Sternotomie při operaci štítné žlázy

Sternotomy in thyroid surgery

Introduction: A bulky retrosternal goiter means for the surgeon to consider an extracervical approach, usually from a partial sternotomy.

Methods: Retrospective evaluation of a group of thyroid operations requiring sternotomy in a ten-year period (year 2012–2021), in an attempt to predict the need for sternotomy.

Results: We performed a total of 1254 thyroid operations, with partial sternotomy required in 11 cases (0.88%): in 6 women and 5 men aged 43–84 years (mean 73.1 years). For these, 3 total thyroidectomies and 6 hemithyroidectomies (lobectomies) were performed. In 2 cases, we operated on the mediastinal residue, or regenerate, after a previous thyroidectomy from the cervical approach. The duration of hospitalization was 5–14 days, once there was bleeding with the need for operative revision, otherwise the procedures were without complications, including phonation. The border of the lower part of the thyroid gland in relation to the upper border of the aortic arch was in the range of +20 to -22 mm. The mean was -8.5 mm.

Conclusion: All sternotomy thyroidectomies performed by us had a close relationship to, or overlapped with the upper line of the aortic arch. Significantly retrosternal propagating goiters are mostly eufunctional (81.9 % in our group) and develop in patients in the seventh or eighth decade of life. Therefore, if only one lobe propagates intrathoracically, a hemithyroidectomy is sufficient. A carcinoma is rarely present; in one case in our group. We believe that the necessity of sternotomy cannot be accurately predicted, but it is necessary to be prepared for it, especially in the case of a goiter exceeding the level of the aortic arch. In case of greater retrosternal propagation, it is certainly appropriate to perform a CT, for surgical reasons (possibility of sternotomy, risk of leaving part of the gland) and anesthetic reasons (compression and deviation of the trachea).

Keywords:

thyroidectomy – sternotomy – substernal – goiter

Autoři: J. Šafránek ¹; V. Třeška ¹; V. Soukupová ¹; J. Bejček ²
Působiště autorů: Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Plzeň a Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Plzni ¹; Klinika zobrazovacích metod Fakultní nemocnice Plzeň a Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Plzni ²
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2022, roč. 101, č. 11, s. 536-539.
Kategorie: Původní práce
doi: https://doi.org/10.33699/PIS.2022.101.11.536–539

Souhrn

Úvod: Objemná retrosternální struma pro chirurga znamená uvažovat o extracervikálním přístupu, většinou z parciální sternotomie.

Metody: Retrospektivní hodnocení souboru operací štítné žlázy s nutností sternotomie v desetiletém období (r. 2012–2021), ve snaze o predikci potřeby sternotomie.

Výsledky: Provedli jsme celkem 1254 operací štítné žlázy, přičemž parciální sternotomie byla potřebná v 11 případech (0,88 %). U 6 žen, 5 mužů, ve věku 43–84 let (průměr 73,1 roku). U těchto byly provedeny 3 totální tyreoidektomie, 6 hemityreoidektomií (lobektomií). Ve 2 případech jsme operovali mediastinální reziduum, resp. regenerát, po předchozí tyreoidektomii z krčního přístupu. Délka hospitalizace činila 5–14 dní, jednou došlo ke krvácení s nutností revize, jinak byly výkony bez komplikací včetně fonace. Hranice dolního okraje štítné žlázy ve vztahu k horní hranici aortálního oblouku byla v souboru v rozsahu +20 až -22 mm. Průměr činil -8,5 mm.

Závěr: Všechny námi provedené tyreoidektomie ze sternotomie měly těsný vztah či přesah horní linie aortálního oblouku. Významně retrosternálně se propagující strumy bývají většinově eufunkční (v našem souboru 81,9 %) a u nemocných v sedmém, resp. osmém deceniu života. Proto pokud se nitrohrudně propaguje jen jeden lalok, je dostatečné provedení hemityreoidektomie. Karcinom bývá přítomen zřídka, v našem souboru v jednom případě. Domníváme se, že nutnost sternotomie přesně predikovat nelze, ale je třeba být na ni připraven, zejména u strumy přesahující úroveň aortálního oblouku. Při větší retrosternální propagaci je jistě vhodné provedení CT, z chirurgických důvodů (eventualita sternotomie, riziko ponechání části žlázy) i anesteziologických (komprese a deviace trachey).

Klíčová slova:

tyreoidektomie – sternotomie – retrosternální struma

ÚVOD

Za retrosternální se označuje štítná žláza, resp. struma, která přesahuje horní okraj hrudní nebo klíční kosti. Termín „intrathoracic goitre“ (nitrohrudní) v angličtině označuje až podstatnou část objemu žlázy lokalizovanou mediastinálně, na rozdíl od „substernal goitre“ (retrosternální). V češtině pak považujme pojmy nitrohrudní a retrosternální struma prakticky za synonyma, a tak je budeme užívat v této práci. Na klinickém významu nabývají tyto nálezy, až když struma působí kompresi a její velikost nutí uvažovat o extracervikálním přístupu, většinou z parciální sternotomie [1,2]. Při progresi strumy je retrosternální propagace nejčastější směr šíření. Symptomy (dyspnoe, dysfagie, žilní náplň, plethora obličeje) se zvýrazní ve vzpažení (Pemberton’s sign) [3–5]. Ve velké většině případů lze provést i tak totální tyreoidektomii z krčního přístupu. Cílem práce je rozbor souboru operací štítné žlázy s nutností sternotomie ve snaze o predikci právě potřeby sternotomie v našich podmínkách. Recentní zahraniční publikace k tématu uvádějí především: strumu radiologicky rozsahem pod oblouk aorty, propagaci do zadního mediastina, mnohaletou anamnézu, ektopickou mediastinální strumu [6,7].

METODY

Retrospektivně hodnotíme soubor operací štítné žlázy s nutností sternotomie v desetiletém období (2012–2021). Nemocné k operaci strumy indikujeme na doporučení endokrinologa, v ojedinělých případech pro dušnost, resp. mechanický (kompresní) syndrom, současně s anesteziologem. Primárně volíme cervikální přístup, při extrémní velikosti strumy ojediněle sternotomii. Prezentujeme rozbor jednotlivých případů pacientů operovaných pro retrosternální strumu ze sternotomie. Všichni pacienti byli předoperačně vyšetřeni ORL lékařem, endokrinologem a měli provedeno USG štítné žlázy. CT vyšetření bylo provedeno výběrově, při objemné strumě, nebo z indikace anesteziologa. Za dostatečnou považujeme vizualizaci n. laryngeus recurrens, neuromonitoring neprovádíme. Hodnotili jsme především z CT hloubku propagace a tvar strumy a dále obvykle sledované parametry.

VÝSLEDKY

V uvedeném desetiletém období jsme provedli celkem 1254 operací štítné žlázy, parciální sternotomie byla provedena v 11 případech (0,88 %) z nich. U 6 žen, 5 mužů, ve věku 43–84 let (průměr 73,1 roku).

V jediném případě byla struma hyperfunkční, v ostatních eufunkční, jednou šlo o multifokální papilokarcinom. V 5 případech byla struma asymptomatická, ve zbývajících byly projevy mechanického syndromu, útlaku dýchacích cest a různá forma dušnosti.

Ve všech případech byla dostačující sternotomie parciální a následně provedeny 3 totální tyreoidektomie, 6 hemityreoidektomií. Ve 2 případech jsme operovali mediastinální reziduum, resp. regenerát, po předchozí tyreoidektomii z krčního přístupu. Z těchto jednou po dvou letech od neúplné totální tyreoidektomie z krčního přístupu nejspíše s ponecháním uzlu žlázy hlouběji retrosternálně. Podruhé po dvou měsících rovněž po tyreoidektomii z krčního přístupu s průkazem multifokálního papilárního karcinomu. Reziduum pak bylo retrosternálně prokázáno při PET CT stagingu. Délka hospitalizace činila 5–14 dní (průměr dimise 7,8 pooperačního dne), jednou došlo ke krvácení s nutností revize, jinak byly výkony bez komplikací, a to včetně fonace.

Hranice dolního okraje štítné žlázy ve vztahu k horní hranici aortálního oblouku byla v souboru v rozsahu +20 až -22 mm. Průměr činil -8,5 mm. Pyramidový (resp. „iceberg“) tvar byl přítomen ve 3 případech, oválný ve 4 a tubulární tvar ve 4 případech.

Výsledky v přehledu ukazuje tabulka. Jeden operační nález Obr. 1–3.

Souhrn výsledků <br>
Tab. 1. Summary of results — Tab. 1. Souhrn výsledků
Tab. 1. Summary of results

CT nález retrosternální strumy, žena 77 let <br>
Fig. 1. CT finding of retrosternal goiter, 77-year-old woman — Obr. 1. CT nález retrosternální strumy, žena 77 let
Fig. 1. CT finding of retrosternal goiter, 77-year-old woman

Parciální sternotomie <br>
Fig. 2. Partial sternotomy — Obr. 2. Parciální sternotomie
Fig. 2. Partial sternotomy

Pravostranná hemityreoidektomie – preparát <br>
Fig. 3. Right hemithyroidectomy – specimen — Obr. 3. Pravostranná hemityreoidektomie – preparát
Fig. 3. Right hemithyroidectomy – specimen

DISKUZE

Uvádí se, že retrosternální struma byla poprvé zmíněna v r. 1749 (Haller) [8]. Od té doby následovaly snahy tuto skupinu přesně definovat [9]. Pokud jde jen o malý retrosternální přesah, patrný USG, CT či operačně, zůstává problém více nomenklaturní než klinický. Právě pro nepřesné vymezení rozsahu retrosternální strumy uvádějí jednotlivé práce velikou variabilitu incidence, od hodnot téměř nulových až po 40% zastoupení v souboru operovaných strum [10,11]. Ani v námi prezentovaném souboru nelze podíl retrosternálních strum stanovit přesně, zastoupení odhadujeme na 20– 30 % [12]. Narážíme tím i na limity práce, tedy omezenou možnost hodnocení všech operovaných retrosternálních strum. Navíc některé z větších retrosternálních strum nebyly ani CT předoperačně vyšetřeny, zejména v dřívějším období, což brání hodnocení souboru v delší retrospektivě. Při ultrasonograficky patrné nevelké mediastinální progresi není v řadě případů CT prováděno dosud. Při hlubší propagaci strumy považujeme CT za určitě indikované, zejména v situaci, kdy velikost strumy nutí uvažovat o extracervikálním přístupu (zpravidla z parciální sternotomie).

Parciální sternotomie byla v naší práci potřeba v necelém 1 % všech operací štítné žlázy. Pokud jsme retrosternální přesah (operačně, USG, CT) evidovali v cca 20–30 %, značí to potřebu sternotomie jen do 3 % všech retrosternálních strum. Je tak zřejmé, že i přes mnohdy i výraznou retrosternální propagaci se většinou daří provést tyreoidektomii z krčního přístupu. Taková luxace žlázy z mediastina je spojená jednak s rizikem krvácení, ale i ponecháním uzlu, resp. části žlázy [13]. Reziduum žlázy pak nejen regeneruje, ale mívá i zachovanou funkci. V našem souboru to byly 2 z 11 operovaných případů – viz Tab. 1. Riziko ponechání rezidua žlázy může CT vyšetření předejít, zobrazením tvaru žlázy, případně prominujícího uzlu strumy hluboko v mediastinu.

Ve všech námi operovaných případech se jednalo o propagaci strumy z původně krční lokalizace (sekundárně retrosternální), nikoli tedy o primárně retrosternální (s nitrohrudním cévním zásobením) strumu, která je extrémně vzácná [14–16].

Naše výsledky potvrzují hlavní předpokládaný parametr sternotomie, tedy hloubku propagace. V prezentovaném souboru byla ve většině případů pod aortální oblouk (v průměru téměř 1 cm, pod jeho horní hranici). Tvar strumy, jakkoli je také obtížně definovatelný, v našem souboru na potřebu sternotomie vliv neměl. Roli tak jistě hrají i další anatomické faktory, především tvar a velikost horní hrudní apertury, délka krku i omezení záklonu hlavy.

Ačkoli je hlavně funkční onemocnění štítné žlázy častější v ženské části populace, v našem souboru bylo zastoupení mužů a žen stejné. Významně retrosternálně se propagující strumy bývají většinově pomalu rostoucí, eufunkční (v našem souboru 81,9 %) a u nemocných v sedmém, resp. osmém deceniu života [17,18]. Zejména pokud nemocní operaci odkládali, resp. jim nebyla doporučena pro komorbidity a stáří, operační řešení bývá nezbytné až v případě výrazných symptomů, v pokročilém věku. I proto, pokud se nitrohrudně propaguje, resp. tracheu komprimuje jen jeden lalok, je indikované provedení pouze hemityreoidektomie. Spíše vzácné jsou i případy maligního procesu 6–21 % (v našem souboru jediný případ) [7,19,20].

Rozhodnutí o sternotomii, přes různé indicie, bude většinou vyplývat až z vlastního průběhu operace. Zmíněné parametry (hloubka propagace pod aortální oblouk, krátký krk s omezením záklonu) tak bereme za hlavní ukazatele potřeby sternotomie. Pro operační skupinu to znamená být na sternotomii připraven. Ta samotná neznamená většinou žádné riziko komplikace navíc a pacientovi přinese úlevu od hlavních symptomů, především tlaku na krku a dušnosti. Výjimečně, při velké propagaci strumy (dorzálně a distálně), nelze pominout ani možnost přístupu z torakotomie, případně torakoskopie [13]. Takový případ jsme na našem pracovišti nezaznamenali ani v delším období, než je prezentovaný soubor.

ZÁVĚR

Domníváme se, že potřebu sternotomie přesně predikovat nelze, ale je třeba být na ni připraven, zejména u strumy přesahující úroveň aortálního oblouku. U větší retrosternální strumy je rozhodně vhodné provedení CT z důvodů chirurgických (eventualita sternotomie, riziko ponechání části žlázy) i anesteziologických (komprese a deviace trachey).

Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

Rozhl Chir. 2022;101:536–539

doc. MUDr. Jarmil Šafránek, Ph.D.
Chirurgická klinika FN Plzeň
Alej Svobody 80
304 60 Plzeň Lochotín
e-mail: safranek@fnplzen.cz

Zdroje

1. Di Crescenzo V, Vitale M, Valvano L, et al. Surgical management of cervico- medias-tinal goiters: Our experience and review of the literature. Int J Surg. 2016;28;Sup-pl1:S47−53. doi:10.1016/j. ijsu.2015.12.048.

2. Batori M, Chatelou E, Straniero A. Surgical treatment of retrosternal goiter. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2007;11(4):265−268.

3. Pemberton HS. Sign of submerged goitre. Lancet 1946;248:509.

4. De Filippis EA, Sabet A, Sun MRM, et al. Pemberton’s sign: Explained nearly 70 years later. J Clin Endocrinol Metab. 2014 June;99(6):1949–1954. doi:10.1210/ jc.2013-4240

5. Jukič T, Kusič Z. Image in endocrinology. Pemberton’s sign in patient with substernal goiter. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(9):4175. doi:10.1210/jc.2010- 0944.

6. Casella C, Pata G, Cappelli C, et al. Preoperative predictors of sternotomy need in mediastinal goiter management. Head Neck 2010;32:1131–1135. doi:10.1002/ hed.21303.

7. Coskun A, Yildirim M, Erkan N. Substernal goiter: when is a sternotomy required? Int Surg. 2014;99(4):419−425. doi:10.9738/ INTSURG-D-14-00041.1.11.

8. Haller A. Disputationes anatomica selectae. Gottingen, Vandenhoeck 1749:96.

9. White ML, Doherty GM, Gauger PG. Evidence-based surgical management of substernal goiter. World J Surg. 2008;32:1285–1300. doi:10.1007/s00268- 008-9466-3.

10. Vadasz P, Kotsis L. Surgical aspects of 175 mediastinal goiters. Eur J Cardiothorac Surg. 1998;14(4):393−397. doi:10.1016/ s1010-7940(98)00204-8.

11. Brichon P-Y, Porcu P, Moreau-Gaudry A, et al. Extraction of substernal goitre using an innovative vacuum device. Eur J Cardiothorac Surg. 2012 Jul;42(1):178–179. doi:10.1093/ejcts/ezs018.

12. Šafránek J, Třeška V, Skalický T, et al. Diferencovaný mikrokarcinom štítné žlázy − aktuální pohled. Rozhl Chir. 2020;99:497– 501. doi:10.33699/PIS.2020.99.11.497-501.

13. Švorcová M, Libánský P, Fialová M, et al. Retrosternální struma. Rozhl Chir. 2020;99:492–496. doi:10.33699/ PIS.2020.99.11.492–496.

14. Janík J, Malý V, Lazanská V, et al. Intratorakální struma – nediagnostikovaná – přece odoperovaná. Rozhl Chir. 2010;89(11):663−665.

15. Dvořák J, Neumann J. Chirurgické léčení velkých retrosternálně zasahujících strum. Rozhl Chir. 1994;89:123–126.

16. Hall TS, Caslowitz P, Popper C, et al. Substernal goiter versus intrathoracic aberrant thyroid: a critical difference. Ann Thorac Surg. 1988;46(6):684−685. doi:10.1016/s0003-4975(10)64734-0.

17. Katlic MR, Wang CA, Grillo HC. Substernal goiter. Ann Thorac Surg. 1985;39:391– 399. doi:10.1016/s0003-4975(10)62645- 8.

18. Allo MD, Thompson NW. Rationale for the operative management of substernal goiters. Surgery. 1983 Dec;94(6):969–977.

19. Cohen JP. Substernal goiters and sternotomy. Laryngoscope 2009;119:683–688. doi.org/10.1002/lary.20102.

20. Randolph GW, Shin JJ, Grillo HC, et al. The surgical management of goiter: part II. Surgical treatment and results. Laryngoscope 2011;121:68–76. doi:10.1002/ lary.21091.