Magnetická rezonance v hodnocení postižení mezorektálních lymfatických uzlin u pacientů s karcinomem rekta

Overview

Úvod: Léčebný management karcinomu rekta je založen na multidisciplinárním přístupu; indikace neoadjuvantní léčby vychází z popisu lokální pokročilosti karcinomu na magnetické rezonanci (MR). I když je přesnost MR v hodnocení hloubky invaze karcinomu uspokojivá, spolehlivost MR při hodnocení uzlinového postižení je velmi diskutabilní.

Metody: Prospektivní, unicentrická, kohortová studie byla zaměřena na stanovení spolehlivosti předoperačního MR v hodnocení mezorektálních LU. Nález na MR byl detailně srovnáván s histopatologickým hodnocením resekovaných preparátů rekta.

Výsledky: Do studie bylo zařazeno 40 pacientů s karcinomem rekta, kteří podstoupili primární resekci rekta s totální mezorektální excizí. T-stadium karcinomu bylo pomocí MR správně určeno u 22 ze 40 studijních pacientů (55,0 %). Overstaging T-stadia karcinomu rekta byl zjištěn u 14 (35,0 %), understaging u 4 (10,0 %) studijních pacientů. Celkem 50 uzlin bylo na MR dle Horvatových kritérií považováno za suspektní/maligní, histopatologické vyšetření potvrdilo malignitu pouze ve 13 z těchto 50 uzlin (26,0 %). 18 našich pacientů mělo dle předoperačního MR suspektní/pozitivní LU a bylo klasifikováno jako cN+. MR diagnóza maligní lymfadenopatie byla přitom správná pouze u 33,3 % z těchto pacientů.

Závěr: MR vykazuje velmi nízkou přesnost v hodnocení uzlinového postižení u pacientů s karcinomem rekta. Při selekci pacientů pro neoadjuvantní léčbu by proto měl být kladen důraz pouze na MR hodnocení hloubky invaze karcinomu (T-stadium a vztah nádoru k fascia recti propria). 

Klíčová slova:

karcinom rekta – magnetická rezonance – lymfatické uzliny – lymfadenopatie – přesnost

ÚVOD

Léčebný management pacientů s karcinomem rekta je založen na multidisciplinárním přístupu. Výběr primární léčebné modality je podmíněn především stadiem onemocnění – pacienti s lokálně pokročilým karcinomem rekta (stadia T3, T4 nebo N+) jsou indikováni k neoadjuvantní radioterapii/radiochemoterapii s následnou chirurgickou resekcí [1–2]. Postavení neoadjuvantní léčby, resp. snaha o přesnější vymezení indikací neoadjuvance, je přitom předmětem mnoha odborných kontroverzí.

Magnetická rezonance (MR) představuje zlatý standard a nejpřesnější diagnostickou modalitu v stagingu karcinomu rekta [2–7]. Cílem předoperačního MR je hodnocení primárního nádoru a hodnocení regionální lymfadenopatie. Přesnost MR v posuzování hloubky invaze karcinomu (T-stadium a vztah nádoru k fascia recti propria) je poměrně vysoká [8–10]. Spolehlivost MR při hodnocení uzlinového postižení je však velmi diskutabilní.

Bylo prokázáno, že při hodnocení lymfatických uzlin (LU) na MR nelze spoléhat pouze na velikost uzlin (≥5 mm). Histopatologická vyšetření svědčí o skutečnosti, že poměrně velká část maligních LU má průměr menší než 5 mm (až 30 % uzlin). Při posuzování lymfatických uzlin na MR je proto potřebné brát v úvahu nejen jejich velikost, ale také morfologický vzhled uzlin [11].

Horvat, et al. vypracovali systém nových MR kritérií pro posuzování LU. Za suspektní jsou považovány všechny uzliny ≥9 mm, uzliny o velikosti 5–9 mm splňující alespoň dvě morfologická kritéria (nepravidelné okraje, heterogenní intenzita signálu, kruhový tvar) a uzliny <5 mm splňující všechna tři morfologická kritéria [13].

Práce hodnotící přesnost/spolehlivost MR v hodnocení uzlinového postižení jsou v dostupné literatuře velmi raritní. Pouze několik studií srovnává jednotlivé LU identifikovatelné na MR s jejich přesnými histologickými protějšky [11,14,15]. Navíc není dostupná žádná studie, která by analyzovala spolehlivost nových MR kritérií pro posuzování uzlinového postižení.

Cílem této práce je verifikovat přesnost předoperačního MR v hodnocení mezorektálních LU pomocí nových MR kritérií (velikost + morfologická kritéria) u pacientů s karcinomem rekta.

METODY

Prospektivní kohortová studie byla realizována ve FN Ostrava. Studie byla schválena Etickou komisí FNO a podpořena MZ ČR – RVO („Fakultní nemocnice Ostrava – RVO-FNOs/2021“). Všichni pacienti (věk ≥18 let) podstupující onkochirurgickou resekci rekta s totální mezorektální excizí pro nízce uložený karcinom byli v rámci 3letého studijního období (1. 1. 2020 – 31. 12. 2022) zvažováni pro zařazení do studie (inkluzní kritéria).

Do studie nebyli zařazeni pacienti podstupující neoadjuvatní radioterapii – ozáření pánve může vést ke „konverzi“ původně maligních uzlin na benigní uzliny, resp. na fibrotickou jizvu; srovnání MR nálezu a histologického nálezu by proto nebylo u těchto pacientů objektivní. Ze studie byli vyřazeni pacienti s recidivou karcinomu rekta, pacienti, u kterých nebylo možné provést radikální výkon, a pacienti bez předoperačního MRI.

Nález na předoperačním MR byl u všech studijních pacientů posuzován atestovaným radiologem s nejméně 10letými zkušenostmi v hodnocení MR. Radiolog popsal u každého pacienta lokalizaci, velikosti a tvar LU, které byly identifikovatelné v MR obraze. Za suspektní byly považovány LU, které naplňovaly výše popsaná Horvátova kritéria [13]. Lokalizace všech suspektních LU byla pro každého pacienta zakreslena radiologem do připraveného schématu a odeslána patologovi.

Resekční preparáty byly patologem nakrájeny transversálně („salámově“) v 5mm intervalech; jednotlivé řezy byly zpracovány pomocí tzv. histotopogramů (řez byl vložen do „makrokomůrky“, byl histologicky zpracován a hodnocen makroskopicky i mikroskopicky jako celek). Lokalizace každé LU byla srovnávána s lokalizací MR suspektních LU zakreslených do schématu. Tímto způsobem bylo provedeno exaktní srovnání (uzlina po uzlině) MR nálezu a definitivního histopatologického vyšetření všech LU v resekovaném preparátu mezorekta.

Demografické a klinické údaje byly zaznamenány do studijní databáze. Počet a lokalizace MR pozitivních (suspektních) LU a výsledky histopatologického vyšetření preparátů byly rovněž průběžně zadávány do databáze. Data byla analyzována a vyhodnocena s použitím metod popisné statistiky.

VÝSLEDKY

studie bylo zařazeno celkem 40 pacientů s karcinomem rekta, kteří podstoupili primární resekci rekta s totálním mezorektální excizí. Průměrný věk pacientů byl 66,1±8,5 roku; průměrné BMI 28,4±4,1 kg/m². Aborální okraj karcinomu byl lokalizován v hloubce 6,1±3,0 cm od linea anocutanea. Dle úvodního stagingu bylo 10 (25,0 %) pacientů klasifikováno jako stadium I, 12 (30,0 %) pacientů jako stadium II a 18 (45,0 %) pacientů jako stadium III. Nízká resekce rekta byla provedena celkem u 17 (42,5 %) pacientů, TaTME (transanální TME) byla provedena u 5 (12,5 %) a abdominoperineální excize rekta u 18 (45,0 %) studijních pacientů.

Data týkající se přesnosti/správnosti MR v hodnocení T-stadia onemocnění jsou zobrazena v Tab. 1. Histopatologické vyšetření potvrdilo T1 karcinom u 6 (15,0 %) pacientů, T2 karcinom u 14 (35,0 %) pacientů a T3 karcinom u 17 (42,5 %) pacientů. U tří pacientů iniciálně klasifikovaných jako cT3 byl histopatologicky potvrzen pouze objemný high-grade adenom. Z Tab. 1 je zřejmé, že T-stadium karcinomu bylo pomocí MR správně určeno u 22 ze 40 studijních pacientů (55,0 %). Senzitivita MR pro individuální T klasifikace byla 33,3 % pro T1 karcinom, 50,0 % pro T2 karcinom a 76,5 % pro T3 karcinom. Specificita MR byla 100 % pro T1 karcinom, 83,8 % pro T2 karcinom a 63,9 % pro T3 karcinom. Overstaging T-stadia karcinomu rekta byl zjištěn u 14 (35,0 %), understaging u čtyř (10,0 %) studijních pacientů.

Histopatologickým vyšetřením bylo nalezeno celkem 595 LU. Výsledky týkající se posuzování uzlinového postižení jsou zobrazeny v Tab. 2. Z celkového počtu 595 uzlin bylo na MR dle Horvátových kritérií hodnoceno 545 (91,6 %) uzlin jako negativní/benigní. Z těchto 545 MR negativních LU bylo 536 (98,3 %) uzlin skutečně benigních (histopatologické vyšetření prokázalo normální nebo reaktivní uzliny) a 9 (1,5 %) uzlin bylo falešně negativních (histopatologické vyšetření potvrdilo maligní LU). Senzitivita MR pro hodnocení uzlinového postižení byla 59,0 %, specificita byla 93,4 %.

Úspěšnost MR ve správné identifikaci negativních LU se jeví jako poměrně vysoká – 98,3 % (536 skutečně benigních uzlin z 545 MR negativních uzlin). Přesnost MR ve správné predikci pozitivních (metastatických) LU však byla v naší studii ve skutečnosti velmi nízká. Dle Horvatových kritérií bylo celkem 50 LU považováno na MR za suspektní. Z těchto 50 suspektních uzlin však bylo dle histopatologického vyšetření pouze 13 (26,0 %) uzlin skutečně maligních (37 uzlin bylo histologicky benigních).

Hodnocení uzlinového postižení vztaženo na jednotlivé studijní pacienty nabízíme v Tab. 3. V našem souboru bylo celkem 18 (45,0 %) pacientů, kteří měli dle předoperačního MR suspektní LU. Předoperační MR diagnóza maligní lymfadenopatie byla správná pouze u 33,3 % z těchto pacientů (histologicky maligní LU byly nalezeny u 6 z 18 pacientů).

MR diagnóza negativního uzlinového postižení byla správná u 90,9 % pacientů iniciálně klasifikovaných jako cN0 (histologické vyšetření potvrdilo benigní LU u 20 z 22 pacientů klasifikovaných jako cN0). Histologicky maligní LU byly nalezeny u dvou (9,1 %) pacientů iniciálně klasifikovaných jako cN0.

DISKUZE

MR pánve představuje klíčovou diagnostickou modalitu v předoperačním hodnocení lokální pokročilosti karcinomu rekta [7,8,16]. Zcela zásadním úkolem magnetické rezonance je rozhodnout, jestli má být u daného pacienta indikována neoadjuvantní léčba nebo jestli lze přistoupit k primární resekci rekta. Neoadjuvantní radioterapie/radiochemoterapie je v současnosti nabízena pacientům s lokálně pokročilým karcinomem (cT3-4) a/nebo pacientům s uzlinovým postižením (cN+) [1–3].

Dostupná data ukazují, že hodnocení hloubky invaze karcinomu rekta pomocí MR má dostatečnou přesnost [8–10]. Brown a kol. ve své práci uvádějí výsledky popisu extramurální invaze T3 karcinomu pomocí MR – diagnóza T-stadia byla správná u všech 25 studijních pacientů. Je však zarážející, že rozdíl mezi extramurální hloubkou invaze naměřenou na MR a hloubkou invaze naměřenou histologicky varíroval od -5,0 mm do +5,5 mm. Domníváme se, že z klinického hlediska lze považovat 5 mm za příliš velkou odchylku, pokud se snažíme o diferenciaci mezi jednotlivými T-stadii karcinomu rekta [17].

Beets a kol. publikovali podstatně nižší přesnost MR v popisu T-stadia na souboru 76 pacientů. MR nález se shodoval s histologickým T-stadiem u 83 % pacientů (čtení MR prováděná radiologem č. 1) a 67 % pacientů (čtení prováděná radiologem č. 2) [10]. Obdobné výsledky publikovali Blomqvist a kol. Nález na MR koreloval s histologickým vyšetřením T-stadia u 32 ze 49 pacientů (65,3 %). MR predikce T-stadia vykazovala 86% senzitivitu a 65% specificitu [18]. Park a kol. zaznamenali 83% přesnost MR v popisu T-stadia (soubor 40 pacientů s karcinomem rekta). Autoři zjistili overstaging u 15 % pacientů, understaging u 3 % pacientů [15].

V naší studii byla hloubka invaze karcinomu rekta (T-stadium) na MR správně určena u 55,0 % pacientů. Overstaging T-stadia byl zjištěn u 35,0 %, understaging u 10,0 % studijních pacientů. Naše výsledky hodnocení T-stadia karcinomu pomocí MR považujeme za suboptimální, avšak odpovídající doposud publikovaným pracím (viz výše). Za velmi závažnou nesrovnalost považujeme MR diagnózu T3 karcinomu u tří pacientů, u kterých histopatologické vyšetření prokázalo pouze objemný adenom.

Hlavním cílem naší práce bylo analyzovat přesnost/ spolehlivost MR v hodnocení regionální lymfadenopatie. Design studie byl založen na využití nových MR kritérií, která zohledňují nejen velikost, ale také morfologické charakteristiky LU [13].

Studie zaměřené na přesnost MR v hodnocení uzlinového postižení (uzlinu po uzlině) jsou v dostupné literatuře velmi raritní [11,14,16]. Brown a kol. publikovali studii zahrnující 42 pacientů s celkovým počtem 437 LU. Z těchto 437 uzlin 102 LU mělo průměr menší než 3 mm a nebylo identifikovatelných v MR obrazu (tyto LU nebyly zahrnuty do další analýzy). Pokud byly za suspektní (pozitivní) považovány uzliny s nepravidelným okrajem nebo heterogenní intenzitou signálu, byla dosažena vynikající přesnost MR – senzitivita 85 % a specificita 97 % [11].

Park a kol. analyzovali uzlinové postižení u 40 pacientů s celkovým počtem 341 LU [15]. 120 uzlin nebylo identifikovatelných na MR (průměr <3 mm) a nebylo zahrnuto do následující analýzy; 18 (15 %) z těchto malých LU přitom obsahovalo metastázu. Srovnání MR s histologickým nálezem odhalilo 58% senzitivitu a 88,4% specificitu MR. V podskupině pacientů po neoadjuvantní léčbě byla MR senzitivita 52,9 % a specificita 100 %. Autoři na závěr konstatují, že přesnost MR ve správné detekci postižených LU byla žalostná, o čemž svědčí velmi nízká senzitivita a nízká pozitivní predikční hodnota.

Velmi nízká spolehlivost MR v posuzování uzlinového postižení byla nepřímo prokázána Guillemem a kol. Stadium karcinomu rekta bylo u všech 188 studijních pacientů hodnoceno pomocí MR i transanálního endosono jako cT3N0. Všichni pacienti podstoupili neoadjuvantní radiochemoterapii s následnou chirurgickou resekcí. Histologické vyšetření poté prokázalo maligní LU u 42 (22 %) pacientů. Autoři konstatují, že přesnost předoperačního MR a endosono je velmi nízká, protože 22 % pacientů mělo nedetekovatelné maligní LU i přes proběhlou neoadjuvantní léčbu [14].

Naše data prokazují neakceptovatelně nízkou přesnost předoperačního MR v hodnocení uzlinového postižení. I když se standardní statistické parametry zdají uspokojivě (senzitivita 59,0 % a specificita 93,4 %), skutečná přesnost metody byla žalostná. Je tedy zřejmé, že z klinického pohledu mohou být statistické parametry (senzitivita a specificita) velmi zavádějící.

S ohledem na nová MR kritéria bylo celkem 50 LU považováno za suspektní (pozitivní). Histologické vyšetření prokázalo metastázy pouze ve 26,0 % těchto uzlin. Celkem 18 našich pacientů mělo dle MR maligní lymfadenopatii, ale histologicky byly maligní uzliny prokázány pouze u 33,3 % těchto pacientů. Jinými slovy, pokud byla pacientovi oznámena MR diagnóza maligního postižení jeho uzlin, byla tato diagnóza pravdivá pouze u 33,3 % pacientů. Pokud bylo pacientovi oznámeno, že LU nemá dle MR postižené, maligní uzliny byly nalezeny u 9,1 % těchto pacientů. Tato data popisující přesnost metody považujeme za neakceptovatelná.

ZÁVĚR

MR hodnocení uzlinového postižení u pacientů s karcinomem rekta vykazuje velmi nízkou přesnost/spolehlivost. Naše výsledky dokazují, že ani implementace nových MR kritérií pro posuzování LU nevede k akceptovatelným výsledkům. Indikace neoadjuvantní léčby by se proto neměla opírat o výsledek MR popisu uzlinového postižení. Při selekci pacientů pro neoadjuvantní léčbu by měl být kladen důraz pouze na MR hodnocení hloubky invaze karcinomu rekta (T-stadium a vztah nádoru k fascia recti propria).

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNOs/2021)

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

prof. MUDr. Peter Ihnát, Ph.D., MBA

Chirurgická klinika FN Ostrava

e-mail: peter.ihnat@fno.cz