Miniinvazivní pankreatické resekce ve světle důkazů − state of the art

Overview

Trend miniinvazivity proniká i do technicky nejnáročnějších oblastí chirurgie, HPB chirurgii nevyjímaje. Rychlejší rekonvalescence a eliminace ranných infekcí v důsledku miniinvazivního přístupu přinášejí kromě lepší kvality života i možnost časnějšího zahájení adjuvantní léčby. Podmínkou je ale důkaz non-inferiority krátkodobých i onkologických výsledků vůči otevřenému výkonu. U miniinvazivní distální pankreatektomie existují důkazy umožňující označit ji za metodu volby pro benigní a low-grade maligní nádory. U karcinomu pankreatu se dlouhodobé výsledky zatím jeví jako ekvivalentní, čeká se ale na ověření v probíhajících randomizovaných kontrolovaných studiích (RCT). Enukleace přístupných lézí je rovněž vhodným výkonem pro miniinvazivní provedení. Naopak u pankreatoduodenektomie důkazy zatím nesvědčí pro jasný benefit miniinvazivního přístupu. Dokonce stále existují obavy o bezpečnost, ani formálním tréninkem se nedaří eliminovat důsledky dlouhé „learning curve“ pro perioperační výsledky. Perspektivnější cestou než laparoskopie se pro pankreatoduodenektomii jeví robotické provedení.

Klíčová slova:

pankreatoduodenektomie − distální pankreatektomie − miniinvazivní – laparoskopická − robotická

ÚVOD

V posledních dvou dekádách je nejvýraznějším proudem inovace v chirurgii postupný posun k miniinvazivním technikám operování i u čím dál komplexnějších onkochirurgických výkonů. Miniinvazivní trend se tak nevyhýbá ani chirurgii pankreatu. Přínosy miniinvazivity již etablované v ostatních oblastech chirurgie (snížení krevní ztráty, menší bolesti, nižší morbidita, snížení rizika ranné infekce, zkrácení doby hospitalizace a rychlejší rekonvalescence) se proto očekávají i v této oblasti. Urychlení rekonvalescence nabízí i další teoretické výhody – např. časnější zahájení adjuvantní léčby nebo rozšíření indikací o větší skupinu premaligních lézí [1]. Technická náročnost pankreatických resekcí ale vyvolává otázky a obavy jak ze zvýšení rizika závažných perioperačních komplikací, tak z hlediska rovnocennosti dlouhodobých onkologických výsledků. V poslední době se v literatuře začínají již objevovat důkazy dostatečné síly, které na tyto principiální otázky odpovídají. V českém chirurgickém písemnictví zatím chybí zdroj, který by se souhrnně zabýval aktuálním stavem a sílou důkazů prokazujících bezpečnost a přínosnost miniinvazivního přístupu k pankreatickým resekcím.

Miniinvazivní distální (levostranná) pankreatektomie

Krátkodobé / pooperační výsledky

Již existuje dostatek důkazů nejvyšší síly prokazujících lepší perioperační výsledky miniinvazivní (laparoskopické nebo robotické, dále jen „MIDP“) než otevřené distální pankreatektomie (dále jen „ODP“). V rozhodování se lze opřít o výsledky multicentrické randomizované kontrolované studie (dále jen „RCT“) LEOPARD, která dospěla k závěru, že miniinvazivní distální pankreatektomie byla asociována s kratší dobou hospitalizace, rychlejším dosažením plného p. o. příjmu, rychlejší rekonvalescencí a návratem k běžným aktivitám, lepší kvalitou života v průběhu prvního měsíce po operaci. Rozdíly ve všech funkčních parametrech se 90. pooperační den vyrovnaly. Mortalita a morbidita MIDP a ODP se nelišily. Je korektní uvést, že z této studie byly vyloučeny tumory rostoucí dorzálně mimo pankreas, nádory větší než 8 cm, po radioterapii, v terénu chronické pankreatitidy nebo léze lokalizované blíže než 1 cm od truncus coeliacus. Proto je užitečné v indikační praxi tyto výjimky zohlednit [2].

K podobným závěrům dospěly i metaanalýzy nerandomizovaných studií [3,4]. Z těchto důvodů i v roce 2020 publikované Miami Guidelines doporučují preferovat MIDP před ODP v případě benigních a low-grade maligních nádorů (silné doporučení založené na důkazech střední kvality − GRADE 1B) [5].

Cost-effectiveness analýza srovnávající náklady na výkon (MIDP vs. ODP), iniciální hospitalizaci a rehospitalizace prvních 90 pooperačních dnů prokázala o 21−25 % nižší výdaje na MIDP než ODP [6]. Přestože se jedná o práci vycházející z databáze plátce zdravotní péče a trpí metodologickými nedostatky (např. konvertované MIDP jsou při hodnocení nákladů zahrnuty mezi ODP), umožňuje konstatovat, že miniinvazivně dokončená distální pankreatektomie je zejména díky kratší hospitalizaci levnější. Tento profit může být snížen nebo dokonce eliminován náklady na konvertované MIDP.

V otázce srovnání laparoskopické a robotické distální pankreatektomie je už důkazů podstatně méně. Metaanalýzy retrospektivních studií menších souborů nenalezly výhodu robotické vůči laparoskopické distální pankreatektomii [7]. Benefitem robotického přístupu může být vyšší pravděpodobnost zachování sleziny a nižší riziko konverze [8−10].

Dlouhodobé/onkologické výsledky MIDP u karcinomu pankreatu

Aktuálně nejhodnotnější prací zaměřenou na otázku R0 resekce, počtu získaných uzlin a dlouhodobého přežívání po MIDP versus ODP je systematický přehled a metaanalýza retrospektivních studií nizozemské pracovní skupiny, zahrnující přes 11 tisíc pacientů [11]. Tato nezaznamenala statisticky významný rozdíl R0 resekcí a dlouhodobého přežívání mezi ODP a MIPD, přestože je zde jednoznačně patrný alokační bias (menší tumory byly preferenčně ošetřovány miniinvazivně). Naopak byl zaznamenán statisticky významně nižší počet vyšetřených lymfatických uzlin u pacientů podstupujících MIDP. Rezervovaný postoj k doporučení MIDP pro karcinom pankreatu tak převzaly i Miami guidelines. Ty konstatují, že MIDP se jeví jako proveditelná a bezpečná, s pravděpodobně ekvivalentními onkologickými výsledky – přes absenci prospektivních studií (slabé doporučení založené na důkazech střední síly – GRADE 2B) [5]. Očekávanými jsou proto výsledky probíhajících dvou RCT DIPLOMA a „Study of Laparoscopic Versus Open Distal Pancreatectomy in Patients with Pancreatic Cancer at the Body and Tail“’. Obě jsou ale teprve ve fázi náboru pacientů.

Zajímavou otázkou je dopad konverze na výsledky laparoskopické distální pankreatektomie pro karcinom pankreatu. Ukazuje se, že „elektivní“ konverze (např. pro peroperační identifikaci vaskulární invaze) nezhoršuje krátkodobé ani dlouhodobé výsledky ve srovnání s od začátku otevřeným výkonem. „Emergentní“ konverze pro krvácení je ale spojena s horšími jak krátkodobými, tak i dlouhodobými výsledky než u primárně otevřené distální pankreatektomie. Na místě je proto maximalizace úsilí předcházet „emergentní“ konverzi selekcí pacientů vhodných k laparoskopickému ošetření, respektováním „learning-curve“ a časným rozhodnutím o konverzi při neočekávaných operačních nálezech [12].

Miniinvazivní enukleace

Výsledky metaanalýzy 8 retrospektivních studií srovnávajících perioperační výsledky miniinvazivní a otevřené enukleace naznačují, že miniinvazivní enukleace je spojena se statisticky významně kratším operačním časem, nižším rizikem komplikací a kratší dobou hospitalizace. Riziko pooperační pankreatické píštěle (dále jen „POPF“) zůstává stejné [13]. Metaanalýza zahrnující nejenom srovnávací retrospektivní studie, ale i case-series, dospěla dokonce k závěru, že miniinvazivní enukleace je kromě výše zmíněného spojená i s nižším rizikem POPF. Nízká metodologická kvalita tohoto designu ale snižuje validitu závěru [14].

I přes limitované množství dat lze miniinvazivní přístup k enukleaci doporučit a otevřený výkon ponechat jako alternativu pro v parenchymu hluboko uložené léze nebo léze přístupné z dorzální strany slinivky.

Miniinvazivní centrální pankreatektomie

Jelikož se jedná o obecně minoritní výkon, podle očekávání nejsou k dispozici validní data k vyhodnocení potenciálu jeho miniinvazivního provedení.

Publikovány byly jen metodologicky nekvalitní studie srovnávající laparoskopickou a otevřenou centrální resekci, zahrnující minimum pacientů, které ale nenalezly žádnou výhodu miniinvazivního přístupu v podobě rychlejší rekonvalescence či lepší kvality života [15].

Jako alternativu k laparoskopické centrální resekci je potřeba zvažovat laparoskopickou slezinu šetřící distální pankreatektomii (Kimurova operace). Retrospektivní studie srovnávající tyto dva výkony dospěla k závěru, že laparoskopická centrální resekce je zatížena statisticky významně vyšším rizikem všech komplikací, závažných komplikací i klinicky relevantní POPF než Kimurova operace. Zatímco výskyt nově diagnostikovaného diabetu po operaci se nelišil [16].

Pokud charakter a lokalizace léze jasně předurčuje výkon k centrální resekci, miniinvazivní přístup na základě dostupných dat nelze doporučit.

Miniinvazivní pankreatoduodenektomie

Laparoskopická pankreatoduodenektomie

Náhled na přínos laparoskopie u pankreatoduodenektomie (dále jen „PDE“) je mnohem rozporuplnější než u distální pankreatektomie. Důvodem je jednak vyšší technická náročnost, nutnost ručně šité rekonstrukce, ale i to, že laparotomie a s ní spojené komplikace představují jen minoritní zdroj pooperačního stresu ve srovnání s POPF a poruchou vyprazdňování žaludku (delayed gastric emptying – dále jen „DGE“).

Tuto rozporuplnost odrážejí i výsledky RCT zaměřených na perioperační výstupy. Multicentrická RCT LEOPARD- 2 musela být dokonce z etických důvodů předčasně ukončena pro pooperační mortalitu dosahující 10 % v laparoskopickém rameni ve srovnání s 2 % v rameni otevřeném – přestože rozdíl nedosáhl statistické významnosti. Analýza laparoskopických videozáznamů prokázala asociaci některých úmrtí s poraněním horní mezenterické žíly/tepny, ke kterým by při otevřeném výkonu s nejvyšší pravděpodobností nedošlo. V této studii nebylo navíc dosaženo kýženého rozdílu v rychlosti zotavení a době hospitalizace mezi otevřeným a laparoskopickým výkonem [17]. Její výsledky byly skupinou z Heidelbergu komentovány stručně – jako „obavy o bezpečnost a žádné benefity“ [18].

K podobně rozpačitým závěrům dospěla i multicentrická retrospektivní „propensity score matched“ studie Evropského konsorcia pro miniinvazivní pankreatickou chirurgii (E-MIPS). Zde byl zaznamenán statisticky významný rozdíl výskytu klinicky významných POPF v neprospěch laparoskopické skupiny (23 % vs 13 %, p<0,001) a opět se nedostavil efekt v podobě zkrácení doby hospitalizace a celkové doby rekonvalescence po miniinvazivním výkonu [19]. Naproti tomu dvě menší monocentrické RCT PLOT a PADULAP byly řádně dokončeny se stejnou mortalitou a morbiditou v obou ramenech, přičemž v laparoskopickém rameni byla statisticky významně kratší doba hospitalizace [20,21]. Metaanalýza zatím publikovaných 3 RCT dospěla k závěru, že laparoskopická PDE nenabízí žádné výhody ve srovnání s otevřenou, ač se jedná o závěr s poměrně malou jistotou v důsledku vysokého rizika bias [22].

Existuje hypotéza, že za vyšším rizikem POPF po laparoskopické PDE může stát technická méněcennost laparoskopické techniky provedení pankreatické anastomózy. Tato možnost ale byla vyloučena nerandomizovanou multicentrickou „propensity score matched“ prospektivní studií srovnávající laparoskopické a otevřené provedení rekonstrukce po laparoskopické PDE, která nenalezla žádný benefit otevřené rekonstrukce [23].

Zásadním problémem pro rutinní zavedení laparoskopické PDE do praxe je dlouhá „learning curve“, ale i vysoké nároky na každoročně provedený objem výkonů připadající na centrum. Ukazuje se, že technická kompetence (plateau operačního času, počtu získaných uzlin) se dostaví po 30−40 výkonech [24,25], riziko konverze či těžkých komplikací se nivelizuje až po provedení 60−84 výkonů [26]. Míra komplikací dosáhne plateau při ročním objemu 22 výkonů na centrum [27].

Nizozemská skupina publikovala perioperační výsledky prvních cca 30 laparoskopických PDE prováděných frekventanty svého strukturovaného tréninkového programu (LAELAPS-2), který je sestaven jak z videotréninku, tak proctoringu 2 chirurgy zkušenými v laparoskopické PDE [28]. Přestože bylo dosaženo akceptovatelné 90denní mortality 3,5 %, frekvence klinicky relevantních POPF byla 34 %, biliárních leaků grade B/C 11 % a komplikací Clavien-Dindo ≥IIIa 43 % [29]. Miami guidelines konstatují, že na základě dostupných dat nelze miniinvazivní pankreatoduodenektomii nyní jednoznačně doporučit [5].

Robotická pankreatoduodenektomie

Největší dosud publikovaný soubor robotických PDE čítá 500 pacientů za 9 let a pochází z Pittsburghu. Operační čas dosáhl plateau po 240 výkonech, a to na úrovni mediánu 391 min. Závažné komplikace (Clavien-Dindo ≥IIIa) byly zaznamenány u 24 % pacientů a klinicky relevantní POPF u 7,8 %. V čase byl statisticky významně klesající trend rizika POPF. 30 a 90denní mortalita byla 1,4 % a 3,1 %, medián délky hospitalizace 8 dní. Podíl roboticky operovaných pacientů se na daném pracovišti za sledované období zvýšil z 25 % na 60 % z celkového počtu provedených PDE [30]. Otázkou zůstává „přenositelnost“ těchto excelentních výsledků na jiná centra.

Srovnáním výsledků robotické a otevřené PDE se zabývaly dvě nerandomizované „propensity score matched“ studie [31,32]. Obě dospěly k závěru, že robotický přístup snižuje krevní ztrátu, riziko DGE, ranných komplikací a nepatrně zkracuje délku hospitalizace. A to při zachování stejné morbidity, mortality a rizika klinicky významné POPF.

Z limitovaných dat se zdá, že robotická PDE ve srovnání s laparoskopickou kromě snížení krevní ztráty a počtu podaných transfuzí nepřináší zásadní benefity v podobě nižší mortality, morbidity či snížení rizika POPF [32]. Zásadním rozdílem vůči laparoskopii se ale jeví zkrácení learning curve a minimalizace jejich dopadů na perioperační výsledky při dodržení formálního tréninku [33]. Stejná pracovní skupina, která organizovala studii vlivu formálního tréninkového programu na možnost eliminace negativních dopadů „learning curve“ laparoskopické PDE (LAELAPS-2) [28], uskutečnila obdobný projekt týkající se robotické PDE (LAELAPS- 3). Zde bylo dosaženo plateau operačního času po 22 výkonech a riziko komplikací Clavien-Dindo grade ≥ III před a po dosažení tohoto bodu se nelišilo. Zároveň byl za dobu studie v nizozemské národní databázi pankreatických resekcí zaznamenán pokles zastoupení laparoskopické PDE z 15 % na 1 % a vzestup podílu robotických PDE z 0 % na 25 % [34]. Na rozdíl od laparoskopie je patrné i zlepšování výsledků mezi jednotlivými generacemi robotických chirurgů [35].

Robotický výkon se proto jeví jako perspektivnější cesta zavedení miniinvazivního přístupu k PDE do praxe než laparoskopie. V současnosti ale nelze formulovat doporučení, které by jasně upřednostnilo robotickou pankreatoduodenektomii jako metodu volby.

Dlouhodobé výsledky miniinvazivní a otevřené PDE u periampulárních malignit srovnává metaanalýza 2 RCT a 29 kohortových studií [36]. Ta nezaznamenala rozdíl přežívání u periampulárních malignit obecně ani v samostatné podskupině duktálního adenokarcinomu pankreatu. Ani zde tedy nebyl potvrzen příznivý vliv miniinvazivního přístupu na dlouhodobé přežívání, který byl potvrzen např. u ezofagektomie [37]. Potvrzení onkologické „non- -inferiority“ miniinvazivního přístupu je ale nutnou podmínkou pro další rozvoj daného segmentu miniinvazivní chirurgie.

Již byly publikovány i první zkušenosti s laparoskopickou duodenum šetřící resekcí hlavy pankreatu pro chronickou pankreatitidu a benigní nádory hlavy pankreatu. Jde o soubor 22 pacientů, který neumožňuje formulovat jakýkoliv závěr. Jedná se o technicky komplikovaný výkon vyžadující fluorescenční zobrazení intrapankreatické části choledochu pomocí indocyaninové zeleně (ICG) a ověření dostatečné perfuze duodena. Benefit laparoskopického přístupu se tak zatím jeví jako minimálně sporný [38].

ZÁVĚR

Na základě aktuálně dostupných důkazů lze jako metodu volby jednoznačně doporučit miniinvazivní distální pankreatektomii u benigních a low-grade maligních nádorů a laparoskopickou enukleaci přístupných lézí. Miniinvazivní distální pankreatektomie pro karcinom pankreatu nemá dosud v RCT ověřenou onkologickou ekvivalenci otevřenému výkonu. Zavádění miniinvazivní pankreatoduodenektomie přichází v úvahu pouze v centrech s velice vysokým objemem a po absolvování formálního tréninku. Pro rutinní praxi se jeví perspektivnější spíše robotické nežli laparoskopické provedení pankreatoduodenektomie.

Podpořeno grantem IP MO 1012

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Andrej Nikov

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha

U vojenské nemocnice 1200

160 00 Praha 6

e-mail: andrej.nikov@uvn.cz