Sternotomie při operaci štítné žlázy

Overview

Úvod: Objemná retrosternální struma pro chirurga znamená uvažovat o extracervikálním přístupu, většinou z parciální sternotomie.

Metody: Retrospektivní hodnocení souboru operací štítné žlázy s nutností sternotomie v desetiletém období (r. 2012–2021), ve snaze o predikci potřeby sternotomie.

Výsledky: Provedli jsme celkem 1254 operací štítné žlázy, přičemž parciální sternotomie byla potřebná v 11 případech (0,88 %). U 6 žen, 5 mužů, ve věku 43–84 let (průměr 73,1 roku). U těchto byly provedeny 3 totální tyreoidektomie, 6 hemityreoidektomií (lobektomií). Ve 2 případech jsme operovali mediastinální reziduum, resp. regenerát, po předchozí tyreoidektomii z krčního přístupu. Délka hospitalizace činila 5–14 dní, jednou došlo ke krvácení s nutností revize, jinak byly výkony bez komplikací včetně fonace. Hranice dolního okraje štítné žlázy ve vztahu k horní hranici aortálního oblouku byla v souboru v rozsahu +20 až -22 mm. Průměr činil -8,5 mm.

Závěr: Všechny námi provedené tyreoidektomie ze sternotomie měly těsný vztah či přesah horní linie aortálního oblouku. Významně retrosternálně se propagující strumy bývají většinově eufunkční (v našem souboru 81,9 %) a u nemocných v sedmém, resp. osmém deceniu života. Proto pokud se nitrohrudně propaguje jen jeden lalok, je dostatečné provedení hemityreoidektomie. Karcinom bývá přítomen zřídka, v našem souboru v jednom případě. Domníváme se, že nutnost sternotomie přesně predikovat nelze, ale je třeba být na ni připraven, zejména u strumy přesahující úroveň aortálního oblouku. Při větší retrosternální propagaci je jistě vhodné provedení CT, z chirurgických důvodů (eventualita sternotomie, riziko ponechání části žlázy) i anesteziologických (komprese a deviace trachey). 

Klíčová slova:

tyreoidektomie – sternotomie – retrosternální struma

ÚVOD

Za retrosternální se označuje štítná žláza, resp. struma, která přesahuje horní okraj hrudní nebo klíční kosti. Termín „intrathoracic goitre“ (nitrohrudní) v angličtině označuje až podstatnou část objemu žlázy lokalizovanou mediastinálně, na rozdíl od „substernal goitre“ (retrosternální). V češtině pak považujme pojmy nitrohrudní a retrosternální struma prakticky za synonyma, a tak je budeme užívat v této práci. Na klinickém významu nabývají tyto nálezy, až když struma působí kompresi a její velikost nutí uvažovat o extracervikálním přístupu, většinou z parciální sternotomie [1,2]. Při progresi strumy je retrosternální propagace nejčastější směr šíření. Symptomy (dyspnoe, dysfagie, žilní náplň, plethora obličeje) se zvýrazní ve vzpažení (Pemberton’s sign) [3–5]. Ve velké většině případů lze provést i tak totální tyreoidektomii z krčního přístupu. Cílem práce je rozbor souboru operací štítné žlázy s nutností sternotomie ve snaze o predikci právě potřeby sternotomie v našich podmínkách. Recentní zahraniční publikace k tématu uvádějí především: strumu radiologicky rozsahem pod oblouk aorty, propagaci do zadního mediastina, mnohaletou anamnézu, ektopickou mediastinální strumu [6,7].

METODY

Retrospektivně hodnotíme soubor operací štítné žlázy s nutností sternotomie v desetiletém období (2012–2021). Nemocné k operaci strumy indikujeme na doporučení endokrinologa, v ojedinělých případech pro dušnost, resp. mechanický (kompresní) syndrom, současně s anesteziologem. Primárně volíme cervikální přístup, při extrémní velikosti strumy ojediněle sternotomii. Prezentujeme rozbor jednotlivých případů pacientů operovaných pro retrosternální strumu ze sternotomie. Všichni pacienti byli předoperačně vyšetřeni ORL lékařem, endokrinologem a měli provedeno USG štítné žlázy. CT vyšetření bylo provedeno výběrově, při objemné strumě, nebo z indikace anesteziologa. Za dostatečnou považujeme vizualizaci n. laryngeus recurrens, neuromonitoring neprovádíme. Hodnotili jsme především z CT hloubku propagace a tvar strumy a dále obvykle sledované parametry.

VÝSLEDKY

V uvedeném desetiletém období jsme provedli celkem 1254 operací štítné žlázy, parciální sternotomie byla provedena v 11 případech (0,88 %) z nich. U 6 žen, 5 mužů, ve věku 43–84 let (průměr 73,1 roku).

V jediném případě byla struma hyperfunkční, v ostatních eufunkční, jednou šlo o multifokální papilokarcinom. V 5 případech byla struma asymptomatická, ve zbývajících byly projevy mechanického syndromu, útlaku dýchacích cest a různá forma dušnosti.

Ve všech případech byla dostačující sternotomie parciální a následně provedeny 3 totální tyreoidektomie, 6 hemityreoidektomií. Ve 2 případech jsme operovali mediastinální reziduum, resp. regenerát, po předchozí tyreoidektomii z krčního přístupu. Z těchto jednou po dvou letech od neúplné totální tyreoidektomie z krčního přístupu nejspíše s ponecháním uzlu žlázy hlouběji retrosternálně. Podruhé po dvou měsících rovněž po tyreoidektomii z krčního přístupu s průkazem multifokálního papilárního karcinomu. Reziduum pak bylo retrosternálně prokázáno při PET CT stagingu. Délka hospitalizace činila 5–14 dní (průměr dimise 7,8 pooperačního dne), jednou došlo ke krvácení s nutností revize, jinak byly výkony bez komplikací, a to včetně fonace.

Hranice dolního okraje štítné žlázy ve vztahu k horní hranici aortálního oblouku byla v souboru v rozsahu +20 až -22 mm. Průměr činil -8,5 mm. Pyramidový (resp. „iceberg“) tvar byl přítomen ve 3 případech, oválný ve 4 a tubulární tvar ve 4 případech.

Výsledky v přehledu ukazuje tabulka. Jeden operační nález Obr. 1–3.

DISKUZE

Uvádí se, že retrosternální struma byla poprvé zmíněna v r. 1749 (Haller) [8]. Od té doby následovaly snahy tuto skupinu přesně definovat [9]. Pokud jde jen o malý retrosternální přesah, patrný USG, CT či operačně, zůstává problém více nomenklaturní než klinický. Právě pro nepřesné vymezení rozsahu retrosternální strumy uvádějí jednotlivé práce velikou variabilitu incidence, od hodnot téměř nulových až po 40% zastoupení v souboru operovaných strum [10,11]. Ani v námi prezentovaném souboru nelze podíl retrosternálních strum stanovit přesně, zastoupení odhadujeme na 20– 30 % [12]. Narážíme tím i na limity práce, tedy omezenou možnost hodnocení všech operovaných retrosternálních strum. Navíc některé z větších retrosternálních strum nebyly ani CT předoperačně vyšetřeny, zejména v dřívějším období, což brání hodnocení souboru v delší retrospektivě. Při ultrasonograficky patrné nevelké mediastinální progresi není v řadě případů CT prováděno dosud. Při hlubší propagaci strumy považujeme CT za určitě indikované, zejména v situaci, kdy velikost strumy nutí uvažovat o extracervikálním přístupu (zpravidla z parciální sternotomie).

Parciální sternotomie byla v naší práci potřeba v necelém 1 % všech operací štítné žlázy. Pokud jsme retrosternální přesah (operačně, USG, CT) evidovali v cca 20–30 %, značí to potřebu sternotomie jen do 3 % všech retrosternálních strum. Je tak zřejmé, že i přes mnohdy i výraznou retrosternální propagaci se většinou daří provést tyreoidektomii z krčního přístupu. Taková luxace žlázy z mediastina je spojená jednak s rizikem krvácení, ale i ponecháním uzlu, resp. části žlázy [13]. Reziduum žlázy pak nejen regeneruje, ale mívá i zachovanou funkci. V našem souboru to byly 2 z 11 operovaných případů – viz Tab. 1. Riziko ponechání rezidua žlázy může CT vyšetření předejít, zobrazením tvaru žlázy, případně prominujícího uzlu strumy hluboko v mediastinu.

Ve všech námi operovaných případech se jednalo o propagaci strumy z původně krční lokalizace (sekundárně retrosternální), nikoli tedy o primárně retrosternální (s nitrohrudním cévním zásobením) strumu, která je extrémně vzácná [14–16].

Naše výsledky potvrzují hlavní předpokládaný parametr sternotomie, tedy hloubku propagace. V prezentovaném souboru byla ve většině případů pod aortální oblouk (v průměru téměř 1 cm, pod jeho horní hranici). Tvar strumy, jakkoli je také obtížně definovatelný, v našem souboru na potřebu sternotomie vliv neměl. Roli tak jistě hrají i další anatomické faktory, především tvar a velikost horní hrudní apertury, délka krku i omezení záklonu hlavy.

Ačkoli je hlavně funkční onemocnění štítné žlázy častější v ženské části populace, v našem souboru bylo zastoupení mužů a žen stejné. Významně retrosternálně se propagující strumy bývají většinově pomalu rostoucí, eufunkční (v našem souboru 81,9 %) a u nemocných v sedmém, resp. osmém deceniu života [17,18]. Zejména pokud nemocní operaci odkládali, resp. jim nebyla doporučena pro komorbidity a stáří, operační řešení bývá nezbytné až v případě výrazných symptomů, v pokročilém věku. I proto, pokud se nitrohrudně propaguje, resp. tracheu komprimuje jen jeden lalok, je indikované provedení pouze hemityreoidektomie. Spíše vzácné jsou i případy maligního procesu 6–21 % (v našem souboru jediný případ) [7,19,20].

Rozhodnutí o sternotomii, přes různé indicie, bude většinou vyplývat až z vlastního průběhu operace. Zmíněné parametry (hloubka propagace pod aortální oblouk, krátký krk s omezením záklonu) tak bereme za hlavní ukazatele potřeby sternotomie. Pro operační skupinu to znamená být na sternotomii připraven. Ta samotná neznamená většinou žádné riziko komplikace navíc a pacientovi přinese úlevu od hlavních symptomů, především tlaku na krku a dušnosti. Výjimečně, při velké propagaci strumy (dorzálně a distálně), nelze pominout ani možnost přístupu z torakotomie, případně torakoskopie [13]. Takový případ jsme na našem pracovišti nezaznamenali ani v delším období, než je prezentovaný soubor.

ZÁVĚR

Domníváme se, že potřebu sternotomie přesně predikovat nelze, ale je třeba být na ni připraven, zejména u strumy přesahující úroveň aortálního oblouku. U větší retrosternální strumy je rozhodně vhodné provedení CT z důvodů chirurgických (eventualita sternotomie, riziko ponechání části žlázy) i anesteziologických (komprese a deviace trachey).

Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

Rozhl Chir. 2022;101:536–539

doc. MUDr. Jarmil Šafránek, Ph.D.
Chirurgická klinika FN Plzeň
Alej Svobody 80
304 60 Plzeň Lochotín
e-mail: safranek@fnplzen.cz