Laparoskopická resekční rektopexe v léčbě obstrukčního defekačního syndromu

Úvod:
Obstrukční defekační syndrom (ODS) představuje častý medicínský problém, který může být podmíněn různými patofyziologickými poruchami pánve; často je diagnostikováno několik poruch současně. V současnosti je dostupné velké množství korekčních technik z různých operačních přístupů. Laparoskopická resekční rektopexe je miniinvazivní transabdominální technika, která sdružuje resekci redundantního sigmoidea s mobilizací a fixací rekta.

Metoda:
Cílem této práce je vyhodnotit bezpečnost a efektivitu laparoskopické resekční rektopexe v léčbě pacientů s ODS. Vyhodnocení je provedeno na základě analýzy vlastního souboru pacientů a na podkladě průzkumu dostupných publikovaných dat.

Výsledky:
Do studie bylo zařazeno celkem 12 pacientů s ODS, kteří ve FN Ostrava podstoupili laparoskopickou resekční rektopexi v letech 2012–2015. Průměrný věk pacientů byl 64,5 roku; průměrné BMI 21,9; v souboru bylo 11 žen (91,6 %). Všichni pacienti měli ODS na podkladě kombinované vady pánevního dna. U každého z pacientů bylo diagnostikováno dolichosigmoideum a vnitřní nebo zevní prolaps rekta; několik pacientů mělo navíc také enterokélu a rektokélu. Laparoskopická resekční rektopexe byla provedena u všech pacientů bez peroperačních komplikací s průměrným operačním časem 144 minut. Průměrná pooperační délka hospitalizace činila 7 dní. Pooperační 30denní morbidita byla 16,6 %. Všechny pooperační komplikace byly hodnoceny jako nezávažné – stupeň II dle Clavien-Dindo klasifikačního systému. Průměrné předoperační Wexnerovo skóre bylo 23,6 bodu; průměrné skóre 6 měsíců po výkonu bylo 11,3 bodu. Výrazné zlepšení symptomů bylo pozorováno u 58,3 % pacientů, mírné zlepšení u 16,7 % pacientů; u 25 % byla resekční rektopexe bez klinického efektu.

Závěr:
V léčbě ODS je nutné pečlivě selektovat pacienty, kteří by mohli profitovat z chirurgického řešení. Naše výsledky v souladu s výstupy publikovaných studií potvrzují, že laparoskopická resekční rektopexe představuje cennou operační metodu v léčbě pacientů s ODS na podkladě kombinované poruchy pánevního dna.

Klíčové slova:
obstrukční defekační syndrom – obstipace – resekční rektopexe – operační techniky – poruchy pánevního dna

ÚVOD

Obstrukční defekační syndrom (ODS) představuje formu chronické obstipace, kdy v důsledku poruch statiky a dynamiky pánve dochází k neúplnému, resp. prodlouženému vyprazdňování obsahu rekta [1,2]. ODS se projevuje kombinací nadměrné námahy při defekaci, rektálního dyskomfortu, pocitu nekompletního vyprázdnění, závislosti na laxativech a potřeby manuální dopomoci k vybavení stolice [1,3]. Ve vyspělých zemích je ODS poměrně častým medicínským problémem, jehož prevalence je odhadována na 15–20 % dospělé ženské populace [3–5].

U pacienta s ODS je možné najít širokou škálu patofyziologických poruch pánve (rektokéla, enterokéla, sigmoideokéla, vnitřní a zevní prolaps rekta, dolichosigmoideum, ulcus recti simplex atd.); často diagnostikujeme několik poruch současně. Etiopatogeneze ODS, resp. korelace mezi patofyziologickými poruchami pánve a symptomatologií ODS není dosud plně objasněná [1,3,6,7].

V léčbě ODS rozlišujeme konzervativní postup, biofeedback terapii a operační léčbu. V současnosti je popsáno více než 100 různých typů operačních technik v léčbě ODS [7–9]. Již toto vysoké množství dostupných technik je znakem toho, že žádná z technických alternativ nenabízí dostatečně přesvědčivé pooperační výsledky [1,3,10]. Chirurgické techniky určené ke korekci patofyziologických poruch pánve se obvykle rozdělují podle operačního přístupu na transvaginální, transrektální, transperineální a transabdominální [3,6,11]. V posledních desetiletích v rámci transabdominálních technik jednoznačně dominuje miniinvazivní přístup. Laparoskopie je asociována s nižší četností infekcí operačních ran, rychlejší rekonvalescencí a kratší hospitalizací [6,8,12–14].

Laparoskopická rektopexe je založena na principu kompletní mobilizace a fixace rekta [3,6,8]. Mobilizované rektum může být fixováno k presakrální fascii pomocí nevstřebatelných stehů (suture rectopexis) anebo pomocí síťky (mesh rectopexis). Existuje řada alternativ mesh rectopexe – fixace přední (Rippsteinova), zadní (Wellsova), laterální (Orr-Loygue) a jejich různé modifikace. Suture rectopexis je obvykle prováděná společně s resekcí redundantního rektosigmoidea a je pak označována jako resekční rektopexe (Frykman-Goldbergova operace) [8,10,14].

Jaké je v současnosti postavení laparoskopické resekční rektopexe v rámci léčebného algoritmu pacientů s ODS? Je tato chirurgická technika bezpečná a efektivní?

METODA

Cílem této práce je vyhodnotit bezpečnost a efektivitu laparoskopické resekční rektopexe v léčbě pacientů s ODS. Vyhodnocení je provedeno na základě analýzy vlastního souboru pacientů a na podkladě dostupných publikovaných dat. Byl proveden průzkum odborné literatury (v databázích MEDLINE, PubMed a Google Scholar) zaměřený na studie hodnotící laparoskopickou resekční rektopexi v léčbě ODS.

Byla provedena retrospektivní analýza vlastního souboru pacientů s ODS, kteří podstoupili laparoskopickou resekční rektopexi ve Fakultní nemocnici Ostrava v letech 2012–2015. Hodnoceny byly indikace operační léčby, základní demografická data pacientů, peroperační komplikace, postoperační morbidita a mortalita. Sledovány byly také dlouhodobé funkční výsledky operační léčby.

Operační technika

Operační výkon je prováděn za aseptických kautel po standardní předoperační prográdní přípravě střeva. Je podána antimikrobiální profylaxe (1–3 dávky) a prevence tromboembolické nemoci. Pacient je v litotomické, antiTredelenburgově poloze s lehce pokrčenými abdukovanými dolními končetinami. Trokary jsou umístněné následovně: 10mm trokar pro kameru nad pupkem, 12mm trokar v pravém hypogastriu, 5mm trokar v pravém mezogastriu a 10mm pomocný trokar v levém hypogastriu. 

Po exploraci dutiny břišní včetně objektivizování operability a zjištění eventuálních dříve nediagnostikovaných skutečností (srůsty apod.) je provedena standardní laparoskopická resekce rektosigmoidea. Mobilizujeme sigma od laterálního peritonea, vizualizujeme levý ureter. Preparujeme a mezi klipy přerušujeme cévní svazek (art. et vena rectalis superior). Mobilizujeme rektum ve zvyklých anatomických rovinách podle zásad totální mezorektální excize. Mobilizaci rekta provádíme až na pánevní dno včetně kompletního přerušení tzv. laterálních ligament, aby tak bylo umožněno dostatečné napřímení a povytažení rekta a tím i korekce patofyziologických poruch pánve. Důraz je kladen na pečlivý výběr místa resekční linie na orálním rektu. Optimální výška resekční linie je taková, aby budoucí anastomóza byla těsně nad úrovní promontoria (při nataženém rektu). Rektum přerušujeme pomocí endostapleru, extrakci preparátu provádíme přes šikmou minilaparotomii v levém hypogastriu nebo přes Pfannenstielovu incizi. Je konstruována mechanická kolorektální end-to-end anastomóza a její patentnost verifikována vzduchovou zkouškou.

Prostá rektopexe (suture rectopexis) je provedena pomocí 4 jednotlivých nevstřebatelných stehů (2 stehy na každé straně rekta), které napřimují a fixují rektum k presakrální fascii v oblasti promontoria. Do stehů je zabíraná laterální stěna rekta přibližně 2–3 cm pod anastomózou. Na závěr je proveden uzávěr pánevního dna pokračujícími vstřebatelnými stehy a standardní drenáž malé pánve.  

VÝSLEDKY

Do studie bylo zařazeno celkem 12 pacientů, kteří podstoupili na Chirurgické klinice FNO laparoskopickou resekční rektopexi v letech 2012–2015. Průměrný věk pacientů byl 64,5 roku (38–75 let); v souboru bylo 11 žen (91,6 %); průměrný BMI (Body Mass Index) byl 21,9. Rizikovost operačního výkonu hodnocena předoperačně pomocí ASA (American Society of Anesthesiologists): ASA I (5 pacientů), ASA II (4 pacienti), a ASA III (3 pacienti).

Laparoskopická resekční rektopexe byla u všech pacientů indikována na základě letitého ODS (průměrná doba trvání symptomů ODS v našem souboru byla 4,5 roku) na podkladě kombinované poruchy pánevního dna. U všech operovaných pacientů byly přítomny dolichosigmoideum a prolaps rekta (vnitřní nebo zevní). Navíc byla u 9 pacientů diagnostikována enterokéla a u 7 pacientů ventrální rektokéla. V jednom případě byl nalezen ulcus recti simplex (solitary rectal ulcer syndrome) [15]. Závažnost příznaků obstipace byla hodnocena pomocí Wexnerova skóre (Wexner constipation score) [16]. Průměrné předoperační Wexnerovo skóre (minimum 0 bodů, maximum 30 bodů) bylo v našem souboru 23,6 bodu (17–27 bodů).

Operační technika laparoskopické resekční rektopexe byla popsána výše (viz podkapitola Metoda, Operační technika). Průměrný operační čas byl 144 minut (95–180 minut). Peroperační komplikace nebyly zaznamenány u žádného z operovaných pacientů. Pooperačně byli pacienti přechodně hospitalizováni na jednotce intenzivní péče (1–3 dny) a následně na standardním chirurgickém oddělení. Průměrná pooperační délka hospitalizace byla 7 dní (5– 13 dní).

Pooperační mortalita byla 0 %, pooperační komplikace byly diagnostikovány u 2 pacientů (pooperační 30denní morbidita 16,6 %). U obou pacientů došlo ke vzniku nezávažných pooperačních komplikací klasifikovaných jako stupeň II dle Clavien-Dindo klasifikačního systému [17].

6 měsíců po resekční rektopexi bylo průměrné Wexnerovo skóre našich pacientů 11,3 bodu (6–24 bodů). Vymizení, resp. výrazné zlepšení symptomů ODS bylo pozorováno u 7 pacientů, mírné zlepšení u 2 pacientů. Resekční rektopexe byla bez klinického efektu u 3 pacientů (25 %).

DISKUZE

Péče o pacienty s ODS je rozložena nerovnoměrně mezi praktické lékaře, gastroenterology a chirurgy. Komplexní vyšetření pacientů by mělo zahrnovat rozbor anamnézy, detailní klinické vyšetření a vybrané speciální vyšetřovací metody (rektoskopie, kolonoskopie, defekografie, kolonický transit time, anorektální manometrie, elektrofyziologické testy atd.) [1,3,7,18]. Na základě výsledků těchto vyšetření by měl být následně stanoven individuální léčebný plán.

Úvodní léčba pacientů s ODS je konzervativní – zavedení jednoduchých režimových opatření (úprava životosprávy, úprava chronické medikace, navýšení fyzické aktivity, laxativa, čípky apod.) často vede k signifikantnímu zmírnění příznaků ODS [2,8,14]. Konzervativní postupy je vhodné doplnit o biofeedback, který pomocí zpětné vazby pomáhá efektivně trénovat svaly pánevního dna. S biofeedback přístrojem, za pomoci zkušeného fyzioterapeuta a pod vědomou kontrolou zlepšují pacienti koordinaci svalů, posilují délku a sílu svalové kontrakce [19–21].

V odborné literatuře nacházíme shodu v tom, že operační léčba ODS by měla být zvažována až po selhání konzervativní léčby a biofeedback terapie. Indikace jednotlivých operačních technik nejsou jednoznačně definovány a představují poměrně kontroverzní téma. Dle aktuálních doporučení American Society of Colon and Rectal Surgeons a Evropského manuálu pro koloproktologii pacienti s ODS na podkladě lehké solitární vady pánevního dna (rektokéla, vnitřní rektální prolaps, solitární vřed rekta) můžou být indikováni k operační léčbě z netransabdominálního přístupu. Avšak pacienti s ODS na podkladě těžké solitární vady nebo kombinované patofyziologické poruchy pánve by měli být indikováni k transabominální rektopexi [3,6,10]. V souladu s těmito zásadami indikujeme na našem pracovišti laparoskopickou rektopexi zejména u pacientů s ODS na podkladě kombinované poruchy pánevního dna.

Je obecně akceptovaným faktem, že laparoskopická rektopexe je sice ve srovnání s netransabdominálními technikami zatížená vyšší pooperační morbiditou, má však výrazně nižší četnost recidiv [14,22,23]. Netransabdominální techniky jsou proto obvykle indikovány u starších pacientů s výraznou komorbiditou, u kterých perioperační riziko transabdominálního výkonu převyšuje riziko recidivy poruchy pánevního dna po netransabdominálním výkonu [6,8,14].

Jak již bylo uvedeno výše, existuje řada technických modifikací laparoskopické rektopexe. Recentní průzkum preferencí chirurgů poukázal na fakt, že laparoskopická resekční rektopexe představuje upřednostňovanou chirurgickou transabdominální techniku v USA, zatímco laparoskopická ventrální rektopexe je preferována chirurgy v Evropě [24].

Zásadní výhodou resekční rektopexe proti neresekční rektopexi je nižší pravděpodobnost přetrvávání chronické obstipace pooperačně (tedy selhání efektu chirurgického výkonu). Na potenciál resekční rektopexe redukovat pooperační incidenci obstipace bylo poukázáno mimo jiné také prostřednictvím Cochrane systematické metaanalýzy [25].

Častější výskyt pooperační obstipace po neresekční rektopexi je pravděpodobně podmíněn především spolupůsobením dvou faktorů – dolichosigmoidea a zalomení sigmoidea orálně od místa rektopexe. U 80–90 % pacientů s ODS je sdruženým nálezem dolichosigmoideum, které má zajisté svou roli v etiopatogenezi ODS. Vzhledem k tomu, že neresekční rektopexe tuto morfologickou poruchu nekoriguje, vliv dolichosigmoidea na symptomatologii ODS po operaci přetrvává. Provedení neresekční rektopexe má za následek napřímení rekta s velmi pravděpodobným zalomením střeva (až o 360 stupňů) orálně od místa rektopexe. Toto zalomení pak představuje novou etiopatogenetickou příčinu obstipace [22,26,27].

Recentní studie zaměřená na srovnání resekční rektopexe a ventrální rektopexe v léčbě prolapsu rekta prokázala srovnatelné zlepšení funkčních symptomů u obou technik. Studie také poukázala na skutečnost, že resekční rektopexe je zatížená vyšší postoperační morbiditou, avšak lepší pooperační anální kontinencí [28].

Perioperační a pooperační výsledky naší studie naznačují, že laparoskopická resekční rektopexe je bezpečnou a dobře proveditelnou technikou v léčbě ODS. V průběhu chirurgického výkonu nedošlo k žádným komplikacím; pooperační morbidita 16,6 % byla podmíněna pouze lehkými pooperačními komplikacemi (močová infekce zvládnutá ATB terapií u jednoho pacienta; hypotenze v pooperačním období zvládnutá pomocí přechodné podpory vazopresorů u jednoho pacienta).

Srovnatelné krátkodobé pooperační výsledky byly publikovány autory z univerzitní nemocnice v Lübecku. V současné době se jedná o celosvětově největší publikovaný soubor pacientů po laparoskopické resekční rektopexi pro ODS – 264 pacientů za období 19 let. Pooperační mortalita v tomto souboru byla 0,75 %. Pooperační morbidita byla 24,1 %, přičemž 19,8 % pacientů mělo málo závažné komplikace (stupeň I a II dle Clavien-Dindo), a 4,3 % závažné komplikace (stupeň III a IV dle Clavien-Dindo). Tato data potvrzují, že laparoskopická resekční rektopexe představuje bezpečnou techniku léčby ODS [26].

Němečtí autoři udávají vymizení, resp. výrazné zlepšení symptomů ODS u 79,4 % pacientů [26]. V našem souboru došlo k výraznému zlepšení symptomů 58,3 % a mírnému zlepšení u 16,7 % pacientů; u 25 % našich pacientů byla operace bez klinického efektu. Johnson et al. ve své studii zaměřené na hodnocení dlouhodobých funkčních výsledků resekční rektopexe zaznamenal 6 měsíců po operaci zlepšení symptomů u 85,4 % pacientů; 76 měsíců po výkonu bylo zlepšení patrné u 75,0 % pacientů [29].

ZÁVĚR

Chirurgická léčba ODS představuje oblast, ve které je velmi obtížné stanovit jednoznačné doporučení hned z několika důvodů – velké množství dostupných operačních technik, nedostatek kvalitních studií a limitované zkušenosti většiny pracovišť s jednotlivými technikami léčby ODS.

Na základě provedení komplexního vyšetření je nutné pečlivě selektovat pacienty, kteří by mohli profitovat z chirurgického řešení. Naše výsledky v souladu s výstupy publikovaných studií potvrzují, že laparoskopická resekční rektopexe představuje cennou operační metodu v léčbě pacientů s ODS na podkladě kombinované poruchy pánevního dna.

Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Peter Ihnát, Ph.D., MBA

Předvrší 644

725 26 Krásné Pole

e-mail: peterihnat@yahoo.com