Spontánní pneumomediastinum – Hammanův syndrom
Authors:
R. Birka; M. Králíková; O. Slyvka; M. Sedláček
Authors‘ workplace:
Chirurgické oddělení, Nemocnice Havířov, p. o., Česká republika
Published in:
Rozhl. Chir., 2024, roč. 103, č. 2, s. 65-67.
Category:
Case Report
doi:
https://doi.org/10.33699/PIS.2024.103.2.65–67
Overview
Tato kazuistika prezentuje vzácný případ 29leté ženy se spontánním pneumomediastinem, která byla ošetřena na urgentním příjmu pro subjektivní pocit dyspnoe, rinitidu a subjektivně udávaný pocit narůstajícího otoku krku. V klinickém obraze dominoval pouze krepitus v oblasti krku a nadklíčků. CT vyšetření krku a hrudníku s popisem masivního emfyzému měkkých tkání krku, hrudníku a obličeje vpravo odhalilo pneumomediastinum dosahující až k bránici. Na základě klinického stavu a zobrazovacího vyšetření, které byly konzultovány s hrudními chirurgy, jsme stav hodnotili jako benigní spontánní pneumomediastinum. Pacientka byla léčena konzervativně a třetí den hospitalizace propuštěna do domácí péče.
Klíčová slova:
spontánní pneumomediastinum – Hammanův syndrom – Macklinův syndrom
ÚVOD
Spontánní pneumomediastinum (SPM) je vzácný stav, kdy vnikne vzduch do mediastina bez prokazatelné vyvolávající příčiny [1,2]. Pro stanovení diagnózy SPM musíme nejdříve vyloučit ostatní příčiny vzniku pneumomediastina [1,2].
Charakteristickým znakem pro SPM je benigní průběh se spontánní úpravou stavu [1,3].
Někdy se můžeme setkat s označením Hammanův syndrom (L. V. Hamman popsal tuto klinickou jednotku v roce 1939) nebo Macklinův syndrom (manželé Macklinovi se zasloužili ve 40. letech 20. století o objasnění patofyziologie SPM)[1,2,3].
KAZUISTIKA
Prezentujeme případ 29leté ženy, která byla přivezena rychlou záchrannou službou na urgentní příjem pro den trvající potíže s dýcháním. Ty vznikly spontánně, bez provokace. Anamnesticky byla pacientka bez medikace, bez chronického onemocnění a bez výskytu rizikových faktorů pro vznik pneumomediastina. Subjektivně udávala pocit dušnosti a narůstající otok krku, současně udávala mírný respirační infekt v podobě rinitidy. Obdobný stav se objevil před týdnem, ten však promptně ustoupil. Nebyl přítomen kašel, dysfonie ani dysfagie. Pacientka byla afebrilní, bez bolestí na hrudi, s normálními hodnotami saturace krve kyslíkem a krevního tlaku. Klinicky byl na krku patrný pouze diskrétní otok a krepitace. Zbylý nález na hrudníku a krku byl zcela fyziologický.
Po primárním vyšetření jsme provedli CT vyšetření krku a hrudníku v nativním snímku i s podáním kontrastní látky intravenózně. Na snímcích byl popsán masivní emfyzém mediastina a měkkých tkání krku (Obr. 1). Jiná příčina pneumomediastina nebyla nalezena.
Nález na CT ukazoval na Hammanův syndrom. Pacientku jsme hospitalizovali na multioborové jednotce intenzivní péče (MOJIP) a konzultovali CT snímky s hrudním chirurgem vyššího pracoviště. Na základě kliniky a zhodnocení CT snímků byla potvrzena diagnóza SPM (Hammanova syndromu). Zahájili jsme symptomatickou terapii zahrnující profylaktické podání LMWH a antibiotik (ATB) – amoksiklav. Kyslík a analgetika pacientka nevyžadovala.
Obr. 1: CT snímek spontánního pneumomediastina – transverzální řez
Fig. 1: CT scan of spontaneous pneumomediastinum – transverse section
V rámci vstupního vyšetření byla odebrána laboratoř včetně hladin alfa-1-antitrypsin, kdy nízká hladina může být spojena se vznikem plicního emfyzému. Zde byla ale v normě. Pro nízké zánětlivé parametry jsme vyloučili zánět jako příčinu nebo komplikaci emfyzému. Jedinou patologií v krevních odběrech byla elevace bilirubinu bez jasného klinického korelátu, bez elevace jaterních testů a bez patologického nálezu na ultrazvuku (UZ) břicha. Kontrolní odběry již ukázaly normalizaci hodnot.
Po celou dobu hospitalizace byly všechny vitální funkce v normě, subjektivní potíže odezněly krátce po přijetí, klinicky přetrvával pouze podkožní emfyzém, který postupně regredoval. Vzhledem k velmi dobrému klinickému stavu byla pacientka propuštěna třetí den do domácí péče s doporučením klidového režimu, bez fyzické zátěže alespoň 10–14 dnů, celková ATB terapie trvala 7 dní.
DISKUZE
Spontánní pneumomediastinum je charakterizováno přítomností volného vzduchu v mediastinu [3]. Vzniká z plného zdraví a nesmí být známá žádná příčina vzniku [3,4]. Pokud by byla příčina známá – hovoříme o tzv. sekundárním pneumomediastinu [3].
Možné příčiny vzniku pneumomediastina, ať již spontánního, nebo sekundárního, jsou vypsány v tabulce (Tab. 1)[1]. Nejčastější příčiny SPM jsou spojeny s Valsalvovým manévrem (kašel, porod, zvracení…), inhalací toxických látek (drogy…) či obstrukcí dýchacích cest (akutní exacerbace astmatu…)[1,2,3,4,5,6]. V dnešní době je již nutno zmínit i vazbu s infekčním onemocnění covid-19. Toto onemocnění predisponuje ke vzniku Hammanova syndromu, stejně jako jiná plicní onemocnění. Jedná se však o ojedinělé případy, které jsou statisticky nevýznamné [7,8].
Jedná se o poměrně vzácné onemocnění, postihující nejčastěji muže mezi 18–25 lety [1,2,3,5,6]. Jeho incidence se pohybuje mezi 1:10 000 a 1:100 000 dospělých pacientů [1]. Výskyt u dětí je stejně vzácný jako u dospělých pacientů, s největší incidencí se setkáváme u novorozenců a adolescentů [9].
Za patofyziologický mechanismus považujeme zvýšení tlaku v oblasti alveolů, kdy dochází k perforaci stěny alveolu a vzduch se dostává do intersticiálních peribronchiálních prostor [1,2,4,6,10,12]. Dále pak přes plicní hily do mediastina a do měkkých tkání krku [1,2,4,6,10].
S tímto souvisí i častý klinický projev, a to pneumocollum (v 62 %) [3,6]. Mezi další klinické a subjektivní příznaky patří bolesti na hrudi (v 76 %), dušnost (v 50 %), pneumocollum, kašel a dysfagie či odynofagie [1,2,3]. Zvláštním symptomem pneumomediastina, označovaným jako Hammanovo znamení, je vrzavý zvuk zachytitelný při poslechu prekordia, který je synchronní se srdečním rytmem.
Tab. 1: Příčiny pneumomediastina a podkožního emfyzému u dětí a dospělých
(Upraveno podle Mihál V. et al. [8])
Tab. 1: Causes of pneumomediastinum and subcutaneous emphysema in children and adults
(Adapted from Mihál V. et al. [8])
Obstrukce dýchacích cest |
Obstrukce bronchů či trachey, cizí těleso |
Iatrogenní |
adenotomie, tonzilektomie, bronchoskopie, stomatologické procedury (extrakce), Heimlichův manévr, mechanická ventilace, chirurgické zákroky (břišní, laparoskopie, hrudní), tracheotomie, mechanická ventilace, ezofagoskopie (rigidní/flexibilní), kolonoskopie |
Infekce |
pneumonie, laryngitida |
Obstrukční nemoc plic |
astma bronchiale, cystická fibróza, plicní emfyzém |
Toxický efekt |
inhalační drogy, intoxikace herbicidy, toxické plyny |
Trauma |
tupé či ostré poranění hrudníku či krku, barotrauma |
Valsalvovy manévry |
kašel, defekace, zvracení, porod, sport |
Slabost tkání |
chemoterapie, dermatomyozitida, transplantace kostní dřeně, ulcerózní kolitida |
Geneticky podmíněné syndromy |
syndrom Potterové |
Idiopatické |
|
V diagnostice patří mezi základní vyšetření rentgenový snímek plic (RTG) [3,5,11,12]. Ten však prokáže pneumomediastinum a emfyzém jen většího rozsahu. Za zlatý standard diagnostiky je považováno CT krku a hrudníku, které odhalí i méně rozsáhlé pneumomediastinum [1,3,5]. Další výhodou tohoto vyšetření je vyloučení příčin vzniku pneumomediastina (např. perforace jícnu nebo trachey), neboť SPM je onemocnění stanoveno per exclusionem [11].
Pokud je diagnóza SPM potvrzena, postupuje se konzervativně [1]. Konzervativní postup zahrnuje klidový režim, oxygenoterapii a analgetika [1,2,3]. Perorální příjem není nutné omezovat, pokud je potvrzena diagnóza spontánního pneumomediastina a vyloučeny jiné příčiny, zejména perforace jícnu. V zahraničních článcích nalezneme zmínku i o podávání bronchodilatancií a kortikosteroidů [3,5]. Na profylaktické podávání ATB není zcela jasný názor [2]. Některé zdroje doporučují ATB nasadit jako prevenci před případnou zánětlivou komplikací [1,2,3,5]. Stejně tak i nutnost hospitalizace je sporná. Lze postupovat i ambulantně, pokud byla vyloučena současně přítomnost pneumotoraxu, pneumoperitonea, pneumorrhachis (přítomnost plynu v míšním kanálu) nebo závažného základního onemocnění vyžadujícího hospitalizaci [2,5]. Z praxe ale vyplývá, že většina pacientů je hospitalizována alespoň na první dny z důvodu vzniku možných komplikací. Průměrná doba hospitalizace se pohybuje dle pracovišť od 2 až 8 dní [2].
Recidiva je vzácná, proto dlouhodobé sledování pacientů není nutné [6].
ZÁVĚR
Spontánní pneumomediastinum je vzácně se vyskytující onemocnění, jež spočívá ve vzniku pneumomediastina bez zjevné příčiny. Jeho průběh je obvykle benigní, dochází k jeho spontánní úpravě a je zatížen minimální rekurencí. Důležité je však toto onemocnění odlišit od život ohrožujících stavů, které jsou zatíženy vysokou mortalitou i morbiditou (např. plicní embolie, perforace jícnu či akutní koronární syndrom,…).
Za základní metodu diagnostiky považujeme CT hrudníku a krku, která nám diagnózu potvrdí a zároveň vyloučí jiné příčiny vzniku podkožního emfyzému.
V současnosti léčba zahrnuje hospitalizaci a symptomatickou terapii.
Seznam zkratek:
ATB – antibiotika
CT – výpočetní tomografie
MOJIP – multioborová jednotka intenzivní péče
SPM – spontánní pneumomediastinum
UZ – ultrazvuk
Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.
Sources
- Hyravý M, Brož M, Salzman R. Hammanův syndrom – spontánní pneumomediastinum prezentující se rozsáhlým emfyzémem krku. Online. Otorinolaryngologie a foniatrie 2020;69(1):31–34. ISSN 1805-4528.
- Vejvodová Š, Vodička J. Spontánní pneumomediastinum (Hammanův syndrom). Online. Rozhledy v chirurgii 2014;93(8): 436–438.
- Sonu S, Sameer V, Jinette G, et al. Spontaneous pneumomediastinum: Time for Consensus. North American Journal of Medical Sciences 2013;5(8):460–464. doi:10.4103/1947-2714.117296.
- Marchiori E, Hochnegger B, Zanetti G. Pneumomediastinum. J Bras Pneumol. 2019; 45 (4):1–1. doi:10.1590/1806-3713/ e20190169.
- Berhanu NA, Ephraim TY, Abraham GT. Spontaneous primary pneumomediastinum: is it always benign? Journal of Medical Case Reports 2021;15(157):1–8. doi:10.1186/s13256-021-02701-z.
- McGrath EE, Blades Z, Barber Ch. Spontaneous pneumomediastinum. Online. CMAJ. 2009:181(12):1–1. doi: 10.1503/cmaj.081661.
- Belachur IG, Holzer C, Voboril RG, et al. Síndrome de Hamman en neumónia por SARS-COV-2. Medicina 2023;83:475–478.
- Ramezani R, Jafari F, Fahami Y, et al. A case report of pneumomediastinum and subcutaneous emphysema associated with pandemic COVID-19 in a 43-yearold man. Clin Imaging 2021;76:74–76. doi:10.1016/j.clinimag.2021.01.009.
- Mihál V, Michálková K, Wiedermann J, et al. Spontánní pneumomediastinum s podkožním emfyzémem. Pediatrie pro praxi 2005;4:206–208.
- Ødegaard KJ, Haavardsholm E, Husby A. Spontaneous pneumomediastinum. Online. Tidsskr Nor Laegeforen 2018; 138(11):1–3. doi:10.4045/tidsskr.18. 0132.
- Ojha S, Gasakin J. Spontaneous pneumomediastinum. BJS 2018;1–4. doi:10.1136/ bcr-2017-222965.
- Kira K, Inokuchi R, Maehara H, et al. Spontaneous pneumomediastinum. BMJ 2016; 1–2. doi:10.1136/bcr-2015-213550.
MUDr. Roman Birka
Chirurgické oddělení Nemocnice Havířov, p. o.
e-mail: roman.birka@nemhav.cz
Labels
Surgery Orthopaedics Trauma surgeryArticle was published in
Perspectives in Surgery
![Issue 2](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/37491b294dd202940405bb44555c0c44.jpg)
2024 Issue 2
Most read in this issue
- For postgradual education
- Spontaneous pneumomediastinum – Hamman´s syndrome
- Progress in thoracic surgery (not) only in the Czech Republic
- Our experience with robotic-assisted thymic surgery