Naše zkušenosti s roboticky asistovanou chirurgií thymu
Authors:
M. Podhráský; J. Tvrdoň; J. Schützner
Authors‘ workplace:
III. chirurgická klinika, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole, Praha, Česká republika
Published in:
Rozhl. Chir., 2024, roč. 103, č. 2, s. 40-47.
Category:
Review
doi:
https://doi.org/10.33699/PIS.2024.103.2.40–47
Overview
Hrudní chirurgie je stále více ovlivňována rozvojem miniinvazivních přístupů, jež ovlivnily i chirurgii v oblasti předního mediastina. Dříve standardně používaný přístup k thymu cestou parciální sternotomie byl ve většině případů postupně nahrazen přístupem videothorakoskopickým. V posledních letech se celosvětově i v této oblasti začíná prosazovat roboticky asistovaná chirurgie. Cílem našeho sdělení je vytvořit ucelený přehled o výkonech v oblasti thymu včetně jejich indikací a dále se podělit o naše první zkušenosti s roboticky asistovanou chirurgií thymu. Na III. chirurgické klinice bylo od zahájení programu roboticky asistované chirurgie thymu provedeno tímto přístupem 23 thymektomií, z toho 17 výkonů pro thymom, 3 pro myasthenia gravis a 3 pro adenom příštítného tělíska lokalizovaný ve tkáni thymu. Z našich zkušeností i dostupných dat vyplývá, že doba hospitalizace, míra komplikací a výsledný efekt roboticky asistovaných výkonů jsou srovnatelné s VTS výkony, umožňují však miniinvazivní ošetření i u pacientů výrazně obézních a u pacientů s pokročilým nádorem thymu, kteří by byli jinak indikováni k otevřené thymektomii.
Klíčová slova:
thymom – myasthenia gravis – thymektomie – roboticky asistovaná chirurgie
ÚVOD
Thymus
Thymus je lymfatický orgán uložený v předním mediastinu za sternem. Skládá se ze dvou asymetrický laloků, kdy levý lalok bývá zpravidla větší. Dolní póly jsou zaoblené a horní části obou laloků vybíhají v krční výběžky, které mohou zasahovat i poměrně vysoko do oblasti krku a být v kontaktu se štítnou žlázou (Obr. 1). Vzhledem ke společnému embryonálnímu vývoji thymu a dolních příštítných tělísek (3. a 4. žaberní výchlipka) mohou být někdy dolní tělíska lokalizována ve tkáni brzlíku a jejich patologie může být taktéž indikací k thymektomii. Stejně tak je možné nalézt ektopickou tkáň thymu za štítnou žlázou, což může vést k rozpakům při operaci štítné žlázy a příštítných tělísek s nutností ověření pomocí peroperační histologie.
Velikost thymu se v průběhu života výrazně mění. Při narození má cca 15 g, kolem 3. roku života dosahuje kolem 30–40 g a tuto velikost si udržuje až do puberty. V průběhu dalšího života dochází k postupné involuci, kolem 50. roku života má thymus cca 12 g, ve vyšším věku jsou často patrné již pouze okresky thymu roztroušené v tukové tkáni předního mediastina. V dospělosti je většina thymu kryta manubriem hrudní kosti, do oblasti jugula vybíhají jeho krční výběžky. Kraniokaudálně má v průměru 5–6 cm, šířka je 3–4 cm a tloušťka kolem 1 cm. Pouzdro thymu je tvořeno jemnou vazivovou membránou.
Při operativě v oblasti thymu je zásadní vztah k okolním strukturám. Kraniálně prominují výběžky, které mohou dosahovat až ke kaudální části štítné žlázy. Zde naléhají zpředu na levou brachiocefalickou žílu, v cca 10 % je možné nalézt krční výběžek za žílou. Převážná
Obr. 1: Thymus 36letého muže (vlevo) a 12leté dívky (vpravo)
Fig. 1: Thymus of a 36-year-old man (left) and a 12-year-old girl (right)
část těla zpředu naléhá na vzestupnou aortu, laterálně naléhá na perikard a mediastinální pleury oboustranně. Někdy může dorzálně a laterálně zasahovat až do úrovně frenických nervů. Jejich zachování je zásadní vzhledem k časté přítomnosti myasthenia gravis ve spojitosti s thymomy (viz níže). Jejich postižením dochází k paréze bránice, která může být u již často ventilačně kompromitovaných pacientů zásadní pro bezprostřední pooperační průběh i kvalitu dalšího života. Distální část brzlíku je nejširší a naléhá na perikard. V dospělosti má thymus nažloutlou barvu a charakter tuku, což zvlášť u obézních pacientů způsobuje obtížnou diferenciaci mezi vlastním orgánem a perithymickým tukem. Tepenné zásobení přichází cestou několika drobných větviček a. thyreoidea inferior vstupujících do krčních výběžků a a. thoracica interna vstupujících laterálně. Žilní drenáž vede zejména do levé brachiocefalické žíly, kde může ústit i několik drobných žil, ale můžeme nalézt i 2–3 mm silnou samostatnou thymickou žílu. Dále nacházíme několik žil laterálně ústících do v. thoracica interna a někdy přes krční výběžky do v. thyreoidea inferior.
Nádory thymu
Solidní nádory thymu (thymom či thymický karcinom) jsou relativně vzácným onemocněním s incidencí okolo 3,2/1 mil. obyvatel a představují 20–30 % expanzí v oblasti předního mediastina [1], maximum výskytu je mezi 40. až 60. rokem života se stejným zastoupením mužů a žen [2].
Histologicky se nádory thymu dělí podle poměru nádorové tkáně a nenádorové lymfocytární komponenty. Pro zjednodušení jsou označovány A–C, kdy typy A a B jsou označovány jako thymomy a vyznačují se velmi dobrou prognózou onemocnění, typ C označujeme jako thymický karcinom s výrazně horší prognózou (Tab. 1).
Ke klasifikaci thymomu je nejběžněji užíván Masaoka systém, který vznikl v roce 1981 a následně byl modifikován dle Koga v roce 1994. Nebyla zjištěna souvislost mezi velikostí tumoru a dalším průběhem onemocnění (recidiva, přežití), systém tedy dělí nádory thymu dle rozsahu invaze do okolních struktur (Tab. 2) [3].
Tento systém je jistě nejpoužívanějším při hodnocení rozsahu onemocnění, nicméně v poslední revizi TNM klasifikaci z r. 2017 (8. vydání) došlo k úpravám kategorizace rozsahu postižení thymomem (Tab. 3) [4]. Dle hodnocení četných retrospektivních studií (analýza 8145 pacientů) byly jako stěžejní body sledování určeny míra recidivy a 5letá mortalita. Ze zjištěných dat nebyly patrné rozdíly v prognóze u pacientů se stadiem I a II dle Masaoka-Koga, a proto byla tato stadia pro potřeby TNM sloučena a do 1. stadia nyní spadají i nádory s invazí mimo pouzdro a do mediastinální pleury. Hraniční strukturou, která zhoršuje prognózu onemocnění, je perikard, jehož postižení spadá do 2. stadia. Do 3. stadia jsou zařazeny tumory s invazí do plíce, brachiocefalické žíly, horní duté žíly, hrudní stěny, n. phrenicus nebo extraperikardiální plicní žíly či tepny. V této kategorii byla u nemocných velmi podobná prognóza, nicméně v některých studiích byly zjištěny signifikantní rozdíly v míře recidivy dle množství postižených struktur. Do stadia 4 patří nádory invadující do aorty či jejich odstupů, myokardu, intraperikardiální plicní tepny, jícnu či průdušnice, dále sem spadají diseminovaná onemocnění [4].
Tab. 1: Histologická klasifikace, zastoupení jednotlivých skupin, jejich prognóza a koincidence s myasthenia gravis
Tab. 1: Histological classification, representation of individual groups, their prognosis and coincidence with myasthenia gravis
Typ |
Zastoupení |
Koincidence s MG |
10leté přežití |
Histopatologická klasifikace |
A |
6–9 % |
15 % |
97 % |
složený z epiteliálních vřetenovitých nádorových buněk bez atypií |
AB |
30–32 % |
13 % |
95 % |
podobný typu A, místy s ohnisky nádorových lymfocytů |
B1 |
15–20 % |
55 % |
92 % |
vzhled normálního kortexu thymu s oblastmi připomínajícími dreň |
B2 |
30–32 % |
70 % |
81 % |
rozsev epiteliálních nádorových buněk s vezikulárními jádry |
B3 |
10–14 % |
46 % |
92 % |
složený především z epiteliálních buněk s mírnou atypií |
C |
5–7 % |
11 % |
29 % |
thymický karcinom |
Tab. 2: Masaoka-Koga klasifikace Tab. 2: Masaoka-Koga classification
Stadium (T) |
Definice |
I |
zcela opouzdřený nádor |
IIa |
mikroskopická transkapsulární invaze |
IIb |
makroskopická transkapsulární invaze |
III |
makroskopická invaze do nitrohrudních orgánů |
IVa |
pleurální či perikardikální diseminace |
IVb |
hematogenní či lymfogenní diseminace |
Tab. 3: TNM klasifikace nádorů thymu, 8. vydání z r. 2017
Tab. 3: TNM classification of thymus tumors, 8th edition of 2017
Stadium (T) |
Definice |
Ia |
nádor opouzdřený či s infiltrací mediastinálního tuku |
Ib |
invaze do mediastinální pleury |
II |
invaze do perikardu |
III |
invaze do plíce, brachiocefalické žíly, horní duté žíly, hrudní stěny, cévy plicního hilu |
IV |
invaze do aorty či jejich větví, myokardu, intraperikardiální plicní tepny, trachey či jícnu, diseminovaný proces |
Myasthenia gravis
Jedná se o poměrně vzácné autoimunitní onemocnění projevující se poruchou nervosvalového přenosu. Prevalence v ČR je zhruba 10–12/100 000 a incidence zhruba 8–10 nových případů/milion obyvatel za rok. O něco častěji jsou postiženy ženy (3:2) a věkové vrcholy jsou mezi 20.–30. (převaha žen) a mezi 50.–60. (převaha mužů) rokem života [5].
Klinicky se myasthenia gravis (MG) projevuje slabostí svalové síly. Nejčastěji postiženými svaly jsou okulomotorické, u generalizované formy pak bulbární svalstvo a pletencové svaly končetin. Pacienty nejčastěji přivádějí k lékaři diplopie, asymetrická ptóza víček a dysfagie s dysfonií. Časté jsou bolesti krčního svalstva pro nucený záklon při ptóze víček a obtíže při udržení stability hlavy. Typické pro obtíže je jejich kolísání a závislost na fyzické námaze a opakování. V těžších případech je snížena svalová síla končetin a dechového svalstva. Nejobávanější komplikací onemocnění je myastenická krize, jež se projevuje jako těžká svalová slabost s respirační insuficiencí vedoucí často až k nutnosti UPV.
Podklad MG je autoimunitní porucha, při které u většiny pacientů nacházíme protilátky proti acetylcholi-novému receptoru (anti-AChR). Ty brání dostatečnému nervosvalovému přenosu přímo blokádou receptorů a také jejich degradací aktivací komplementu. Dochází tak k poškození samotného receptoru i rozšíření synaptické štěrbiny. Tato kategorie je označována jako séropozitivní a vyskytuje se přibližně v 80–85 % případů MG [6,7]. Zhruba v 10–15 % je séropozitivní MG asociována s přítomností thymomu a cca 40 % pacientů s thymomem má MG či se u nich onemocnění v průběhu života objeví [1,8]. V případě přítomnosti thymomu a MG nalézáme anti-ACHR v 98 % případů. Cca u 15 % pacientů, kteří jsou v době diagnózy séronegativní, dojde v průběhu 12 měsíců ke vzniku séropozitivity [7].
Přibližně u 50 % séronegativních pacientů jsou přítomny protilátky proti svalově specifické tyrozinkináze (anti-MuSK protilátky) [6,7]. Funkcí tohoto proteinu je zajištění shlukování acetylcholinových receptorů v místě synapse. Příznaky těchto nemocných jsou výraznější, terapeutická odpověď je horší [9,10] a tato skupina MG není spojena s patologií thymu a není u ní thymektomie indikována [11,12]. U zbylých pacientů se nenachází ani jeden druh z výše uvedených protilátek a tito pacienti jsou označováni jako dvojitě séronegativní. U těchto pacientů nebylo zjištěno vyšší riziko vzniku malignity thymu, ale dle recentních studií je prokázán pozitivní vliv thymektomie na průběh onemocnění a z tohoto důvodu jsou i tito pacienti indikováni k chirurgickému řešení [10,13]. Samotná hladina protilátek nemá přímý vztah s tíží onemocnění a není ani vhodným ukazatelem úspěšnosti léčby. Pokles anti-AChR při léčbě je sice patrný u 90 % pacientů s regresí klinických obtíží, ale i u 60 % pacientů bez klinické odezvy na terapii [14].
Diagnostika MG spočívá v klinickém vyšetření. Dále je možný farmakologický test, kdy pozorujeme příznivý efekt aplikace inhibitorů cholinesterázy. Stěžejním však bývá vyšetření na přítomnost protilátek a elektrofyziologické vyšetření nervosvalového přenosu.
Nedílnou součástí je vzhledem k výše uvedenému i zobrazovací vyšetření mediastina k vyloučení přítomnosti ložiskového procesu thymu, případně zjištění jeho rozsahu. Metodou první volby je CT hrudníku s podáním kontrastní látky i.v. Až u 65 % pacientů jsou na CT patrné změny v oblasti thymu charakteru hyperplazie, nicméně bezpečné rozlišení normální tkáně thymu a počínající hyperplazie není na CT možné. Vysokou senzitivitu i specificitu má však pro přítomnost thymomů a je i velmi vhodné k posouzení vztahů patologie k okolním strukturám. K vyšetření je možné užít i MRI, která však nepřináší větší výhody ani přínos pro další léčebný postup. Další možnou zobrazovací modalitou je PET/CT, která je schopna odlišit thymom od karcinomu thymu [15].
Hlavní část terapie MG můžeme dělit na farmakologickou a chirurgickou, za doplňkovou lze považovat i rehabilitaci a psychoterapii. Ve farmakologické terapii má dominantní zastoupení inhibitor cholinesterázy pyridostigmin (Mestinon). Běžné je podávání pravidelné dávky à 4–6 hodin, jednotlivá dávka i jejich časové rozložení jsou však velmi variabilní. Nutné je ale počítat s vedlejšími účinky léčby, jako jsou průjmy, výraznější slinění, pocení atd. V monoterapii jej užíváme u pacientů s lehkými příznaky onemocnění či u pacientů s velmi dobrou terapeutickou odpovědí. V léčbě se dále uplatňují imunosupresiva, nejčastěji glukokortikoidy. Při nedostatečném efektu je k dispozici několik dalších léků s poměrně dobrým efektem, dále přichází v úvahu aplikace intravenózních imunoglobulinů a případně plazmaferéza.
Indikace k thymektomii u pacientů s MG
Indikace k provedení thymektomie by měla být konsenzem multioborového týmu zahrnujícího neurologa, chirurga a anesteziologa, popř. pneumologa. U thymomů též onkologa a radiologa. V první řadě je nutné zvážení stavu pacienta a jeho únosnosti k samotnému výkonu. Diagnostický algoritmus se odvíjí podle přítomnosti či nepřítomnosti patologie thymu dle zobrazovacích vyšetření.
U pacientů s MG, kdy není přítomna patologie v oblasti thymu, se při indikaci řídíme přítomností protilátek (anti-ACHR, anti-MuSK), věkem, celkovým stavem pacienta a rozsahem MG (oční forma, bulbární či generalizovaná forma). Séropozitivní pacienti (přítomnost anti-ACHR) s generalizovanou formou MG jsou indikováni k thymektomii; u těchto pacientů byl prokázán přínos thymektomie ve snížení medikamentózní terapie a snížení pravděpodobnosti progrese onemocnění [16,17]. Doporučení se shodují na indikaci k thymektomii u pacientů do 50 let. U starších pacientů (nejčastěji jsou hodnoceni pacienti do 65 let) je efekt chirurgické léčby výrazně menší a je nutné zvážit celkový stav nemocného a posoudit, zda rizika výkonu nepřevyšují případný benefit [16]. Obecně není výkon indikován u pacientů starších 65 let. Další skupinou, kdy nejsou jasná doporučení, jsou séropozitivní pacienti s okulární formou MG. U těchto pacientů často dochází k úplné remisi i při základní imunosupresivní terapii a v těchto případech je vhodný individuální přístup. U pacientů s přítomností anti-MuSK nebyl prokázán efekt thymektomie na průběh onemocnění a nebyla zde prokázána zvýšená incidence vzniku nádorů thymu. Z těchto důvodů není tato skupina pacientů k thymektomii indikována [13]. K pacientům dvojitě séronegativním je v poslední době přistupováno podobně jako k pacientům s anti-ACHR. Data prokazující efekt chirurgické léčby jsou však omezená vzhledem k relativní vzácnosti pacientů této skupiny [18].
Druhou skupinou jsou pacienti s patologií thymu dle zobrazovacích vyšetření. Jak bylo uvedeno výše, je u pacientů s MG výrazně zvýšené riziko vzniku thymomu. V době diagnózy MG má 15–20 % pacientů v době diagnózy MG současně nalezen thymom nebo u nich thymom v průběhu života vznikne a v případě diagnózy thymomu jako náhodného nálezu je riziko následného rozvoje MG až 40 % [19]. Thymektomie je pouze jedním z kroků terapie MG a je nutné si uvědomit, že efekt thymektomie se v průběhu onemocnění projeví až s odstupem a ze všech léčebných modalit je latence efektu nejdelší (Obr. 3).
Za zmínku stojí i indikace k dokončení thymektomie po předchozím neradikálním výkonu pro thymom. Důvodem je prevence rozvoje, popř. zhoršení MG.
Indikace k thymektomii u pacientů s thymomem
U pacientů s thymomem je při nepřítomnosti kontraindikace vždy přistoupeno k chirurgické léčbě. V případě ohraničeného nálezu (Masaoke I–II) je indikována primární resekce bez nutnosti histologické verifikace před výkonem. V případě pokročilejších nálezů či suspekce na jinou patologii (např. hematologická patologie, tumor vycházející ze štítné žlázy či metastáza germinálního tumoru) je indikována histologická verifikace (nejčastěji biopsií pod CT kontrolou). V případě pokročilejšího nálezu je indikována neoadjuvantní chemoradioterapie (Obr. 2).
Je třeba zde zmínit i variantu, kdy je ložisko thymu objeveno jako náhodný či vedlejší nález při zobrazení hrudníku. Při každém zjištěném ložiskovém procesu thymu (popř. ložiskovém procesu předního mediastina) je indikováno neurologické vyšetření k vyloučení MG před plánovanou operací. Důvodem je nutnost specifické perioperační a pooperační péče i u bezpříznakového pacienta s prokázanou MG.
Obr. 2: Thymom B2, regrese po neoadjuvantní chemoradioterapii
Fig. 2: B2 thymoma, regression after neoadjuvant chemoradiotherapy
Obr. 3: Schéma časového odstupu efektu jednotlivých terapeutických modalit MG
Fig. 3: Diagram of the time interval of the effect of individual therapeutic modalities of MG
METODY
Za zlatý standard v přístupu k thymu byla v minulosti považována parciální sternotomie, která spočívala v podélném přerušení manubria a horní třetiny těla sterna. Tento přístup umožňoval velmi dobrý přehled oblasti předního mediastina a je doposud využíván u pokročilejších nádorů s infiltrací přilehlých struktur thymomem. Otevřený přístup byl však v průběhu let v indikovaných případech nahrazen přístupem videothorakoskopickým (VTS). Tento přístup poprvé podrobně popsal D. J. Sugarbaker v roce 1993 [20]. Kontraindikací k VTS přístupu je výrazná obezita pacienta, neúnosnost pacienta k selektivní ventilaci či infiltrace struktur mediastina nádorem.
Dalším krokem v rozvoji miniinvazivní chirurgie thymu bylo zapojení robotické chirurgie. První roboticky asistovanou thymektomii (RAT) provedl Yoshino v roce 2000 [21], v tomto případě byl indikací drobný thymom a výkon byl prováděn zleva. V roce 2003 popsali Rea a Ashton několik případů indikace k robotické thymektomii pro MG [22], v těchto případech byl výkon proveden zprava. Postupem času byla zdokonalována metodika výkonu. Díky lepší ergonomii nástrojů a přehledu operačního pole v porovnání s VTS je možné miniinvazivně ošetřit i rozsáhlejší expanze v oblasti thymu, které by byly VTS přístupné velmi složitě či vůbec. Stejně tak nám robotický systém umožňuje provedení miniinvazivního výkonu i u obézních pacientů, kteří by dříve byli jistě kandidáty k otevřenému výkonu.
Strana přístupu při RAT je čistě volbou pracoviště, obě strany mají své výhody a úskalí. Většina dostupné literatury preferuje levostranný přístup. Důvodů je několik. Nejčastěji uváděný je asymetrie thymu, kdy levý lalok bývá větší a může zasahovat až za levostranný n. phrenicus (pravý brániční nerv je částečně chráněn horní dutou žílou), dále je často uváděná ektopická tkáň thymu v oblasti aortopulmonálního okna [23]. Pravostranný přístup je preferován pro větší operační pole pravého hemitoraxu [23]. V případě thymomu je pak přístup samozřejmě ovlivněn i jeho lokalizací.
Obr. 4: Poloha pacienta a robotických portů Fig. 4: Position of the patient and robotic ports
Pacient je v poloze na zádech na okraji operačního stolu na straně přístupu, zde je horní končetina zapažena co nejvíce dorzálně k odhalení axily (Obr. 4), druhostranná končetina je podél těla. Při RAT jsou užívána primárně tři robotická ramena, kdy levá ruka operatéra ovládá úchopový nástroj a pravá nástroj disekční a zároveň koagulační. Při rozsáhlejších výkonech s nutností užití např. stapleru je zavedeno i čtvrté rameno. Při rouškování je pomýšleno na možnost konverze na otevřený přístup (sternotomie), stejně tak asistující chirurg musí být schopen v akutních případech tento přístup zajistit.
Otázkou miniinvazivního přístupu v každé oblasti je jeho onkologická radikalita. Vzhledem k většinou velmi příznivé prognóze thymomů je poměrně obtížné zajistit dostatečně dlouhý a obsáhlý follow-up studie. Nejrozsáhlejší studie z roku 2016 hodnotí data pacientů operovaných ve čtyřech evropských centrech v letech 2002–2014 [24]. Dle závěru je RAT pro thymom technicky proveditelný a má bezpečný přístup s nízkým výskytem komplikací, krátkou dobou hospitalizace a onkologickým výsledkem srovnatelným s jinými metodami. Je doporučeno indikovat k výkonu thymomy stadia I a II, u pokročilejších nálezů je indikace k miniinvazivnímu výkonu otázná a patří pouze do specializovaných center zabývajících se touto problematikou multioborově.
Vlastní zkušenosti
K historii III. chirurgické kliniky 1. LF UK patří již neodmyslitelně chirurgie thymu u pacientů s MG. Základy tohoto programu byly položeny v 80. letech minulého století, kdy chirurg MUDr. Jan Vejvalka započal s dispenzarizací a systematickou léčbou pacientů s tímto v té době velmi opomíjeným onemocněním. Ve spolupráci s dalším chirurgem doc. Šmatem a Neurologickou klinikou 1. LF UK v Praze byl založen myastenický dispenzář, který funguje do dnešní doby a v současnosti má v péči více než 1800 pacientů s MG.
Od roku 2010 bylo na našem pracovišti provedeno 496 thymektomií. Ještě v počátku tohoto období byla zlatým standardem přístupu k thymu parciální sternotomie. Postupem času byla stále větší část indikována k VTS přístupu. V Grafu 1 je patrná změna poměru pacientů ošetřených na našem pracovišti otevřeně a miniinvazivně. VTS se postupně stala dominantním přístupem a otevřená thymektomie ze sternotomie byla indikována u pacientů s objemnějším thymomem a dále u pacientů obézních či neúnosných k selektivní ventilaci. Výhody VTS jsou stejné jako u miniinvazivních přístupů v jiných oblastech, tj. menší bolestivost a kratší doba hospitalizace (viz Tab. 4) a výrazně lepší kosmetický efekt.
Dalším krokem v rozvoji miniinvazivní chirurgie thymu bylo zařazení RAT do našeho „repertoáru“. Program byl zahájen v dubnu 2022 a do 8/2023 jsme provedli celkem 23 výkonů. 17 (74 %) z těchto výkonů bylo indikováno pro ložisko ve tkáni thymu (5 současně i s prokázanou MG), u 3 pacientů (13 %) byla indikace MG (bez přítomnosti thymomu) a 3 pacienti (13 %) podstoupili thymektomii pro primární hyperparathyreózu s lokalizací adenomu příštítného tělíska v tkáni thymu. Z thymomů se v 5 případech (30 %) jednalo o thymom ve stadiu Ia dle TNM, 5 případů Ib, 5 nálezů bylo dle definitivní histologie benigních (prostá cysta či hyperplazie thymu), v 1 případě se jednalo o NET. V 1 případě se jednalo o thymom B2 ve stadiu III, kdy bylo patrné prorůstání do horního laloku pravé plíce. V tomto případě bylo možné pomocí stapleru radikálně odstranit postiženou část plíce a výkon bylo možné dokončit miniinvazivně a preparát thymu i plíce odstranit en bloc, dle definitivní histologie se jednalo o R0 resekci.
Graf 1: Znázornění poměru otevřeného a miniinvazivního přístupu od r. 2010 na naší klinice
Graph 1: Representation of the ratio of open and minimally invasive approaches since 2010 at our clinic
Při porovnání doby hospitalizace po VTS a RAT se jedná o metody srovnatelné (2,5 vs. 2,65 dnů) s výrazně lepším výsledkem v porovnání s otevřenou thymektomií (4,25 dne). Doba výkonu vychází příznivěji pro VTS (68 vs. 100 min.), což je zapříčiněno technicky složitějším způsobem přípravy robotického systému, samotný operační čas je následně s VTS srovnatelný.
ZÁVĚR
Z našich zkušeností přináší robotická chirurgie výrazně lepší možnosti preparace v oblasti krčních výběžků, ulehčuje či vůbec umožňuje výkon u výrazně obézních pacientů a výrazně rozvíjí možnosti ošetření pokročilejších tumorů. Z dostupných zdrojů vychází doporučení miniivazivní výkon indikovat u tumorů do velikosti 5 cm a stadia I a II. Z našich zkušeností však vyplývá, že je jistě možné díky výhodám, které robotická chirurgie přináší, ošetřit i nádory pokročilejší. Stran kosmetického efektu vychází lépe robotický přístup, kdy je drtivá většina robotických výkonů dokončena pomocí tří portů oproti čtyřem užívaným při VTS. Naše pracoviště preferuje přístup z levého hemitoraxu, pravý přístup volíme při přítomnosti nádoru thymu na této straně.
Tab. 4: Porovnání doby hospitalizace a trvání výkonů jednotlivých přístupů
Přístup |
Ø trvání výkonu |
Ø doba hospitalizace |
VTS |
68 min |
2,5 dne |
Sternotomie |
107 min |
4,25 dne |
RATS |
100 min |
2,65 dne |
Seznam zkratek:
Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.
Sources
- Safieddine N, Liu G, Cuningham K, et al. Prognostic factors for cure, recurrence and long-term survival after surgical resection of thymoma. J Thorac Oncol. 2014 Jul;9(7):1018–1022. doi:10.1097/ JTO.0000000000000215.
- de Jong WK, Blaauwgeers JL, Schaapveld M, et al. Thymic epithelial tumours: a population-based study of the incidence, diagnostic procedures and therapy. Eur J Cancer 2008 Jan;44(1):123–130. doi:10.1016/j.ejca.2007.11.004.
- Detterbeck FC, Nicholson AG, Kondo K, et al. The Masaoka-Koga stage classification for thymic malignancies clarification and definition of terms. [In Chinese] Zhongguo Fei Ai Za Zhi 2014 Feb;17(2):75–81. doi:10.3779/j.issn.10093419.2014. 02.03.
- Nicholson AG, Detterbeck FC, Marino M, et al. Staging and Prognostic Factors Committee; Members of the Advisory Boards; Participating institutions of the thymic domain. The IASLC/ITMIG thymic epithelial tumors staging project: proposals for the T component for the forthcoming (8th) edition of the TNM classification of malignant tumors. J Thorac Oncol. 2014 Sep;9(9 Suppl 2):S73–80.doi:10.1097/JTO.0000000000000303.
- Heldal AT, Eide GE, Gilhus NE, et al. Geographical distribution of a seropositive myasthenia gravis population. Muscle Nerve 2012 Jun;45(6):815–819. doi:10.1002/mus.23271.
- Higuchi O, Hamuro J, Motomura M, et al. Autoantibodies to low-density lipoprotein receptor-related protein 4 in myasthenia gravis. Ann Neurol. 2011 Feb;69(2):418–422. doi:10.1002/ ana.22312.
- Chan KH, Lachance DH, Harper CM, et al. Frequency of seronegativity in adult-acquired generalized myasthenia gravis. Muscle Nerve 2007 Nov;36(5):651–658. doi:10.1002/mus.20854.
- Bernard C, Frih H, Pasquet F, et al. Thymoma associated with autoimmune diseases: 85 cases and literature review. Autoimmun Rev. 2016 Jan;15(1):82–92. doi:10.1016/j.autrev.2015.09.005. Epub 2015 Sep 25.
- Zhou L, McConville J, Chaudhry V, et al. Clinical comparison of muscle-specific tyrosine kinase (MuSK) antibody-positive and -negative myasthenic patients. Muscle Nerve 2004 Jul;30(1):55–60. doi:10.1002/mus.20069.
- Deymeer F, Gungor-Tuncer O, Yilmaz V, et al. Clinical comparison of anti-MuSKvs anti-AChR-positive and seronegative myasthenia gravis. Neurology 2007 Feb 20;68(8):609–611. doi:10.1212/01. wnl.0000254620.45529.97.
- Sanders DB, El-Salem K, Massey JM, et al. Clinical aspects of MuSK antibody positive seronegative MG. Neurology 2003 Jun 24;60(12):1978–1980. doi:10.1212/01. wnl.0000065882.63904.53.
- Leite MI, Ströbel P, Jones M, et al. Fewer thymic changes in MuSK antibody-positive than in MuSK antibody-negative MG. Ann Neurol. 2005 Mar;57(3):444–448.doi:10.1002/ana.20386.
- Clifford KM, Hobson-Webb LD, Benatar M, et al. Thymectomy may not be associated with clinical improvement in MuSK myasthenia gravis. Muscle Nerve 2019 Apr;59(4):404–410. doi:10.1002/mus.26404. Epub 2019 Jan 14.
- Sanders DB, Burns TM, Cutter GR, et al. Muscle study group. Does change in acetylcholine receptor antibody level correlate with clinical change in myasthenia gravis? Muscle Nerve 2014 Apr;49(4):483–486. doi:10.1002/mus. 23944.
- Priola AM, Priola SM. Imaging of thymus in myasthenia gravis: from thymic hyperplasia to thymic tumor. Clin Radiol. 2014 May;69(5):e230–245. doi:10.1016/j. crad.2014.01.005. Epub 2014 Feb 26.
- Gronseth GS, Barohn R, Narayanaswami P. Practice advisory: Thymectomy for myasthenia gravis (practice parameter update): Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2020 Apr 21;94(16):705–709. doi:10.1212/ WNL.0000000000009294. Epub 2020 Mar 25.
- Narayanaswami P, Sanders DB, Wolfe G, et al. International consensus guidance for management of myasthenia gravis: 2020 update. Neurology 2021 Jan 19;96(3):114–122. doi:10.1212/WNL.0000000000011124. Epub 2020 Nov 3.
- Guillermo GR, Téllez-Zenteno JF, Weder-Cisneros N, et al. Response of thymectomy: clinical and pathological characteristics among seronegative and seropositive myasthenia gravis patients. Acta Neurol Scand. 2004 Mar;109(3):217–221. doi:10.1034/j.1600-0404.2003.00209.x.
- Wilkins KB, Sheikh E, Green R, et al. Clinical and pathologic predictors of survival in patients with thymoma. Ann Surg. 1999 Oct;230(4):562–572; discussion 572–574. doi:10.1097/00000658-199910000-00012.
- Sugarbaker DJ. Thoracoscopy in the management of anterior mediastinal masses. Ann Thorac Surg. 1993 Sep;56(3):653– 656. doi:10.1016/0003-4975(93)90942-b.
- Yoshino I, Hashizume M, Shimada M, et al. Thoracoscopic thymomectomy with the da Vinci computer-enhanced surgical system. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001 Oct;122(4):783–785. doi:10.1067/ mtc.2001.115231.
- Rea F, Bortolotti L, Girardi R, et al. Thoracoscopic thymectomy with the ‚da Vinci‘ surgical system in patient with myasthenia gravis. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2003 Mar;2(1):70–72. doi:10.1016/ S1569-9293(02)00104-4.
- Kumar A, Asaf BB. Robotic thoracic surgery: The state of the art. J Minim Access Surg. 2015 Jan–Mar;11(1):60–67. doi:10.4103/0972-9941.147693.
- Marulli G, Maessen J, Melfi F, et al. Multi-institutional European experience of robotic thymectomy for thymoma. Ann Cardiothorac Surg. 2016 Jan;5(1): 18–25. doi:10.3978/j.issn.2225-319X. 2015.08.13.
MUDr. Martin Podhráský
Ježovská 303/2a 150 00 Praha 5
e-mail: martin.podhrasky@seznam.cz
Labels
Surgery Orthopaedics Trauma surgeryArticle was published in
Perspectives in Surgery
![Issue 2](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/37491b294dd202940405bb44555c0c44.jpg)
2024 Issue 2
Most read in this issue
- Postgraduální vzdělávání
- Spontánní pneumomediastinum – Hammanův syndrom
- Pokrok v hrudní chirurgii (ne)jen v České republice
- Naše zkušenosti s roboticky asistovanou chirurgií thymu