Laparoskopická cholecystektomie u pacientky se situs viscerum inversus totalis a empyémem žlučníku − kazuistika

Kazuistika prezentuje úspěšné provedení laparoskopické cholecystektomie při situs viscerum inversus totalis u pacientky s chronickou cholecystitidou a cholecystolitiázou a shrnuje poznatky a přístupy k této problematice. Peroperačním nálezem byl empyém žlučníku publikovaný u tohoto případu v minulosti pouze jednou. Laparoskopická cholecystektomie při situs viscerum inversus totalis je bezpečnou metodou k odstranění žlučníku.

Klíčová slova:

situs viscerum inversus totalis − laparoskopická cholecystektomie − empyém žlučníku

Úvod

Situs viscerum inversus je vzácný autosomálně recesivní stav stranové transpozice tělních orgánů vyskytující se s incidencí 1:5 000 až 1:20 000 [1]. Pokud jsou transponovány pouze orgány v dutině hrudní nebo jen v dutině břišní, jedná se o situs viscerum inversus partialis, pokud jsou transponovány v obou kompartmentech, nazývá se situs viscerum inversus totalis. Tento stav může být asociovaný s Kartagenerovým syndromem způsobující ciliární dyskinezi manifestující se chro­nickými bronchitidami, sinusitidami a neplodností. Ve většině případů jsou pacienti asymptomatičtí a jedná se o náhodný nález zjištěný při použití běžných zobrazovacích metod.

U pacientů se situs viscerum inversus nebyla prokázána zvýšená incidence cholelitiázy, ale běžněji se vyskytují anatomické variace v oblasti hepatoduodenálního ligamenta [2,3].

Metodou volby u situs viscerum inversus při prokázané cholecystolitiáze je laparoskopická chole­cystektomie, jejíž úspěšné provedení poprvé publikovali Luis Campos a Earl Sipes v roce 1991.

Naše kazuistika popisuje úspěšné provedení laparoskopické cholecystektomie u pacientky se situs viscerum inversus totalis se symptomatickou cholecystolitiázou a empyémem žlučníku.

Kazuistika

68letá žena léčící se s hypertenzí a hypercholesterolemií přivezena rychlou záchrannou službou na chirurgickou ambulanci pro bolesti břicha umístěné do oblasti epigastria a opakované zvracení. Anamnesticky pacientka udává, že v dětství jí byla zjištěna dextrokardie. Vstupně provedeno UZV břicha s nálezem akutní cholecystitidy a cholecystolitiázy při situs viscerum inversus. Pacientka hospitalizována na chirurgickém oddělení. Pro opakované zvracení tmavé tekutiny doplněna ezofagogastroduodenoskopie s nálezem drobné axiální hiátové hernie a refluxní ezofagitidy 1. st. při situs viscerum inversus. Zahájena konzervativní terapie spočívající v podávání infuzních roztoků, hemostyptik a inhibitorů protonové pumpy. Pacientka po stabilizaci stavu následně dimitována do domácí péče.

S odstupem jednoho roku pacientka opětovně přijata na chirurgické oddělení pro bolesti v epigastriu a levém hypochondriu. UZV břicha odhalilo exacerbaci chronické cholecystitidy při vícečetné cholecystolitiáze. Opětovně popisován situs viscerum inversus totalis. Laboratorně byla zjištěna leukocytóza a elevace CRP. Zvolena strategie odložené cholecystektomie. Pacientka léčena konzervativně mimo jiné i antibiotickou terapií. Po ústupu klinických obtíží a normalizacilaboratorního nálezu propuštěna do domácí péče s naplánovaným termínem k cholecystektomii s odstupem tří měsíců. V mezidobí byla pacientka bez potíží.

Pro odstranění žlučníku zvolen laparoskopický přístup ze čtyř portů zrcadlově umístěných oproti standardní metodě (10mm port subumbilikálně pro optiku, 12mm separační port v epigastriu, 5mm port laterálně v mezogastriu a 5mm port paramediálně v pravém mezogastriu) (Obr. 1). Operatérem byl zkušený chirurg s dominancí pravé horní končetiny stojící napravo, 1. asistence stála mezi abdukovanými dolními končetinami pacientky. Po insuflaci kapnoperitonea Verresovou jehlou a zavedení portů bylo nejprve započato s revizí dutiny břišní, která prokázala situs viscerum inversus totalis. Ozřejměn hydropický žlučník s výraznými sub­akutními zánětlivými změnami (Obr. 2). Provedena obtížná vizualizace hepatoduodenálního ligamenta a duc­tus cysticus, který byl s krátkým odstupem z ductus choledochus, jehož průběh byl opakovaně verifikován (Obr. 3). Operatér preparoval střídavě pravou a levou horní končetinou přes epigastrický a paramediální port. Ductus cysticus ligován dvěma kovovými klipy proximálně a jedním distálně. Preparace arteria cystica, která byla rovněž ligována kovovými klipy (Obr. 4). Provedena velmi obtížná retrográdní cholecystektomie, při které došlo k perforaci flegmonózního žlučníku a kontaminaci dutiny břišní hnisavým obsahem (Obr. 5). Hnisavá tekutina byla odsáta, opakovaně byla provedena laváž dutiny břišní fyziologickým roztokem. Drobné krvácení z lůžka žlučníku bylo ošetřeno elektrokoagulací. Žlučník obsahující dva kameny byl extrahován z epigastrického portu, zaveden cílený subhepatální drén. Po extrakci portů byly operační rány uzavřeny po vrstvách. Operace trvala 80 minut, krevní ztráty byly 60 ml.

Pro peroperační komplikace pacientka sledována jeden den na jednotce intenzivní péče, následně přeložena na standardní chirurgické oddělení. Pooperační průběh byl bez komplikací. Dle zvyklostí našeho pracoviště byla pacientka 4. pooperační den dimitována do domácí péče.

Histologicky byla prokázána chronická cholecystitida a pericholecystitida.

Diskuze

Naše kazuistika prezentuje laparoskopickou chole­cystektomii komplikovanou dvěma skutečnostmi – situs viscerum inversus a empyémem žlučníku. Dle databází EBSCO a MEDLINE byl případ pacienta se situs viscerum inversus s nálezem empyému žlučníku publikován pouze jednou, a to P. Gohem v roce 1992 [4]. Nejčastějším nálezem dle literatury při laparoskopické cholecystektomii u situs viscerum inversus byla chronická cholecystitida [5], kterou histologické vyšetření v našem případě taktéž prokázalo.

Obtížnost cholecystektomie u situs viscerum inversus je dána především atypickým uložením orgánů a tím nutností modifikace operační techniky. Při preparaci v Calotově trojúhelníku se dle dostupných studií jeví výhodou dominance levé horní končetiny [6]. V našem případě operoval chirurg s dominancí pravé horní končetiny, preparaci prováděl střídavě pravou a levou rukou přes epigastrický a paramediální port, přičemž druhým nástrojem manipuloval s Hartmannovou výchlipkou, 1. asistent nadzvedával fundus žlučníku přes port laterálně v levém mezogastriu.

Rozmístění portů a postavení operačního týmu je často věcí zvyklostí pracoviště. V našem případě byly při laparoskopické cholecystektomii použity čtyři porty (epigastrický, subumbilikální a po jednom v pravém a levém mezogastriu). Počet portů lze snížit použitím pouze dvou pracovních portů pro operatéra a jednoho portu pro kameru, což bylo u situs viscerum inversus opakovaně publikováno [7]. V roce 2011 provedl H. J. Han první laparoskopickou cholecystektomii u situs viscerum inversus metodou SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery) [8]. Metoda NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) nebyla u tohoto typu operace dle dostupné literatury prozatím publikována.

Při operačním výkonu jsme použili zrcadlového postavení operačního týmu, operatér stál vpravo od pacienta a 1. asistent mezi abdukovanými dolními končetinami. Nejčastěji je ve studiích udáváno postavení operatéra napravo, 1. asistent pak stojí nalevo od pacienta [1]. Některé kazuistiky popisují postavení operatéra mezi abdukovanými dolními končetinami, případně napravo od pacienta s rozdílem, že i 1. asistent stojí také vpravo [9].

Operační čas se v dostupných studiích pohyboval v rozmezí 60–95 minut [10]. V našem případě operace trvala 80 minut, což je déle než průměrný operační čas běžné laparoskopické cholecystektomie (30−40 minut) [7].

Klinické potíže se u pacientů s cholelitiázou u situs viscerum inversus mohou manifestovat atypicky bolestmi v oblasti pravého hypochondria, epigastria či ve skapulární oblasti. Důvodem je neúplná transpozice viscerálních nervů způsobujících tuto symptomatologii [7]. Zobrazovací metody (nejčastěji ultrasonografie či CT břicha) by měly rozpaky při diagnostice vyřešit, ve specifických případech při přetrvávající bolesti v epigastriu je doporučena ezofagogastroduodenoskopie.

Závěr

Laparoskopická cholecystektomie u situs viscerum inversus je dle dostupné literatury bezpečnou metodou k odstranění žlučníku, pokud je prováděna zkušeným chirurgem. Při diagnostice je nutno myslet na atypické klinické projevy, které mohou zastírat diagnózu.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Jan Žatecký

Chirurgické oddělení

Slezská nemocnice v Opavě, p. o.

e-mail: janzatecky.jz@gmail.com