Naše zkušenosti s roboticky asistovanou chirurgií thymu

Overview

Hrudní chirurgie je stále více ovlivňována rozvojem miniinvazivních přístupů, jež ovlivnily i chirurgii v oblasti předního mediastina. Dříve standardně používaný přístup k thymu cestou parciální sternotomie byl ve většině případů postupně nahrazen přístupem videothorakoskopickým. V posledních letech se celosvětově i v této oblasti začíná prosazovat roboticky asistovaná chirurgie. Cílem našeho sdělení je vytvořit ucelený přehled o výkonech v oblasti thymu včetně jejich indikací a dále se podělit o naše první zkušenosti s roboticky asistovanou chirurgií thymu. Na III. chirurgické klinice bylo od zahájení programu roboticky asistované chirurgie thymu provedeno tímto přístupem 23 thymektomií, z toho 17 výkonů pro thymom, 3 pro myasthenia gravis a 3 pro adenom příštítného tělíska lokalizovaný ve tkáni thymu. Z našich zkušeností i dostupných dat vyplývá, že doba hospitalizace, míra komplikací a výsledný efekt roboticky asistovaných výkonů jsou srovnatelné s VTS výkony, umožňují však miniinvazivní ošetření i u pacientů výrazně obézních a u pacientů s pokročilým nádorem thymu, kteří by byli jinak indikováni k otevřené thymektomii.

Klíčová slova:

thymom – myasthenia gravis – thymektomie – roboticky asistovaná chirurgie

ÚVOD

Thymus

Thymus je lymfatický orgán uložený v předním mediastinu za sternem. Skládá se ze dvou asymetrický laloků, kdy levý lalok bývá zpravidla větší. Dolní póly jsou zaoblené a horní části obou laloků vybíhají v krční výběžky, které mohou zasahovat i poměrně vysoko do oblasti krku a být v kontaktu se štítnou žlázou (Obr. 1). Vzhledem ke společnému embryonálnímu vývoji thymu a dolních příštítných tělísek (3. a 4. žaberní výchlipka) mohou být někdy dolní tělíska lokalizována ve tkáni brzlíku a jejich patologie může být taktéž indikací k thymektomii. Stejně tak je možné nalézt ektopickou tkáň thymu za štítnou žlázou, což může vést k rozpakům při operaci štítné žlázy a příštítných tělísek s nutností ověření pomocí peroperační histologie.

Velikost thymu se v průběhu života výrazně mění. Při narození má cca 15 g, kolem 3. roku života dosahuje kolem 30–40 g a tuto velikost si udržuje až do puberty. V průběhu dalšího života dochází k postupné involuci, kolem 50. roku života má thymus cca 12 g, ve vyšším věku jsou často patrné již pouze okresky thymu roztroušené v tukové tkáni předního mediastina. V dospělosti je většina thymu kryta manubriem hrudní kosti, do oblasti jugula vybíhají jeho krční výběžky. Kraniokaudálně má v průměru 5–6 cm, šířka je 3–4 cm a tloušťka kolem 1 cm. Pouzdro thymu je tvořeno jemnou vazivovou membránou.

Při operativě v oblasti thymu je zásadní vztah k okolním strukturám. Kraniálně prominují výběžky, které mohou dosahovat až ke kaudální části štítné žlázy. Zde naléhají zpředu na levou brachiocefalickou žílu, v cca 10 % je možné nalézt krční výběžek za žílou. Převážná

 

Obr. 1: Thymus 36letého muže (vlevo) a 12leté dívky (vpravo)
Fig. 1: Thymus of a 36-year-old man (left) and a 12-year-old girl (right)

 

část těla zpředu naléhá na vzestupnou aortu, laterálně naléhá na perikard a mediastinální pleury oboustranně. Někdy může dorzálně a laterálně zasahovat až do úrovně frenických nervů. Jejich zachování je zásadní vzhledem k časté přítomnosti myasthenia gravis ve spojitosti s thymomy (viz níže). Jejich postižením dochází k paréze bránice, která může být u již často ventilačně kompromitovaných pacientů zásadní pro bezprostřední pooperační průběh i kvalitu dalšího života. Distální část brzlíku je nejširší a naléhá na perikard. V dospělosti má thymus nažloutlou barvu a charakter tuku, což zvlášť u obézních pacientů způsobuje obtížnou diferenciaci mezi vlastním orgánem a perithymickým tukem. Tepenné zásobení přichází cestou několika drobných větviček a. thyreoidea inferior vstupujících do krčních výběžků a a. thoracica interna vstupujících laterálně. Žilní drenáž vede zejména do levé brachiocefalické žíly, kde může ústit i několik drobných žil, ale můžeme nalézt i 2–3 mm silnou samostatnou thymickou žílu. Dále nacházíme několik žil laterálně ústících do v. thoracica interna a někdy přes krční výběžky do v. thyreoidea inferior.

Nádory thymu

Solidní nádory thymu (thymom či thymický karcinom) jsou relativně vzácným onemocněním s incidencí okolo 3,2/1 mil. obyvatel a představují 20–30 % expanzí v oblasti předního mediastina [1], maximum výskytu je mezi 40. až 60. rokem života se stejným zastoupením mužů a žen [2].

Histologicky se nádory thymu dělí podle poměru nádorové tkáně a nenádorové lymfocytární komponenty. Pro zjednodušení jsou označovány A–C, kdy typy A a B jsou označovány jako thymomy a vyznačují se velmi dobrou prognózou onemocnění, typ C označujeme jako thymický karcinom s výrazně horší prognózou (Tab. 1).

Ke klasifikaci thymomu je nejběžněji užíván Masaoka systém, který vznikl v roce 1981 a následně byl modifikován dle Koga v roce 1994. Nebyla zjištěna souvislost mezi velikostí tumoru a dalším průběhem onemocnění (recidiva, přežití), systém tedy dělí nádory thymu dle rozsahu invaze do okolních struktur (Tab. 2) [3].

Tento systém je jistě nejpoužívanějším při hodnocení rozsahu onemocnění, nicméně v poslední revizi TNM klasifikaci z r. 2017 (8. vydání) došlo k úpravám kategorizace rozsahu postižení thymomem (Tab. 3) [4]. Dle hodnocení četných retrospektivních studií (analýza 8145 pacientů) byly jako stěžejní body sledování určeny míra recidivy a 5letá mortalita. Ze zjištěných dat nebyly patrné rozdíly v prognóze u pacientů se stadiem I a II dle Masaoka-Koga, a proto byla tato stadia pro potřeby TNM sloučena a do 1. stadia nyní spadají i nádory s invazí mimo pouzdro a do mediastinální pleury. Hraniční strukturou, která zhoršuje prognózu onemocnění, je perikard, jehož postižení spadá do 2. stadia. Do 3. stadia jsou zařazeny tumory s invazí do plíce, brachiocefalické žíly, horní duté žíly, hrudní stěny, n. phrenicus nebo extraperikardiální plicní žíly či tepny. V této kategorii byla u nemocných velmi podobná prognóza, nicméně v některých studiích byly zjištěny signifikantní rozdíly v míře recidivy dle množství postižených struktur. Do stadia 4 patří nádory invadující do aorty či jejich odstupů, myokardu, intraperikardiální plicní tepny, jícnu či průdušnice, dále sem spadají diseminovaná onemocnění [4].

 

Tab. 1: Histologická klasifikace, zastoupení jednotlivých skupin, jejich prognóza a koincidence s myasthenia gravis
Tab. 1: Histological classification, representation of individual groups, their prognosis and coincidence with myasthenia gravis

Typ	Zastoupení	Koincidence s MG	10leté přežití	Histopatologická klasifikace
A	6–9 %	15 %	97 %	složený z epiteliálních vřetenovitých nádorových buněk bez atypií
AB	30–32 %	13 %	95 %	podobný typu A, místy s ohnisky nádorových lymfocytů
B1	15–20 %	55 %	92 %	vzhled normálního kortexu thymu s oblastmi připomínajícími dreň
B2	30–32 %	70 %	81 %	rozsev epiteliálních nádorových buněk s vezikulárními jádry
B3	10–14 %	46 %	92 %	složený především z epiteliálních buněk s mírnou atypií
C	5–7 %	11 %	29 %	thymický karcinom

 

Tab. 2: Masaoka-Koga klasifikace Tab. 2: Masaoka-Koga classification

Stadium (T)	Definice
I	zcela opouzdřený nádor
IIa	mikroskopická transkapsulární invaze
IIb	makroskopická transkapsulární invaze
III	makroskopická invaze do nitrohrudních orgánů
IVa	pleurální či perikardikální diseminace
IVb	hematogenní či lymfogenní diseminace

 

Tab. 3: TNM klasifikace nádorů thymu, 8. vydání z r. 2017
Tab. 3: TNM classification of thymus tumors, 8th edition of 2017

Stadium (T)	Definice
Ia	nádor opouzdřený či s infiltrací mediastinálního tuku
Ib	invaze do mediastinální pleury
II	invaze do perikardu
III	invaze do plíce, brachiocefalické žíly, horní duté žíly, hrudní stěny, cévy plicního hilu
IV	invaze do aorty či jejich větví, myokardu, intraperikardiální plicní tepny, trachey či jícnu, diseminovaný proces

 

 

Myasthenia gravis

Jedná se o poměrně vzácné autoimunitní onemocnění projevující se poruchou nervosvalového přenosu. Prevalence v ČR je zhruba 10–12/100 000 a incidence zhruba 8–10 nových případů/milion obyvatel za rok. O něco častěji jsou postiženy ženy (3:2) a věkové vrcholy jsou mezi 20.–30. (převaha žen) a mezi 50.–60. (převaha mužů) rokem života [5].

Klinicky se myasthenia gravis (MG) projevuje slabostí svalové síly. Nejčastěji postiženými svaly jsou okulomotorické, u generalizované formy pak bulbární svalstvo a pletencové svaly končetin. Pacienty nejčastěji přivádějí k lékaři diplopie, asymetrická ptóza víček a dysfagie s dysfonií. Časté jsou bolesti krčního svalstva pro nucený záklon při ptóze víček a obtíže při udržení stability hlavy. Typické pro obtíže je jejich kolísání a závislost na fyzické námaze a opakování. V těžších případech je snížena svalová síla končetin a dechového svalstva. Nejobávanější komplikací onemocnění je myastenická krize, jež se projevuje jako těžká svalová slabost s respirační insuficiencí vedoucí často až k nutnosti UPV.

Podklad MG je autoimunitní porucha, při které u většiny pacientů nacházíme protilátky proti acetylcholi-novému receptoru (anti-AChR). Ty brání dostatečnému nervosvalovému přenosu přímo blokádou receptorů a také jejich degradací aktivací komplementu. Dochází tak k poškození samotného receptoru i rozšíření synaptické štěrbiny. Tato kategorie je označována jako séropozitivní a vyskytuje se přibližně v 80–85 % případů MG [6,7]. Zhruba v 10–15 % je séropozitivní MG asociována s přítomností thymomu a cca 40 % pacientů s thymomem má MG či se u nich onemocnění v průběhu života objeví [1,8]. V případě přítomnosti thymomu a MG nalézáme anti-ACHR v 98 % případů. Cca u 15 % pacientů, kteří jsou v době diagnózy séronegativní, dojde v průběhu 12 měsíců ke vzniku séropozitivity [7].

Přibližně u 50 % séronegativních pacientů jsou přítomny protilátky proti svalově specifické tyrozinkináze (anti-MuSK protilátky) [6,7]. Funkcí tohoto proteinu je zajištění shlukování acetylcholinových receptorů v místě synapse. Příznaky těchto nemocných jsou výraznější, terapeutická odpověď je horší [9,10] a tato skupina MG není spojena s patologií thymu a není u ní thymektomie indikována [11,12]. U zbylých pacientů se nenachází ani jeden druh z výše uvedených protilátek a tito pacienti jsou označováni jako dvojitě séronegativní. U těchto pacientů nebylo zjištěno vyšší riziko vzniku malignity thymu, ale dle recentních studií je prokázán pozitivní vliv thymektomie na průběh onemocnění a z tohoto důvodu jsou i tito pacienti indikováni k chirurgickému řešení [10,13]. Samotná hladina protilátek nemá přímý vztah s tíží onemocnění a není ani vhodným ukazatelem úspěšnosti léčby. Pokles anti-AChR při léčbě je sice patrný u 90 % pacientů s regresí klinických obtíží, ale i u 60 % pacientů bez klinické odezvy na terapii [14].

Diagnostika MG spočívá v klinickém vyšetření. Dále je možný farmakologický test, kdy pozorujeme příznivý efekt aplikace inhibitorů cholinesterázy. Stěžejním však bývá vyšetření na přítomnost protilátek a elektrofyziologické vyšetření nervosvalového přenosu.

Nedílnou součástí je vzhledem k výše uvedenému i zobrazovací vyšetření mediastina k vyloučení přítomnosti ložiskového procesu thymu, případně zjištění jeho rozsahu. Metodou první volby je CT hrudníku s podáním kontrastní látky i.v. Až u 65 % pacientů jsou na CT patrné změny v oblasti thymu charakteru hyperplazie, nicméně bezpečné rozlišení normální tkáně thymu a počínající hyperplazie není na CT možné. Vysokou senzitivitu i specificitu má však pro přítomnost thymomů a je i velmi vhodné k posouzení vztahů patologie k okolním strukturám. K vyšetření je možné užít i MRI, která však nepřináší větší výhody ani přínos pro další léčebný postup. Další možnou zobrazovací modalitou je PET/CT, která je schopna odlišit thymom od karcinomu thymu [15].

Hlavní část terapie MG můžeme dělit na farmakologickou a chirurgickou, za doplňkovou lze považovat i rehabilitaci a psychoterapii. Ve farmakologické terapii má dominantní zastoupení inhibitor cholinesterázy pyridostigmin (Mestinon). Běžné je podávání pravidelné dávky à 4–6 hodin, jednotlivá dávka i jejich časové rozložení jsou však velmi variabilní. Nutné je ale počítat s vedlejšími účinky léčby, jako jsou průjmy, výraznější slinění, pocení atd. V monoterapii jej užíváme u pacientů s lehkými příznaky onemocnění či u pacientů s velmi dobrou terapeutickou odpovědí. V léčbě se dále uplatňují imunosupresiva, nejčastěji glukokortikoidy. Při nedostatečném efektu je k dispozici několik dalších léků s poměrně dobrým efektem, dále přichází v úvahu aplikace intravenózních imunoglobulinů a případně plazmaferéza.

Indikace k thymektomii u pacientů s MG

Indikace k provedení thymektomie by měla být konsenzem multioborového týmu zahrnujícího neurologa, chirurga a anesteziologa, popř. pneumologa. U thymomů též onkologa a radiologa. V první řadě je nutné zvážení stavu pacienta a jeho únosnosti k samotnému výkonu. Diagnostický algoritmus se odvíjí podle přítomnosti či nepřítomnosti patologie thymu dle zobrazovacích vyšetření.

U pacientů s MG, kdy není přítomna patologie v oblasti thymu, se při indikaci řídíme přítomností protilátek (anti-ACHR, anti-MuSK), věkem, celkovým stavem pacienta a rozsahem MG (oční forma, bulbární či generalizovaná forma). Séropozitivní pacienti (přítomnost anti-ACHR) s generalizovanou formou MG jsou indikováni k thymektomii; u těchto pacientů byl prokázán přínos thymektomie ve snížení medikamentózní terapie a snížení pravděpodobnosti progrese onemocnění [16,17]. Doporučení se shodují na indikaci k thymektomii u pacientů do 50 let. U starších pacientů (nejčastěji jsou hodnoceni pacienti do 65 let) je efekt chirurgické léčby výrazně menší a je nutné zvážit celkový stav nemocného a posoudit, zda rizika výkonu nepřevyšují případný benefit [16]. Obecně není výkon indikován u pacientů starších 65 let. Další skupinou, kdy nejsou jasná doporučení, jsou séropozitivní pacienti s okulární formou MG. U těchto pacientů často dochází k úplné remisi i při základní imunosupresivní terapii a v těchto případech je vhodný individuální přístup. U pacientů s přítomností anti-MuSK nebyl prokázán efekt thymektomie na průběh onemocnění a nebyla zde prokázána zvýšená incidence vzniku nádorů thymu. Z těchto důvodů není tato skupina pacientů k thymektomii indikována [13]. K pacientům dvojitě séronegativním je v poslední době přistupováno podobně jako k pacientům s anti-ACHR. Data prokazující efekt chirurgické léčby jsou však omezená vzhledem k relativní vzácnosti pacientů této skupiny [18].

Druhou skupinou jsou pacienti s patologií thymu dle zobrazovacích vyšetření. Jak bylo uvedeno výše, je u pacientů s MG výrazně zvýšené riziko vzniku thymomu. V době diagnózy MG má 15–20 % pacientů v době diagnózy MG současně nalezen thymom nebo u nich thymom v průběhu života vznikne a v případě diagnózy thymomu jako náhodného nálezu je riziko následného rozvoje MG až 40 % [19]. Thymektomie je pouze jedním z kroků terapie MG a je nutné si uvědomit, že efekt thymektomie se v průběhu onemocnění projeví až s odstupem a ze všech léčebných modalit je latence efektu nejdelší (Obr. 3).

Za zmínku stojí i indikace k dokončení thymektomie po předchozím neradikálním výkonu pro thymom. Důvodem je prevence rozvoje, popř. zhoršení MG.

Indikace k thymektomii u pacientů s thymomem

U pacientů s thymomem je při nepřítomnosti kontraindikace vždy přistoupeno k chirurgické léčbě. V případě ohraničeného nálezu (Masaoke I–II) je indikována primární resekce bez nutnosti histologické verifikace před výkonem. V případě pokročilejších nálezů či suspekce na jinou patologii (např. hematologická patologie, tumor vycházející ze štítné žlázy či metastáza germinálního tumoru) je indikována histologická verifikace (nejčastěji biopsií pod CT kontrolou). V případě pokročilejšího nálezu je indikována neoadjuvantní chemoradioterapie (Obr. 2).

Je třeba zde zmínit i variantu, kdy je ložisko thymu objeveno jako náhodný či vedlejší nález při zobrazení hrudníku. Při každém zjištěném ložiskovém procesu thymu (popř. ložiskovém procesu předního mediastina) je indikováno neurologické vyšetření k vyloučení MG před plánovanou operací. Důvodem je nutnost specifické perioperační a pooperační péče i u bezpříznakového pacienta s prokázanou MG.

 

Obr. 2: Thymom B2, regrese po neoadjuvantní chemoradioterapii
Fig. 2: B2 thymoma, regression after neoadjuvant chemoradiotherapy

 

Obr. 3: Schéma časového odstupu efektu jednotlivých terapeutických modalit MG
Fig. 3: Diagram of the time interval of the effect of individual therapeutic modalities of MG

 

METODY

Za zlatý standard v přístupu k thymu byla v minulosti považována parciální sternotomie, která spočívala v podélném přerušení manubria a horní třetiny těla sterna. Tento přístup umožňoval velmi dobrý přehled oblasti předního mediastina a je doposud využíván u pokročilejších nádorů s infiltrací přilehlých struktur thymomem. Otevřený přístup byl však v průběhu let v indikovaných případech nahrazen přístupem videothorakoskopickým (VTS). Tento přístup poprvé podrobně popsal D. J. Sugarbaker v roce 1993 [20]. Kontraindikací k VTS přístupu je výrazná obezita pacienta, neúnosnost pacienta k selektivní ventilaci či infiltrace struktur mediastina nádorem.

Dalším krokem v rozvoji miniinvazivní chirurgie thymu bylo zapojení robotické chirurgie. První roboticky asistovanou thymektomii (RAT) provedl Yoshino v roce 2000 [21], v tomto případě byl indikací drobný thymom a výkon byl prováděn zleva. V roce 2003 popsali Rea a Ashton několik případů indikace k robotické thymektomii pro MG [22], v těchto případech byl výkon proveden zprava. Postupem času byla zdokonalována metodika výkonu. Díky lepší ergonomii nástrojů a přehledu operačního pole v porovnání s VTS je možné miniinvazivně ošetřit i rozsáhlejší expanze v oblasti thymu, které by byly VTS přístupné velmi složitě či vůbec. Stejně tak nám robotický systém umožňuje provedení miniinvazivního výkonu i u obézních pacientů, kteří by dříve byli jistě kandidáty k otevřenému výkonu.

Strana přístupu při RAT je čistě volbou pracoviště, obě strany mají své výhody a úskalí. Většina dostupné literatury preferuje levostranný přístup. Důvodů je několik. Nejčastěji uváděný je asymetrie thymu, kdy levý lalok bývá větší a může zasahovat až za levostranný n. phrenicus (pravý brániční nerv je částečně chráněn horní dutou žílou), dále je často uváděná ektopická tkáň thymu v oblasti aortopulmonálního okna [23]. Pravostranný přístup je preferován pro větší operační pole pravého hemitoraxu [23]. V případě thymomu je pak přístup samozřejmě ovlivněn i jeho lokalizací.

 

Obr. 4: Poloha pacienta a robotických portů Fig. 4: Position of the patient and robotic ports

 

Pacient je v poloze na zádech na okraji operačního stolu na straně přístupu, zde je horní končetina zapažena co nejvíce dorzálně k odhalení axily (Obr. 4), druhostranná končetina je podél těla. Při RAT jsou užívána primárně tři robotická ramena, kdy levá ruka operatéra ovládá úchopový nástroj a pravá nástroj disekční a zároveň koagulační. Při rozsáhlejších výkonech s nutností užití např. stapleru je zavedeno i čtvrté rameno. Při rouškování je pomýšleno na možnost konverze na otevřený přístup (sternotomie), stejně tak asistující chirurg musí být schopen v akutních případech tento přístup zajistit.

Otázkou miniinvazivního přístupu v každé oblasti je jeho onkologická radikalita. Vzhledem k většinou velmi příznivé prognóze thymomů je poměrně obtížné zajistit dostatečně dlouhý a obsáhlý follow-up studie. Nejrozsáhlejší studie z roku 2016 hodnotí data pacientů operovaných ve čtyřech evropských centrech v letech 2002–2014 [24]. Dle závěru je RAT pro thymom technicky proveditelný a má bezpečný přístup s nízkým výskytem komplikací, krátkou dobou hospitalizace a onkologickým výsledkem srovnatelným s jinými metodami. Je doporučeno indikovat k výkonu thymomy stadia I a II, u pokročilejších nálezů je indikace k miniinvazivnímu výkonu otázná a patří pouze do specializovaných center zabývajících se touto problematikou multioborově.

Vlastní zkušenosti

K historii III. chirurgické kliniky 1. LF UK patří již neodmyslitelně chirurgie thymu u pacientů s MG. Základy tohoto programu byly položeny v 80. letech minulého století, kdy chirurg MUDr. Jan Vejvalka započal s dispenzarizací a systematickou léčbou pacientů s tímto v té době velmi opomíjeným onemocněním. Ve spolupráci s dalším chirurgem doc. Šmatem a Neurologickou klinikou 1. LF UK v Praze byl založen myastenický dispenzář, který funguje do dnešní doby a v současnosti má v péči více než 1800 pacientů s MG.

Od roku 2010 bylo na našem pracovišti provedeno 496 thymektomií. Ještě v počátku tohoto období byla zlatým standardem přístupu k thymu parciální sternotomie. Postupem času byla stále větší část indikována k VTS přístupu. V Grafu 1 je patrná změna poměru pacientů ošetřených na našem pracovišti otevřeně a miniinvazivně. VTS se postupně stala dominantním přístupem a otevřená thymektomie ze sternotomie byla indikována u pacientů s objemnějším thymomem a dále u pacientů obézních či neúnosných k selektivní ventilaci. Výhody VTS jsou stejné jako u miniinvazivních přístupů v jiných oblastech, tj. menší bolestivost a kratší doba hospitalizace (viz Tab. 4) a výrazně lepší kosmetický efekt.

Dalším krokem v rozvoji miniinvazivní chirurgie thymu bylo zařazení RAT do našeho „repertoáru“. Program byl zahájen v dubnu 2022 a do 8/2023 jsme provedli celkem 23 výkonů. 17 (74 %) z těchto výkonů bylo indikováno pro ložisko ve tkáni thymu (5 současně i s prokázanou MG), u 3 pacientů (13 %) byla indikace MG (bez přítomnosti thymomu) a 3 pacienti (13 %) podstoupili thymektomii pro primární hyperparathyreózu s lokalizací adenomu příštítného tělíska v tkáni thymu. Z thymomů se v 5 případech (30 %) jednalo o thymom ve stadiu Ia dle TNM, 5 případů Ib, 5 nálezů bylo dle definitivní histologie benigních (prostá cysta či hyperplazie thymu), v 1 případě se jednalo o NET. V 1 případě se jednalo o thymom B2 ve stadiu III, kdy bylo patrné prorůstání do horního laloku pravé plíce. V tomto případě bylo možné pomocí stapleru radikálně odstranit postiženou část plíce a výkon bylo možné dokončit miniinvazivně a preparát thymu i plíce odstranit en bloc, dle definitivní histologie se jednalo o R0 resekci.

 

Graf 1: Znázornění poměru otevřeného a miniinvazivního přístupu od r. 2010 na naší klinice
Graph 1: Representation of the ratio of open and minimally invasive approaches since 2010 at our clinic

 

Při porovnání doby hospitalizace po VTS a RAT se jedná o metody srovnatelné (2,5 vs. 2,65 dnů) s výrazně lepším výsledkem v porovnání s otevřenou thymektomií (4,25 dne). Doba výkonu vychází příznivěji pro VTS (68 vs. 100 min.), což je zapříčiněno technicky složitějším způsobem přípravy robotického systému, samotný operační čas je následně s VTS srovnatelný.

 

ZÁVĚR

Z našich zkušeností přináší robotická chirurgie výrazně lepší možnosti preparace v oblasti krčních výběžků, ulehčuje či vůbec umožňuje výkon u výrazně obézních pacientů a výrazně rozvíjí možnosti ošetření pokročilejších tumorů. Z dostupných zdrojů vychází doporučení miniivazivní výkon indikovat u tumorů do velikosti 5 cm a stadia I a II. Z našich zkušeností však vyplývá, že je jistě možné díky výhodám, které robotická chirurgie přináší, ošetřit i nádory pokročilejší. Stran kosmetického efektu vychází lépe robotický přístup, kdy je drtivá většina robotických výkonů dokončena pomocí tří portů oproti čtyřem užívaným při VTS. Naše pracoviště preferuje přístup z levého hemitoraxu, pravý přístup volíme při přítomnosti nádoru thymu na této straně.

 

Tab. 4: Porovnání doby hospitalizace a trvání výkonů jednotlivých přístupů

Přístup	Ø trvání výkonu	Ø doba hospitalizace
VTS	68 min	2,5 dne
Sternotomie	107 min	4,25 dne
RATS	100 min	2,65 dne

 

 

Seznam zkratek:

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.