Juxtapapilární divertikl duodena jako příčina pankreatobiliárních potíží – kazuistika a přehled literatury

Overview

Juxtapapilární divertikl duodena je literárně uváděn jako možná příčina řady pankreatobiliárních onemocnění. Etiologická souvislost však často není považována za jednoznačnou a v reálné klinické praxi bývá možná role divertiklu podceňována, až popírána. Tento článek na základě kazuistiky a přehledu literatury na tuto problematiku poukazuje.

Za klinicky významnou známku možného podílu divertiklu na potížích lze považovat vyplnění lumen divertiklu bezoárem. Tento nález by, po vyloučení jiných příčin, měl vést ke zvažování etiologické souvislosti divertiklu s pankreatobiliárními potížemi.

Řešení představují endoskopická papilosfinkterotomie jako metoda první volby a chirurgický výkon (divertikulektomie, biliodigestivní spojka či kombinace) v případě recidiv potíží a selhání méně invazivního postupu.

Klíčová slova:
juxtapapilární divertikl – obstrukční ikterus – akutní pankreatitida – endoskopická papilosfinkterotomie – biliodigestivní spojka

Úvod

Juxtapapilární divertikl je literárně uváděn jako možná příčina řady pankreatobiliárních onemocnění – biliární koliky, obstrukční ikterus, choledocholitiáza, cholecystolitiáza, cholangitida a akutní pankreatitida [1]. U řady těchto chorob však etiologická souvislost není považována za jednoznačnou a v reálné klinické praxi bývá možná role divertiklu podceňována, až popírána. Cílem tohoto článku je pomocí dobře dokumentované kazuistiky a přehledu literatury na tuto problematiku poukázat.

Kazuistika

Žena ve věku 63 let s anamnézou hypertenze, refluxní choroby jícnu a stavu po hysterektomii si stěžovala cca 6 měsíců na intermitentní abdominalgie s maximem v pravém podžebří. V červenci 2013 byla přijata do nemocnice pro výraznou progresi bolestí břicha, febrilie, výraznou elevaci jaterních testů (JT) a zánětlivých parametrů, nadhraniční bilirubin; sérová amyláza v normě. Při ultrasonografickém (USG) vyšetření byla nalezena dilatace žlučových cest a sludge ve žlučníku. Stav byl uzavřen jako akutní cholangioitida a byla zahájena konzervativní léčba včetně širokospektrých antibiotik (ATB). Při další den provedené endoskopické retrográdní cholangiopankreatografii (ERCP) byl popsán divertikl velikosti 10−15 mm s Vaterovou papilou umístěnou na jeho hraně, ductus choledochus dilatovaný na cca 15 mm, kónicky se zužující směrem k papile, bez nálezu patologického obsahu v lumen – následně provedena endoskopická papilosfinkterotomie (ESPT). Po ERCP došlo klinicky i laboratorně k rozvoji post-ERCP akutní pankreatitidy (AP), dle výpočetní tomografie (CT) mírné tíže – zvládnuto konzervativně.

Pacientka konzultována s chirurgem s dohodou na provedení cholecystektomie (CHCE) po zklidnění stavu. Pacientka podstoupila CHCE v září 2013 po předchozím vyloučení patologického obsahu v choledochu za pomoci endosonografie (EUS). Ve žlučníku nebyla nalezena litiáza, přítomna pouze cholesterolóza.

Cca 14 dní po propuštění, stále ještě v 9/2013, byla pacientka rehospitalizována pro laboratorní a klinické známky AP, zjištěna i elevace jaterních testů. Žlučové cesty byly při USG vyšetření štíhlé. Stav se rychle upravil při konzervativní terapii a pacientka byla propuštěna.

V říjnu 2013 však opět došlo k recidivě bolestí břicha s elevací JT a elevací sérové amylázy na dvojnásobek normy. Žlučové cesty byly při USG vyšetření mírně nadhraniční šíře. V následujícím průběhu proběhly 2 pokusy o ERCP drenáž – v lumen divertiklu byl přítomen obsah a oblast Vaterovy papily byla jizvením vtažena do dutiny divertiklu, kanylace žlučových cest tudíž byla opakovaně neúspěšná. Proběhla konzultace stavu na mezioborovém semináři s dotazem na možnost chirurgického řešení – dohoda na konzervativním postupu. Do medikace byla zavedena ursodeoxycholová kyselina (UDCA) v dávce 15 mg/kg tělesné hmotnosti a pacientka propuštěna.

Po 6 měsících (4/2014) však došlo k další recidivě potíží – tentokrát laboratorně a klinicky ve formě akutní cholangioitidy s elevací bilirubinu. Při USG vyšetření byly žlučové cesty extrahepaticky dilatované na 15 mm. Doplněné CT potvrdilo dilataci žlučových cest (hepatocholedochus 16 mm, centrálně intrahepaticky 7 mm), v distálním choledochu suspektní denzní obsah, pankreas lehce atrofický s dilatací duktu na 4 mm. Endosonografické vyšetření potvrdilo choledocholitiázu a vyloučilo ložiskové změny na pankreatu. Po mezioborové diskuzi bylo přistoupeno v 5/2014 k chirurgickému řešení – provedeno zanoření divertiklu a sutura stěny duodena, z choledochotomie evakuovány konkrementy a založena hepatikojejunoanastomóza. Pooperační průběh byl klidný, pouze s nutností resutury části rány pro dehiscenci.

Pacientka je od té doby pravidelně sledována, bez recidivy potíží, laboratorně normalizace JT, bez dilatace žlučových cest.

Diskuze

Duodenum je po kolon druhé nejčastější místo přítomnosti divertiklů v GIT [2]. Jedná se vzácně o pravé divertikly – tj. vrozenou (někdy i intraluminální) herniaci všech vrstev stěny [3,4].

Většinu divertiklů však představují získané pseudodivertikly (herniace mukózy a submukózy přes svalovou vrstvu), které jsou nalézány u 10−20 % pacientů podstupujících ERCP a jejichž četnost narůstá s věkem [1,5]. Tyto výchlipky vznikají na základě degenerativních změn v místech oslabení stěny (především mediální stěna D2 a D3), nejčastěji v blízkosti Vaterovy papily – v tomto případě jsou v zahraniční literatuře nazývány juxtapapilární či periampulární divertikly [6]. Česká literatura někdy rozlišuje pojmy parapapilární (juxtapapilární) divertikl jako výchlipku v těsné blízkosti papily a peripapilární divertikl – obsahující papilu intradivertikulárně [7]. V tomto článku je používán termín juxtapapilární divertikl obecně pro všechny divertikly v okolí Vaterovy papily.

Diagnózu juxtapapilárního divertiklu lze stanovit relativně spolehlivě již za pomoci neinvazivních zobrazovacích metod typu výpočetní tomografie (CT) či nukleární magnetické rezonance (NMR) – především pokud divertikl obsahuje plynovou nebo smíšenou náplň [8,9]. Záměna s cystickou lézí pankreatu či choledochální cystou hrozí v případech, kdy je divertikl naplněn pouze tekutinou [10]. Existují i studie popisující možnost rozpoznání divertiklu sonograficky [11]. Za jednoznačnou diagnostickou metodu lze považovat duodenoskopii (vyšetření endoskopem s laterální = boční optikou), která je prováděná nejčastěji v rámci plánovaného ERCP [12].

Juxtapapilární divertikly jsou většinou asymptomatické, nicméně literárně jsou uváděny jako příčina řady pankreatobiliárních chorob [13]. Nejčastěji je popisován vliv na vznik choledocholitiázy [14]. Méně často je zmiňován příčinný vztah k rozvoji cholecystolitiázy, v těchto případech je často souběžně nalézáno nízké vyústění ductus cysticus do ductus choledochus (méně než 5 cm nad papilou) [15]. Bývá též uváděna souvislost s rozvojem AP [16,17], jiní autoři však přímý etiologický vztah s AP neprokazují [18,19]. Jednou možností je biliární AP na podkladě litiázy vzniklé díky divertiklu, některé studie však uvádějí i větší četnost idiopatické AP [17]. Možným projevem juxtapapilárního divertiklu může být též obstrukční ikterus bez přítomnosti choledocholitiázy – způsobený jizvením papily či útlakem ductus choledochus divertiklem vyplněným obsahem (tzv. Lemmelův syndrom) [20,21].

V námi popsané kazuistice lze v jednotlivých časových úsecích vysledovat většinu z výše popsaných možných komplikací přítomnosti divertiklu. 

Klinický význam díky rozdílnému riziku rozvoje jednotlivých komplikací má umístění papily ve vztahu k divertiklu. Yildirgan et al. rozeznávají 3 skupiny pacientů s juxtapapilárním divertiklem: skupina 1− papila uvnitř divertiklu, skupina 2 − papila na okraji divertiklu, skupina 3 − papila do vzdálenosti 3 cm od divertiklu [13]. Dle pokračující studie stejných autorů jsou jednotlivé komplikace rozdílně časté mezi jednotlivými skupinami [22]. Cholangitida byla častější u skupiny 1, obstrukční ikterus u skupin 2 a 3. Lithiáza byla nejčastěji nalézána ve skupině 3. Naopak rozdíly v četnosti AP v této studii nedosáhly statistické významnosti.

Vyplnění lumen divertiklu bezoárem může být důvodem přechodných bolestí i větších obtíží typu cholangitidy či AP – viz i naše kazuistika, kdy při obou opakovaných pokusech o ERCP byl v divertiklu přítomen obsah. Literatura nabízí řadu podobných kazuistických sdělení, kdy pankreatobiliární potíže souvisely s náplní divertiklu [23]. Existují dokonce kazuistiky, kdy bezoár způsobující nejprve AP po svém vycestování do střeva způsobil ileus [24]. Nález divertiklu vyplněného bezoárem by nás tudíž měl navést na možnost etiologické souvislosti divertiklu s pankreatobiliárními potížemi. Přechodnost náplně divertiklu podmiňuje měnlivost obtíží i rozdíly v šíři žlučových cest dle zobrazovacích metod a laboratorních známek cholestázy, jak je patrno i z našeho případu.

Možnost řešení pankreatobiliárních potíží souvisejících s juxtapapilárním divertiklem představuje v prvním kroku ESPT [25,26], která však (viz i náš případ) nemusí situaci vždy vyřešit. Dle některých autorů by měla být v případech papily uvnitř či na okraji divertiklu EPST provedena i bez přítomnosti litiázy [13,22]. Zatímco dříve byla ERCP u pacientů s divertiklem považována za rizikovou a s vyšším podílem neúspěšných vyšetření [27], většina recentních studií z expertních center však nenachází statisticky významné rozdíly v bezpečnosti a úspěšnosti [28]. Tento názor však není sdílen všemi a existují i recentní práce dosahující opačného závěru [29].

V případě selhání miniinvazivního přístupu je u symptomatických divertiklů nutné chirurgické řešení, buď ve formě divertikulektomie [30], nebo biliodigestivní spojky [31]. Názory na typ a rozsah operačního výkonu však nejsou jednoznačné a závisejí na charakteru symptomů, které divertikl způsobil – divertikulitis s perforací či krvácením, recidivující choledocholitiáza, mechanický útlak žlučovodu s ikterem či projevy cholangoitidy, AP apod. [32,33]. Ojedinělé případy krvácení a perforace si vynutí v některých případech urgentní chirurgické řešení [1,31]. Pacienti s akalkulózní cholangoitidou (Lemmelův syndrom) mohou být úspěšně řešeni EPST [1,25]. Některými autory je preferováno provedení spojkových operací, vzhledem k relativně značnému riziku pooperačních komplikací spojených s divertikulektomií [31,34]. Tento přístup s sebou však nese vysoké riziko rekurence původních obtíží. Z tohoto důvodu je v poslední době doporučována EPST či přímý chirurgický zásah na divertiklu divertikulektomií spíše extraduodenálním přístupem. Vzhledem k poměrně vysokému riziku rozvoje následné duodenální píštěle je zajímavou alternativou odklonění pasáže – diverze duodena, a to subpylorickou transsekcí duodena s následnou Roux-en-Y duodenojejunoanastomózou [35]. Náročnější výkony s sebou samozřejmě nesou vyšší rizika pooperačních komplikací. K chirurgickému výkonu je indikován limitovaný počet pacientů s uvedeným onemocněním, a je tedy nesmírně obtížné stanovit jednoznačné závěry a doporučení [36]. Léčba komplikovaného juxtapapilárního divertiklu duodena tudíž musí probíhat v úzké interdisciplinární spolupráci gastroenterologa, intervenčního radiologa a chirurga s individuálním posouzením jednotlivých případů.

Závěr

Juxtapapilární divertikl lze považovat za méně častou, nicméně prokázanou příčinu řady pankreatobiliárních chorob. Po vyloučení jiných častějších etiologií, zvláště pak v případech, kdy je divertikl vyplněn obsahem, je vhodné zvažovat invazivní řešení divertiklu. Endoskopická papilosfinkterotomie představuje metodu první volby, chirurgický výkon je pak definitivním řešením v případě recidiv potíží a selhání méně invazivního postupu.  

Podpořeno grantem AZV 16-31314 A

Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Jan Trna, Ph.D.

Francouzská 95

602 00 Brno

e-mail: jan.trna@seznam.cz