Aktuální možnosti minimálně invazivní terapie divertiklů jícnu

Overview

Divertikly jícnu jsou relativně vzácnou patologií vyžadující specifický diagnostický a terapeutický přístup. Intervenční terapie je indikována u symptomatických divertiklů, divertiklů s dalšími patologiemi (tumor v divertiklu, refluxní nemoc jícnu, nízce maligní tumory gastroezofageální junkce). 

Otevřený chirurgický přístup je stále více nahrazován minimálně invazivními metodami chirurgickými, endoskopickými a kombinovanými. Chirurgické miniinvazivní metody využívají ve vybraných případech transaxilární, torakoskopický či transhiatální laparoskopický přístup, často s endoskopickou asistencí. Endoskopické a transorální chirurgické postupy zahrnují různé techniky divertikulotomie a techniky využívající submukózní tunelizaci (varianty perorální endoskopické myotomie). Primárním zájmem v terapii jsou redukce symptomů, zlepšení kvality života a bezpečnost. Výsledná kvalita života je ovlivněna častou přítomností funkčních onemocnění jícnu (achalázie, hyperkontraktilní jícen). Chirurgická minimálně invazivní terapie laparoskopickým či torakoskopickým přístupem je bezpečná, nicméně nevylučující závažná rizika komplikací. Dosud chybějí randomizované a observační studie srovnávající endoskopické a chirurgické metody. Je tedy třeba rozšířit evidenci pro aktualizaci indikačního algoritmu intervenční terapie zaměřeného zejména na bezpečnost s jasným imperativem centralizace nemocných.

Klíčová slova:

minimálně invazivní chirurgie jícnu – epifrenický divertikl – Zenkerův divertikl – laparoskopická resekce – torakoskopická resekce

Úvod

Jícnové divertikly jsou nepříliš častou patologií s potenciálně velmi limitujícími subjektivními obtížemi, zpravidla zahrnujícími dysfagii, regurgitaci, halitózu, krvácení z divertiklu, bolesti na hrudi. Jejich etiologie je různá, nezřídka je důsledkem funkčních poruch jícnu (pulzní divertikly) a prodělaných zánětlivých procesů v mediastinu, případně v rámci pooperačních stavů, jistá část zůstává z hlediska etiologie neobjasněna a předpokládá se kongenitální defekt svaloviny jícnu. Lokalizace může zahrnovat všechny části jícnu, tedy krční (Zenkerův divertikl), střední jícen (Rokitanského divertikl) či epifrenický divertikl. Divertikly mohou vznikat i jako průvodní jevy u jiných patologií jícnu (striktury, achalázie).

Indikace intervenční terapie zahrnuje zejména symptomatické divertikly, divertikly s patologií (tumor v divertiklu), případně při indikaci intervenčního řešení jiné patologie (GERD, nízce maligní tumory gastroezofageální junkce) [1]. Tradičním řešením byl otevřený výkon na jícnu různými přístupy (krční, hrudní, transhiatální), dochází však k významnému rozvoji miniinvazivních metod chirurgických, endoskopických a kombinovaných. Jistá explozivita rozvoje pak vede k různému stupni evidence u jednotlivých metod z hlediska krátkodobého i dlouhodobého. Primárním zájmem v terapii je redukce symptomů a zlepšení kvality života, vzhledem k zpravidla benigní povaze onemocnění je velký důraz kladen na bezpečnost použitých postupů.

Základními diagnostickými modalitami jsou endoskopie s případnou biopsií, radiografické studie zahrnující RTG polykacího aktu, jícnu a žaludku, pH metrii, impedanci a high-resolution (vysokorozlišovací) jícnovou manometrii, případně lze využít Endo-FLIP (Functional Lumen Imaging Probe) techniky, která nabízí možnost provedení 3rozměrné impedanční planimetrie [2−4]. Funkční vyšetření je zásadní zejména u divertiklů středního a distálního jícnu, neboť v této lokalizaci lze očekávat významný podíl funkčních onemocnění jícnu na jejich vzniku, z nichž je třeba zmínit zvláště achalázii II. typu (zvýšení tlaků postihujících celý průběh jícnu) a III. typu (spastický nález na distálním jícnovém svěrači) a louskáčkový jícen (hyperkontraktilní jícen, „jackhammer esophagus“).

Zenkerův divertikl

Zenkerův divertikl vzniká pulzním mechanismem v Killianově trojúhelníku (Obr. 1). Jeho incidence je přibližně 2/100 000 ročně, s prevalencí 0,01−0,11 % [5,6]. Možnosti terapie jsou chirurgické, transorální a flexibilní endoskopické (Tab. 1).

Chirurgická terapie ZD je představována zejména resekcí z laterálního krčního přístupu [7,8], jejíž integrální součástí je myotomie krikofaryngeálního svěrače, v některých případech je volena divertikulopexe. Lze volit endoskopickou asistenci zejména u plošných divertiklů ke kalibraci a v prevenci ponechaného parciálního vyklenutí.

Hlavním rizikem je rozvoj mediastinitidy, píštělí faryngokutánních či ezofagokutánních, parézy zvratného nervu, ze středně- a dlouhodobého hlediska pak stenóz či perzistující dysfagie a rekurence. Celková incidence komplikací dosahuje 11 % [9,10].

Speciální problém představuje perforace v Zenkerově divertiklu vzniklá zpravidla při endoskopii (Obr. 2). Zejména u inveterovaných perforací je třeba zvažovat krční a mediastinální drenáž, i z tohoto důvodu je nejčastějším terapeutickým postupem chirurgická revize z laterálního přístupu. O lokusu perforace nemusí vždy být jasno navzdory provedenému zobrazovacímu vyšetření (RTG či CT s perorálním vodným kontrastem) a v případě zánětlivých změn v okolí může být obtížná peroperační identifikace divertiklu a perforace. Tuto situaci lze ověřit aplikací barevného roztoku, a lépe intraoperačně endoskopicky [11].

Transorálními alternativami využívajícími rigidní endoskopickou či expoziční techniku jsou transorální divertikulotomie, respektive septotomie. Vyžadují použití divertikuloskopu či rigidního laryngoskopu, jehož branže jsou umístěny do divertiklu a lumina jícnu s následným přerušením septa různými technikami, ať už jde o CO₂ laser [12], diatermický nůž [13,14], ultrazvukový disektor [15] či elektrotermální bipolární disektor [16]. Endoskopická staplerová ezofagodivertikulotomie (ESED, endoscopic stapler esophagodiverculotomy – Obr. 3A, B) [17] využívá k přerušení septa lineárního endoskopického stapleru, jehož hlavní výhodou proti destrukčním metodám je tedy staplerová sutura septa. Tato technika má potenciál urychlit operační výkon, redukovat mediastinální zánětlivé komplikace, jinak s technicky srovnatelnými komplikacemi [18]. Tento přístup je vhodný zejména u menších symptomatických divertiklů [19,20]. V případě obtížného naložení stapleru s krátkou disekcí septa je třeba uvažovat o aditivním otevřeném výkonu ve smyslu krikofaryngeální myotomie [21]. Výhodami intraluminální staplerové techniky jsou kratší hospitalizace a délka operačního výkonu, možnost opakovaných procedur a kosmetický výsledek, anatomická výhoda je u nemocných s krátkým krkem a u pyknického habitu [22]. Riziko rekurence je udáváno v intencích do 12 % [23]. Nevýhodami jsou náklady, které jsou vyšší než u otevřených výkonů, jež jdou zejména na vrub ceny stapleru (zejména při nutnosti opakovaného naložení), nutnost hyperextenze krku, jisté riziko poranění laryngeálního nervu, zubů a vznik perforace [24].

Endoskopické řešení s užitím flexibilního endoskopu [25−27] kombinuje zpravidla incizi septa jehlovým nožem či endoskopickým háčkem [28], argon-plazma koagulací [27], laserem [29], bipolárními kleštěmi [30], které lze provést s předcházejícím či po incizi následujícím klipováním okrajů [31]. Orientaci může napomoci zavedení nazogastrické sondy. Lze využít nástavce na endoskop (cap) [32].

Hlavními výhodami endoskopické terapie jsou využití standardního endoskopického instrumentária a absence hyperextenze krční páteře. Nevýhodou je delší čas výkonu a větší množství komplikací ve srovnání s chirurgickými transorálními metodami, možnost vzniku mikroperforací (většinou řešených konzervativně) [33]. Úspěšně je zakončeno 77−100 % výkonů, revizní výkon vyžaduje asi čtvrtina nemocných [34].

Novým přístupem je technika vycházející z per­orální endoskopické myotomie, originálně používané H. Inouem k terapii achalázie jícnu, tzv. Z-POEM (Zenker-perorální endoskopická myotomie) [35,36]. Principem je submukózní injekce s následnou incizí, provedení submukózní tunelizace s kompletní preparací svaloviny a s následnou disekcí septa. Výkon je následně ukončen zpravidla použitím klipů. Hlavní motivací je maximální redukce rizika rekurence při zachování nízké morbidity výkonu. Technika podobně jako POEM nevykazuje referované infekční mediastinální komplikace. Lze o ní uvažovat i u transorální léčby s nepříznivou morfologií divertiklů a nedostatečnou septální disekcí, adekvátní evidence však chybí. Podobně ani dlouhodobé výsledky zatím nejsou k dispozici.

Divertikly středního jícnu (Rokitanského divertikly)

Etiologie divertiklů středního jícnu spočívá zpravidla v trakčním mechanismu při zánětlivém či fibrotickém procesu v mediastinu, například tuberkulóze [37], mohou však vznikat i u bronchiektázií apod. Zpravidla obsahuje celou šíři stěny jícnu včetně svalové vrstvy a často je vrchol divertiklu tažen apikálně (Obr. 4). Méně časté jsou u těchto pacientů výrazné příznaky, pokud ale nastávají, chirurgická terapie může být velmi svízelná a riziková. Pulzní divertikly jsou vzácné, zpravidla jsou vázány na funkční onemocnění jícnu.

Chirurgická terapie spočívá zpravidla v endoskopicky navigované preparaci divertiklu, která může být obtížná pro nález v mediastinu a na přilehlé plicní tkáni, výkon může být proveden z pravostranného torakoskopického přístupu (Obr. 5A, B), nezřídka však vyžaduje konverzi na torakotomii. Zpravidla staplerová resekce musí být tak jako u ostatních lokalizací doplněna o myotomii kontralaterální strany jícnu. I hojení může v těchto podmínkách probíhat velmi komplikovaným způsobem s vyšším rizikem vzniku špatně ovlivnitelných leaků a komplexních píštělí.

Epifrenické divertikly

Epifrenický divertikl má zpravidla pulzní etiologii vzniku, jde zpravidla o pseudodivertikl s absencí svalové vrstvy. Nejčastější místo vzniku je z anatomických důvodů pravá strana distálního jícnu, lze jej však najít na kterékoli části obvodu. Nezřídka vzniká jako komorbidita k funkčním onemocněním jícnu, a to až ve čtvrtině případů, proto je zde komplexní funkční vyšetření jícnu mandatorní k adekvátnímu managementu [38]. Může být též nalezen jako etiologický faktor při refluxních či pseudorefluxních obtížích. Pacienti si často stěžují na dysfagické obtíže, regurgitaci a bolesti v subxiphoidální oblasti a za sternem [39].

Terapie epifrenických divertiklů a stále vzácnějších divertiklů středního jícnu je nejčastěji chirurgická (Tab. 2). Spočívá v případě epifrenického divertiklu v transhiatální laparoskopické preparaci a staplerové resekci divertiklu s provedením myotomie dolního jícnového svěrače a antireflexním výkonem (Obr. 6, 7) [40]. Vzhledem k rizikovosti terénu lze pak zejména u hrudního jícnu zvážit primární krytí sutury periostomuskulárním či pleurálním lalokem, případně omentálním lalokem, v případě příznivé lokalizace je nejspolehlivější krytí sutury fundoplikací. Výkon musí být pochopitelně modifikován u patologií v divertiklu, zejména u tumoru v divertiklu (Obr. 8), který může vyžadovat až ezofagektomii, dle lokalizace tumoru typu Ivor-Lewisovy či McKeownovy resekce [41]. Zvýšený výskyt tumorů jícnu u pacientů s divertikly je též hlavní námitkou proti neresekčním metodám jejich terapie.

Komplikace resekce divertiklu zahrnují přítomnost pozitivní vzduchové zkoušky s možným rozvojem insuficience sutury a případně píštěle a mediastinitidy, morbidita může dosáhnout až 52 %, a to zejména u pacientů vyžadujících torakotomii [42]. U resekce jícnových divertiklů je popisováno přibližně 15% riziko leaku sutury [43,44]. Snaha o redukci rizik vede některá pracoviště k indikaci intraoperační manometrie a gastroskopie [45]. Intraoperační gastroskopie nabízí pomoc v preparační fázi k diafanoskopické identifikaci divertiklu (Obr. 6), kalibraci jícnu s kontrolou naložení stapleru, k detekci insuficience staplerové linie a ke kontrole sliznice při zhodnocení délky a bezpečnosti následné myotomie s případným testem leaku. Hlavní indikací intraoperační manometrie je upřesnění rozsahu myotomie a kontrola jejího efektu. Dlouhodobé výsledky jsou uspokojivé [44,46], zásadní je však podíl motilitní poruchy, která může být jak příčinou vzniku divertiklu, tak i důvodem pro neuspokojivý funkční pooperační stav, zejména pokud není provedena suficientní myotomie.

Podobně jako u Zenkerova divertiklu se jako tera­peutická metoda nabízí tunelizační technika – S-POEM (salvage POEM) [47] a D-POEM (POEM divertikulektomie) [48]. V prvním případě jde o konvenční techniku POEM – submukózní opich následuje mukozotomie a preparace v submukóze pomocí endoskopu a termických technik hemostázy – triangulačního nože a bipolárních koagulačních kleští (coagrasper), s myotomií na kontralaterální straně od divertiklu, délka pak může být určena manometrickým nálezem, případně s použitím EndoFLIP (endoscopic functional lumen impedance probe), jejímž principem je funkční planimetrie při kontrolovaných distenzích plochy průřezu jícnu a ezofagokardiální junkce [49]. Je třeba upozornit na možnou přítomnost dysmotility charakteru vývrtkového jícnu, která bývá patrná již na RTG polykacího aktu a předoperační high-resolution manometrii, která vyžaduje extenzivní myotomii [50]. D-POEM je metoda téměř identická, rozdíl je však v tom, že se myotomie provádí v septu divertiklu. V obou případech je uzavřena sliznice nejčastěji suturou klipy, někdy endoskopickou suturou, délka tunelu pak redukuje pravděpodobnost infekčních komplikací. Přítomnost zánětlivých změn může u divertiklů se zánikem vrstvení stěny komplikovat bezpečné provedení myotomie s rizikem reentry do jícnu (tedy perforace sliznice v oblasti distální části submukózního tunelu).

Indikací může být přítomnost divertiklu při achalázii a při poruše evakuace v oblasti gastroezofageální junkce [51−53]. Dlouhodobé sledování u této nové indikace tunelizačních technik zatím není dostatečně dokumentováno. Kombinace endoskopického a chirurgického přístupu pak může být vhodná u dlouhého segmentu dysmotilitního jícnu při riziku následného refluxu, při komorbiditách a též jako odlehčujícího výkonu v případě tenzního pneumoperitonea.

Iatrogenní divertikly

Etiologie iatrogenních divertiklů spočívá v pooperačních stavech po enukleacích či parciálních resekcích tumorů, stavy po leaku po resekčním výkonu na jícnu, případně jako následek POEM [54,55]. Rozvoji divertiklů po enukleaci lze čelit suturou svalové vrstvy jícnu po enukleaci, u leaků je nezřídka vznik pseudodivertiklu považován za nevyhnutný průvodní jev terapie. Zvláště při předchozím použití endoskopické vakuové terapie lze po stabilizaci stavu přistoupit k disekci septa oddělujícího dutinu leaku v mediastinu či pleurální dutině od lumina, což může zabránit jednak retenci, jednak epitelizaci pseudodivertiklu a jeho trvalé fixaci. U stavu po POEM je pak nejčastější příčinou přetrvávání kontraktility jícnu, a to zvláště u louskáčkového jícnu a achalázie II. a III. typu. Terapie je maximálně konzervativní a symptomatická, intervenční řešení je indikováno vzácně u symptomatických divertiklů a významněji se neliší od léčby divertiklů v patřičné lokalizaci.

Závěr

Současné možnosti minimálně invazivní terapie divertiklů jícnu jsou rozšířeny o endoskopické možnosti spočívající v disekci septa či submukózní tunelizaci. Chirurgická minimálně invazivní terapie laparoskopickým či torakoskopickým přístupem je bezpečná, nicméně nevylučující závažná rizika komplikací, a vyžaduje tak pečlivé předoperační i pooperační vyšetření a úzkou kooperaci s gastroenterologem od úrovně diagnostické a indikační přes přínos k terapii (endoskopický výkon jako hlavní či jako asistence chirurgického výkonu) až po dlouhodobé sledování. Dosud však neexistují randomizované studie srovnávající endoskopické a chirurgické metody, a ještě méně nabízejí dlouhodobé sledování nemocných po výkonu, zejména u endoskopických metod. Zvláště endoskopická a transorální terapie musí zvážit svá rizika a přínosy pro nemocného. Pro futuro je třeba rozšířit evidenci týkající se zejména krátkodobých a dlouhodobých výsledků všech modalit léčby s indikačním algoritmem zaměřeným zejména na bezpečnost s jasným imperativem centralizace nemocných.

Seznam zkratek:

GERD      − gastroezofageální refluxní nemoc (gastrooesophageal reflux disease)

EndoFLIP            − endoskopická funkční lumen zobrazující sonda, 3rozměrná impedanční plani­metrie (endoscopic functional lumen imaging probe)

RTG         − rentgen

CT            – výpočetní tomografie (computed tomography)

ESED       − endoskopická staplerová ezofagodivertikulotomie (endoscopic stapler esophagodiverculotomy)

Z-POEM − Zenker-perorální endoskopická myotomie

S-POEM − salvage perorální endoskopická myotomie dolního ezofageálního sfinkteru

D-POEM – perorální endoskopická myotomie – divertikulotomie

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů

MUDr. Martin Stašek, PhD.

I. chirurgická klinika FN Olomouc, 

I. P. Pavlova 6

779 20 Olomouc

e-mail: martin.stasek@email.cz