Infekce kůže a měkkých tkání

Infekce kůže a měkkých tkání (IKTM) zahrnují široké spektrum zánětlivých onemocnění postihujících kůži, podkoží, fascie a svaly. V posledním období pozorujeme nárůst množství pacientů ošetřených pro tyto diagnózy na chirurgických ambulancích, ale zvyšují se i počty pacientů hospitalizovaných v nemocnici se závažnými formami IKMT. Smrtnost nejzávažnějších forem je v literatuře uváděna až 90 %. Příčinou je podcenění počáteční symptomatologie a z ní pramenící pozdní zahájení radikální léčby až ve fázi septického šoku. Text tvoří mezioborový přehled základních principů diagnostiky a léčby IKTM, který odráží současné poznatky opřené o medicínu důkazů.

Klíčová slova:
infekce kůže a měkkých tkání – IKTM – nekrotizující fasciitis – diagnostika – léčba

Úvod

Infekce kůže a měkkých tkání (IKMT) zahrnují široké spektrum zánětlivých onemocnění postihujících kůži, podkoží, fascie a svaly. Zánětlivý proces může být ohraničen pouze na jednu anatomickou vrstvu nebo se může šířit neohraničeně z kůže do podkoží, na fascie a do svalů. IKMT nejčastěji postihují horní a dolní končetiny, perineum a břišní stěnu. Infekce mohou být vyvolány jednou bakterií nebo mohou mít polymikrobiální původ. Klinický průběh zánětlivého onemocnění je především určován vyvolávajícím mikrobiálním agens. Typický klinický obraz však může být modifikován i přidruženými chorobami. Principy léčby IKMT zahrnují chirurgické ošetření, ATB léčbu a v případě těžkých IKMT se známkami těžké sepse a septického šoku i intenzivní péči na JIP. Obecně lze konstatovat, že dochází nejen k nárůstu množství pacientů ošetřených pro tyto diagnózy na chirurgických ambulancích, ale zvyšují se i počty pacientů hospitalizovaných v nemocnici se závažnými formami IKMT. Smrtnost nejzávažnějších forem je v literatuře uváděna až 90 %. Příčinou je zejména pozdní diagnóza a z ní pramenící pozdní zahájení radikální léčby až ve fázi septického šoku. Charakteristickým jevem je také vzrůstající výskyt IKMT způsobených rezistentními bakteriemi, nejčastěji komunitními kmeny methicillin-rezistentní Staphylococcus aureus. Z těchto všech důvodů byl Společností ranných infekcí (SIS-CZ) vytvořen tento přehledný článek s doporučením pro diagnostiku a léčbu IKMT. Rukopis je souhrnem aktuálních a základních fakt o IKMT, bez podrobnějšího členění.

Klasifikace infekce kůže a měkkých tkání

Původní klasifikace IKMT pochází z roku 1998 a rozlišuje komplikované a nekomplikované IKMT. Tato klasifikace vznikla pod záštitou Food and Drug Administration (FDA) v USA a byla primárně určena ke specifikaci IKMT určených k hodnocení účinnosti nových antimikrobiálních léků [1]. Původní klasifikace však úplně opomíjí některé nosologické jednotky, jako jsou nekrotizující fascitida, myonekróza nebo infekce po pokousání zvířetem či po hmyzím píchnutí. V roce 2013 pak zavedla FDA nový pojem – acute bacterial skin and skin structure infection (ABSSTI). Takto definované IKMT však zahrnují pouze flegmonu, erysipel, ranné infekce a větší abscesy (>75 cm²). ABSSTI tedy slouží pouze pro účely klinických studií, testování léků a nehodí se pro běžné využití v klinické praxi. Přesto se dnes v odborné literatuře nejčastěji používá označení komplikované a nekomplikované IKMT. Toto dělení respektuje závažnost klinického průběhu IKMT. Obecně se pod pojmem nekomplikovaná IKMT rozumí jednoduché zánětlivé onemocnění postihující kůži a měkké tkáně, které lze úspěšně vyléčit ATB terapií nebo jednoduchým chirurgickým výkonem a vyžaduje pouze ambulantní léčbu. Komplikované IKMT zahrnují těžká zánětlivá onemocnění kůže a měkkých tkání, které pacienta ohrožují na životě nebo ve smyslu ztráty končetiny. Většinou tato zánětlivá onemocnění vyžadují hospitalizaci, intenzivní léčbu, parenterální ATB terapii a extenzivnější chirurgické ošetření, někdy i opakované. Nevýhodou této klasifikace je, že nezohledňuje nosologické členění IKMT. Absces o stejné velikosti může být u jinak zdravého pacienta úspěšně léčen ambulantně, zatímco u imunokompromitovaného pacienta vyžaduje úspěšná léčba hospitalizaci a parenterální ATB léčbu. Několik dalších klasifikací IKMT bylo navrženo – klasifikace dle IDSA (Infectious Diseases Society of America), klasifikace dle Erona atd. [5,6]. Vzhledem k přehlednému nosologickému členění, které zohledňuje i závažnost zánětlivého onemocnění, doporučujeme klasifikaci vytvořenou společností World Society of Emergency Surgery (WSES). WSES doporučení léčby IKMT včetně WSES klasifikace publikoval Sartelli et al. v roce 2014 [2]. WSES klasifikace rozlišuje tři základní skupiny IKMT, v rámci kterých pak nalezneme jednotlivé nosologické jednotky.

WSES klasifikace infekce kůže a měkkých tkání:

A/ Infekce v místě chirurgického výkonu – Surgical Site infections (SSI)

B/ IKMT bez nekróz – Non-necrotizing SSTIs

• Povrchové infekce (impetigo, erysipel, celulitida)
• Jednoduché abscesy, vředy
• Komplexní abscesy

C/ Nekrotizující IKMT – Necrotizing SSTIs (NSTIs)

• Nekrotizující celulitida
• Nekrotizující fasciitida
• Fournierova gangréna
• Nekrotizující myonekróza

Vzhledem k poněkud odlišné problematice ranných infekcí (A) jsme se rozhodli publikovat doporučení diagnostiky a léčby ranných infekcí samostatně. Následující doporučení se tedy týkají diagnostiky a léčby pacientů s IKMT bez nekrózy a pacientů s nekrotizující IKMT.

Definice a charakteristika IKMT

1. IKMT bez nekrózy (non-necrotizing SSTIs)

Do této skupiny IKMT patří – impetigo, erysipel, flegmona, absces (jednoduchý i komplexní), furunkl, karbunkl, specifické flegmony (IKMT po kousnutí zvířetem a bodnutí hmyzem, IKMT v terénu popáleniny, IKMT v terénu trofických kožních defektů a proleženin včetně diabetické nohy, IKMT u drogově závislých pacientů). Rozdělení dle anatomické lokalizace postižení je uvedeno v Tab. 1.

Diagnostika těchto infekcí je založena na rozpoznání klinického obrazu. Laboratorně u nekomplikovaných zánětů, bez alterace celkového stavu, vystačíme s diagnostikou a monitorací pomocí standardních zánětlivých markerů, jako jsou CRP a celkový počet leukocytů + diff. Zde je třeba přihlédnout k možnosti snížené výpovědní hodnoty počtu leukocytů u imunokompromitovaných pacientů.

Charakteristika IKMT bez nekróz:

• postižení kůže a měkkých tkání, které primárně nevede k nekrotickým změnám,
• včas a správně léčená onemocnění mají příznivou prognózu (léčba lokální),
• primárně neohrožují pacienta ztrátou končetiny,
• mají typickou klinickou symptomatologii,
• diagnóza je v naprosté většině stanovena na základě klinického vyšetření,
• léčeni ambulantně, zatímco léčba pacientů s extenzivnějším a pokročilejším onemocněním vyžaduje hospitalizaci.

V rámci EB platí následující závěry pro IKMT bez nekróz [2]:

• Erysipel a flegmona mají být léčeny antibiotiky cílenými na Gram pozitivní flóru (Doporučení 1 C).
• Incize a drenáž soue metodou volby pro jednoduché abscesy. Antibiotická léčba není nezbytná (1 C).
• Komplexní abscesy mají být léčeny incizí a drenáží. Antimikrobiální léčba je doporučena při přítomnosti systémových známek sepse a u imunokompromitovaných pacientů, nebo u nemocných s přítomností flegmony (1 C).
• Nedostatečná odpověď na léčbu vyžaduje urychlenou operační revizi (event. redrenáž), ověření citlivosti patogena, změnu ATB léčby (1 C).

Přehledné doporučení pro diagnostiku a léčbu IKMT bez nekróz uvádí Tab. 2.

2. Nekrotizující IKMT – Necrotizing SSTIs (NSTIs)

Do této skupiny patří – flegmona kůže s nekrózou, nekrotizující fascitida (NF), Fournierova gangréna, nekrotizující myositida. Infekce můžeme rozdělit i dle postižení anatomické vrstvy: a) postižení dermis a podkoží − (nekrotizující flegmona), b) svalová fascie (nekrotizující fascitida), c) svalová vrstva (nekrotizující myositida ) [4].

Obecná charakteristika nekrotizujících IKMT:

• přítomnost nekróz (lokalizované, šířící se),
• probíhají fulminantně,
• výrazné riziko ztráty končetiny, ohrožení na životě,
• možný výskyt plyn tvořících infekcí,
• v klinickém obraze dominují systémové projevy rozvíjející se sepse,
• primární je diagnóza klinická,
• lokální klinický nález může zpočátku napodobovat prostou flegmonu bez nekróz,
• léčba může být úspěšná pouze při včasné agresivní chirurgické léčbě doplněné o parenterální aplikaci širokospektrých ATB a intenzivní léčbu.

Laboratorně u těchto závažných infekcí vyšetřujeme markery, které alespoň částečně popisují nejen přítomnost a aktivitu zánětu, ale i tíži stavu, respektive stav orgánových funkcí. A tak kromě zmiňovaného CRP a počtu leukocytů je zde hodnocena hladina hemoglobinu, natria, kreatininu, glukózy a albuminu. V souvislosti s časnější a přesnější diagnostikou sepse doporučujeme monitorovat hladiny prokalcitoninu (PCT), zejména pak sledování jeho dynamiky. Hladina laktátu by měla reflektovat tíži stavu a jeho vzestupná dynamika by mohla být markerem nekrotizující fasciitidy. Myoglobin, eventuálně kreatinfosfokináza (CK) odrážejí rozpad tkání.

Prognózu nemocných určuje včasná diagnóza následovaná agresivní a širokou chirurgickou excizí nekrotické tkáně, správnou antibiotickou léčbou doplněnou o agresivní intenzivní léčbu. Chirurgická léčba si často vyžádá opakované operační revize s nutností opakovaných nekrektomií. I přes správně vedenou léčbu nekrotizující IKMT ohrožují pacienta nejen ztrátou končetiny, ale i na životě.

Klinické projevy:

Časné stadium – v počátečních stadiích je diagnostika velmi obtížná, pro nespecifické a minimální kožní změny:

příznaková triáda [3]

• bolest (palpační bolestivost přesahující hranice otoku nebo erytému),
• neohraničený otok (přesahující hranice erytému) a 
• erytém.

Mnohdy se vyskytují indurace a kožní edém mimo oblast erytému.

V počátečních stadiích jsou kožní změny minimální.

V pozdějších fázích dochází k tvorbě bul serózního obsahu.

Pozdní stadium – při progresi onemocnění jsou přítomny již specifické příznaky:

1. tvorba bul s hemoragickými a gangrenózními defekty,
2. erytém se mění na fialové zabarvení následkem nekrózy kůže,
3. horečka,
4. přítomnost plynu v podkoží,
5. kožní okrsková anestesie.

Senzorický a motorický deficit jsou pozdními příznaky progredující NF.

Pro diferenciální diagnostiku jsou důležité následující klinické příznaky:

• progredují známky a příznaky NF velmi rychle a samotné užívání antibiotik je nemůže ovlivnit,
• nemocní s výraznou kožní bolestivostí, ale bez horečky,
• rozsah fasciální nekrózy (myonekrózy) je mnohem větší než rozsah kožních změn,
• lymfangitis a lymfadenitis jsou vzácné,
• podkožní nervy jsou zničeny infekčním procesem a postižená oblast kůže se stává hypestetická až anestetická,
• přítomnost vysoké horečky nemusí být pro diagnózu rozhodující a ve studii Goha [3] se vyskytovala jen u 40 % nemocných (horečka je často ovlivněna užitím antipyretik, NSAIDs, steroidů a antibiotik).

Základní předpoklady úspěšné léčby nekrotizujících IKMT:

• rychlá a správná diagnostika + komplexní a rychlá léčba,
• operační revize (do 24 hod. opakovat),
• širokospektrá antibiotika podávaná parenterálně,
• resuscitační péče,
• symptomatická léčba a event. hyperbarická oxygenace.

V rámci EB platí následující závěry pro nekrotizující IKMT [2]:

• Rychle progredující infekce měkkých tkání mají být vždy léčeny agresivně, tzn. jako diagnostikované nekrotizující IKMT (Doporučení 1 C).
• Využití CT i MR je účelné pro časnou diagnostiku nekrotizující IKMT (2 C).
• U nestabilních pacientů je ultrasonografie využitelná v diferenciální diagnostice prosté flegmony bez nekróz a nekrotizující IKMT (2 C).
• Nemocní s nekrotizující IKMT v septickém stavu vyžadují urgentní chirurgický výkon, antibiotickou léčbu a intenzivní terapii (1 C).
• Chirurgická excize nekrotických tkání musí být extenzivní, mnohdy opakovaná (1 C).
• Přestože přínos hyperbarické terapie je kontroverzní, pokud je možná, má být použita (2 C).

Přehledné doporučení pro diagnostiku a léčbu nekrotizujících IKMT uvádí Tab. 3.

Závěr

Infekce kůže a měkkých tkání zahrnují široké spektrum zánětlivých onemocnění postihujících kůži, podkoží, fascie a svaly. Základním úkolem klinika je rozlišení, zda se jedná o infekci lokalizovanou, nebo šířící se a zda dochází, či nikoliv k tvorbě nekróz. Infekce bez nekróz jsou prognosticky benigní a většinou nečiní diagnostické ani terapeutické obtíže. Nejzávažnější jsou šířící se IKMT s tvorbou nekróz. To jsou infekce hlubokých vrstev měkkých tkání, které v počátečním stadiu mají minimální povrchové-kožní změny. Varovným signálem jsou proto nepřímé známky – výrazná počáteční kožní bolestivost, výrazné celkové (septické) příznaky a rychlé zhoršování celkového stavu. Dle některých studií dochází až u 90 % těchto nejzávažnějších infekcí měkkých tkání v počátečním období k podcenění závažnosti a pozdní diagnostice spojené s pozdním zahájením agresivní a komplexní léčby a tím i k špatným léčebným výsledkům. Proto při podezření na tyto infekce je nejdůležitější nepodcenění počátečních příznaků a hned od počátku agresivní chirurgická, antibiotická a intenzivní léčba postižených.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

Prof. MUDr. Robert Gürlich, CSc.

Šrobárova 1150/50

100 34 Praha 10

e-mail: robert.gurlich@fnkv.cz