4–5×. Celková délka výkonu v celkové anestezii není delší než 40 min. Pooperační režim a sledování je stejné jako u klasické ESG.

 

Závěr

Nadváha a obezita nadále zůstává celosvětovým problémem, který postihuje nejen zdravotní stav jednotlivců, ale má také významné socioekonomické důsledky pro jedince a společnost. Tato závažná chronická relabující choroba představuje výzvu pro veřejné zdraví a vyžaduje komplexní řešení. V tomto kontextu zaznamenáváme vzestup endoskopických metod, jako je endoskopická sleeve gastroplastika, jako slibné cesty v boji proti nadváze a obezitě.

S nástupem nových zařízení a technik v oblasti endoskopické sutury očekáváme zrychlení a snížení závislosti na odborných znalostech endoskopisty při provádění těchto výkonů. Díky tomu se ESG stane ještě dostupnějším a efektivnějším řešením pro pacienty s obezitou (tab. 2). ESG si zachovává svou pozici jako bezpečný zákrok s dlouhodobým efektem a minimálním výskytem komplikací [27]. S pokračujícím vývojem a zdokonalením technologií lze také očekávat stále lepších výsledků v redukci hmotnosti a postupné přibližování se účinnosti tradiční chirurgické léčbě obezity.

Nicméně pro opravdové posouzení efektivity ESG je potřeba větších souborů s delší dobou sledování.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.