Robotické plicní segmentektomie, iniciální zkušenosti v České republice

Overview

Úvod: Zavedení screeningového programu plicního karcinomu v České republice a jeho diagnóza v časnějších stadiích zvyšuje potřebu provádění anatomických plicních segmentektomií. Cílem této studie je popsání časných výsledků prvních roboticky asistovaných torakoskopických segmentektomií v Česku.

Metody: Naše centrum provedlo 151 robotických anatomických plicních resekcí od zahájení programu v srpnu 2020 a dosáhlo statutu centra pro proktoring a case observation. Program robotických segmentektomií jsme zahájili po dokončení 70 robotických lobektomií. Retrospektivně jsme analyzovali výsledky našich prvních 20 pacientů indikovaných k robotické segmentektomii.

Výsledky: Průměrný věk pacientů byl 60 let, 11 žen a 7 mužů. Hlavní indikací byla primární plicní malignita (n=13), plicní metastáza (n=2) a abenigní léze (n=3). Provedli jsme 11 prostých segmentektomií, 6 komplexních (S2, S3, S1a+2, S10 vpravo) a jednu S6 segmentektomii vpravo s bronchoplastikou. Průměrný počet odebraných uzlin u NSCLC byl 20, průměrná krevní ztráta 25 ml (od 10 do 100 ml) a průměrný operační čas 200 minut. Všechny resekční okraje byly bez nádoru. Nebyla třeba žádná konverze k torakotomii, ve dvou případech jsme konvertovali k robotické lobektomii pro lokalizaci ložiska v blízkosti intersegmentální hranice a tyto pacienty vyloučili ze studie. Komplikace se vyskytly u 1 pacienta, a to paréza nervus laryngeus recurrens. Hrudní drenáž trvala průměrně 1,9 dne a doba hospitalizace 3,9 dne.

Závěr: Zahájení programu robotických segmentektomií po dokončení robotické učicí křivky nabízí dle naší zkušenosti nadějné výsledky. Robotická technologie a předoperační plánování usnadňuje tento technicky náročný výkon zejména při nutnosti bronchoplastiky.

Klíčová slova:

karcinom plic – robotické plicní segmentektomie – učicí křivka – bronchoplastika – mediastinální lymfadenektomie

ÚVOD

V souvislosti se zaváděním screeningového programu plicního karcinomu v České republice [1] a stále časnější diagnostikou karcinomů v ranných stadiích narůstají indikace k provádění plicních segmentektomií. Miniinvazivní hrudní chirurgie a v poslední době zejména robotická je na výrazném vzestupu [2]. Počet hrudně-chirurgických robotických center v Evropě vzrostl v poslední dekádě exponenciálně. Robotická technika v kombinaci s předoperačním plánováním, 3D rekonstrukcemi a rozšířenou realitou významně usnadňuje tyto technicky náročné výkony [3].

Cílem této studie je popsání časných výsledků prvních roboticky asistovaných torakoskopických segmentektomií v Česku.

METODY

Naše robotické centrum zahájilo plicní operativu v srpnu 2020 za dodržení doporučeného postupu včetně case observation, e-learningu, simulátoru, dry lab, nácviku ve vet lab a proktoringu. Od té doby jsme provedli 151 anatomických plicních resekcí pomocí robotické platformy daVinci Xi, Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA (Graf 1). Díky počtu provedených resekcí jsme získali statut case observation centra pro robotickou hrudní chirurgii a proktoring dalších nově vznikajících robotických center. Program robotických segmentektomií jsme zahájili po dokončení 70 robotických lobektomií, tedy bezpečně po absolvování učicí křivky. Používáme techniku 4 ramen a asistentského portu, počáteční lymfadenektomie s peroperačním histologickým vyloučením uzlinového šíření usnadňuje další preparaci jednotlivých bronchovaskulárních struktur. Pro plánování segmentektomií a lepší představu o častých anatomických anomáliích segmentálních cév či průdušek využíváme CT 3D modely platformy speciálně upravené verze virtuální a rozšířené reality aplikace VRlab od IKEM pro naše účely (Obr. 1).

Retrospektivně jsme analyzovali výsledky našich prvních 20 pacientů indikovaných k robotické segmentektomii.

VÝSLEDKY

V našem souboru nebyla žádná konverze k torakotomii, ve dvou případech jsme konvertovali k robotické lobektomii pro lokalizaci ložiska v blízkosti intersegmentální hranice a tyto 2 pacienty vyloučili ze studie. Dokončili jsme tedy 18 segmentektomií (Graf 2). Průměrný věk pacientů byl 60±15 let; včetně 11 (61,1 %) žen. Hlavní indikací byla primární plicní malignita 13 (72,2 %), z toho nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC) v prvním stadiu 9 (69,2 %), malobuněčný karcinom plic (SCLC) v časném stadiu u pacientky s limitovanou plicní rezervou 1 (7,7 %), typický karcinoid 2 (15,4 %) a sarkom 1 (7,7 %). Z dalších diagnóz se jednalo o plicní metastázu kolorektální 2 (11,1 %), bronchiektazie 1 (11,1 %) a centrálně uložený hamartom 2 (22,2 %) (Graf 3). Provedli jsme 11 (61,1 %) prostých segmentektomií, 6 (33,3 %) komplexních (Obr. 2) a jednu (5,5 %) S6 segmentektomii vpravo s bronchoplastikou, kdy se jednalo o typický karcinoid intraluminálně rostoucí z B6 vpravo do bronchus intermedius. Přerušili jsme A6, vypreparovali odstup B6, který jsme robotickými nůžkami otevřeli, luxovali intralumilální tumor z bronchu (Obr. 3), identifikovali stopku karcinoidu periferněji v B6, dokončili segmentektomii a provedli robotickou suturu původního odstupu B6 V-lock 3/0 [Obr. 4]. Rozložení jednotlivých operovaných segmentů viz (Graf 4). Průměrný počet odebraných uzlin u NSCLC byl 20±7,7, průměrná krevní ztráta 24±25 ml (od 10 do 100 ml) a průměrný operační čas 200±15 minut. Všechny resekční okraje byly bez nádoru. Výskyt komplikací byl u 1 (5,5 %) pacienta, který měl parézu nervus laryngeus recurrens a fibrilaci síní. Hrudní drenáž trvala 1,9±0,9 dne a celková doba hospitalizace 3,9±0,9 dne (Graf 5, 6).

DISKUZE

Lobektomie je dlouhodobě považována za zlatý standard operační léčby bronchogenního karcinomu. Přispěly k tomu i závěry Ginsbergovy prospektivní multicentrické randomizované studie z roku 1995, která v léčbě NSCLC velikosti do 3 cm porovnávala sublobární resekce včetně klínovitých resekcí a lobektomie. Sublobární resekce byly spojeny s trojnásobným rizikem lokoregionální recidivy a horším přežíváním [4]. Recentně však byly publikovány dlouho očekávané výsledky fáze 3 dvou velkých multicentrických prospektivních randomizovaných studií, japonské Japan Clical Oncology Group (JCOG) JCOG 0802/WJOG4607L [5] a Altorkiho americké Cancer and Leukemia Group B (CALGB) [6], které potvrdily noninferioritu segmentektomií v případě první studie a sublobárních resekcí obecně v případě druhé oproti lobektomiím u NSCLC menšího než 2 cm, lokalizovaného v konkrétním segmentu v periferní třetině plicního parenchymu. Skupina segmentektomií zaznamenala lepší celkové přežívání [5]. Jednovteřinová vitální kapacita rok po operaci byla ve skupině segmentektomií vyšší jen o 3,5 % [5]. Analýza databáze European Society of Thoracic Surgeons (ESTS) prokázala 35% redukci mortality u skupiny vysoce rizikových pacientů v případě segmentektomií oproti lobektomiím [7]. Rozdíl v zachování respirační funkce po segmentektomii oproti lobektomii závisí na typu segmentektomie. Zachování respirační funkce favorizuje dle Taneho práce segmentektomii S1+2 oproti levé horní lobektomii, na rozdíl od kulminektomie (segmentektomie S1+2+3) [8].

Retrospektivní analýza dat 3 institucí ověřila srovnatelné výsledky komplexních segmentektomií s lobektomiemi odpovídající lokalizace u karcinomů do 2 cm [9].

Pacienti, kteří jsou operovaní pro bronchogenní karcinom, zůstávají i nadále rizikovou skupinou. U pacientů již jednou operovaných se v 2–5 % vyvine v průběhu života další primární plicní karcinom [4,10]. Pokud byla u těchto pacientů první operace segmentektomie, tak je větší pravděpodobnost, že budou mít dostatečnou respirační rezervu i na operaci nového primárního tumoru.

Z miniinvazivní plicní operace obecně nejvíce profitují pacienti s hraniční respirační rezervou. Kombinace s parenchym šetřící segmentektomií může být u některých pacientů jedinou nadějí, jak dosáhnout na chirurgickou modalitu léčby. Segmentektomie u pacientů, které indikujeme jako plně radikální operaci, se označují jako „intenced segmentectomy“. U pacientů, kteří mají limitovanou plicní rezervu či vzhledem k věku a komorbiditám jsou příliš rizikoví k jinak indikované lobektomii, hovoříme o „compromised segmentectomy“.

ZÁVĚR

Zahájení programu robotických segmentektomií po dokončení robotické učicí křivky nabízí dle naší zkušenosti i v českém prostředí bezpečnost a nadějné výsledky. Robotická technologie a předoperační plánování usnadňuje tento technicky náročný výkon zejména při nutnosti bronchoplastiky. Robotický výkon umožňuje velmi radikální lymfadenektomii, minimalizaci krevní ztráty a časnou dimisi pacientů.

Seznam zkratek:

NSCLC  – nemalobuněčný karcinom plic

SCLC    – malobuněčný karcinom plic

JCOG   – Japan Clical Oncology Group

CALGB – Cancer and Leukemia Group B

ESTS    – European Society of Thoracic Surgeons

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Jan Kolařík

III. chirurgická klinika

1. LF UK a FN v Motole, Praha

e-mail: jan.kolarik@fnmotol.cz