Akutní nekrotizující pankreatitida: klasické laparotomie vs. miniinvazivní postupy

Úvod:
Léčba nekrotizující pankreatitidy se stále vyvíjí. Standardní léčebnou metodou infikované pankreatické nekrózy a následných septických komplikací je otevřená chirurgická drenáž. Rozvoj radiologických zobrazovacích metod a intervenční radiologie umožnily rozvoj miniinvazivních postupů, mezi něž patří cílené transkutánní punkce a drenáž pod CT/USG kontrolou (PCD), endoskopická transgastrická nekrektomie (ENE), laparoskopická transperitoneální nekrektomie (LNE) a retroperitoneální přístupy k pankreatické nekróze (RENE).

Metody:
Do studie byli zahrnuti nemocní léčení s akutní pankreatitidou (AP) v letech 2002–2013 (n=932). Ve skupině s nekrotizující formou AP byly porovnány výsledky chirurgické léčby nemocných, léčených klasickou laparotomickou cestou (skupina A) s výsledky nemocných léčených miniinvazivními metodami (skupina B). Statisticky byly výsledky hodnoceny chi-kvadrát testem.

Výsledky:
V uvedeném období bylo léčeno s lehkou formou AP 677 (72,6 %), s těžkou formou 255 (27,4 %) nemocných. Poměr mužů a žen byl 1,4:1. Ve skupině s těžkou formou nemoci bylo 171 léčeno konzervativně, letalita 16,4 % (28/171). Chirurgická léčba byla indikována u 84 nemocných, letalita 26,2 % (22/84). Laparotomickou cestou bylo operováno 52 nemocných (skupina A), mimiinvazivní výkony byly užity celkem u 32 nemocných (skupina B), u kterých bylo provedeno 37 výkonů. Úhrnná letalita ve skupině A byla 30,8 % (16/52) vs. 18,8 % (6/32) ve skupině B, p = 0,224. Průměrná doba hospitalizace byla delší u skupiny A (65,4 dne, median 52,4) oproti skupině B (49 dnů, median 36,5). Nejčastějším miniinvazivním výkonem byla PCD u 19 nemocných, 5 z nich zemřelo na pokračující sepsi a multiorgánové selhání a 2 museli být znovu operováni laparotomickou cestou. RENE byla provedena u 8 nemocných, z toho 5x z lumbotomie, ENE u 2 nemocných, 1 zemřel, a LNE byla provedena u jednoho nemocného. Fasciotomie v linea alba byla užita u 2 nemocných při intraabdominální hypertenzi.

Závěr:
Standardní léčebnou metodou infikované pankreatické nekrózy je otevřená chirurgická drenáž. Miniinvazivní metody jsou vhodnou alternativou léčby zvláště u kriticky nemocných, s nižší mortalitou a morbiditou. Tyto metody musí respektovat zejména lokalizaci léze a individuální stav pacienta.

Klíčová slova:
nekrotizující pankreatitida – nekrektomie – perkutánní drenáž – endoskopie − laparoskopie

ÚVOD

Léčba nekrotizující akutní pankreatitidy (AP) se stále vyvíjí. Intenzivní konzervativní léčba, s cílem prevence rozvoje orgánového selhávání, je metodou první volby u sterilní pankreatické nekrózy a je úspěšná u většiny nemocných. Infekce pankreatické nekrózy a septické komplikace, spojené s následným orgánovým selháváním, si v pozdější fázi onemocnění obvykle vyžádají chirurgickou intervenci. Tento koncept je všeobecně přijímán a infekce pankreatické nekrózy je absolutní indikací k chirurgické intervenci, bez níž se letalita nekrotizující AP pohybuje od 80–100 %. Kromě toho volná nebo již se ohraničující akutní peripankreatická kolekce, doprovázející často těžké formy AP, vede k neúměrnému zvyšování nitrobřišního tlaku s možným rozvojem abdominálního kompartment syndromu (AKS) se všemi negativními dopady na orgánovou perfuzi. Proto i AKS musí být zahrnut do konceptu léčby. Přesto otázka vhodné chirurgické techniky zůstávala po dlouhá desetiletí stále nejasná. Klasický laparotomický přístup představuje pro nemocného s infikovanou pankreatickou nekrózou ve fázi počínající nebo již rozvíjejí se sepse značnou zátěž, dvojnásobně až trojnásobně zvyšující letalitu. Prudký rozvoj zobrazovacích metod a intervenční radiologie užitím miniinvazivních metod revolučním způsobem ovlivnily léčbu nekrotizující pankreatitidy. Mezi tyto metody patří cílené transkutánní punkce pod CT/USG kontrolou, endoskopická transgastrická nekrektomie, laparoskopická transperitoneální nekrektomie a retroperitoneální přístupy k pankreatické nekróze.

METODY

Údaje byly získány prospektivním sledováním vybraných parametrů u nemocných s akutní pankreatitidou léčených v letech 2002–2013. Ve skupině nemocných s nekrotizující formou AP byly porovnány výsledky chirurgické léčby nemocných léčených klasickou laparotomickou cestou (skupina A) s výsledky nemocných léčených miniinvazivními metodami (skupina B). Statisticky byly výsledky hodnoceny chi-kvadrát testem.

VÝSLEDKY

V uvedeném období bylo léčeno 932 nemocných s akutní pankreatitidou, z toho s lehkou formou 677 (72,6 %), s těžkou formou 255 (27,4 %). Poměr mužů a žen byl 1,4:1. Ve skupině nemocných s těžkou formou AP bylo 171 nemocných léčeno konzervativně, 28 z nich zemřelo, letalita 16,4 % (28/171). Chirurgická léčba byla indikována u 84 nemocných, 22 z nich zemřelo, úhrnná letalita 26,2 % (22/84). Z 84 chirurgicky léčených nemocných bylo laparotomickou cestou (konvenční zavřená drenáž, otevřená drenáž s laparostomií, lavážní techniky) operováno 52 nemocných (skupina A), miniinvazivní postupy byly užity u 32 nemocných (skupina B), u kterých bylo provedeno celkem 37 výkonů (Tab. 1). Letalita ve skupině A byla 30,8 % (16/52) vs. 18,8 % (6/32) ve skupině B, p=0,224. Průměrná doba hospitalizace byla delší u skupiny A (65,4 dne, medián 52,4) oproti skupině B (49 dnů, medián 36,5). Nejčastějším miniinvazivním výkonem byla navigovaná perkutánní punkce a drenáž (PCD) ohraničené kolekce tekutiny, abscesu nebo infikované pseudocysty pod CT/USG (Obr. 1), provedená u 19 nemocných, 5 z nich zemřelo na pokračující septické komplikace a multiorgánové selhání a 2 museli být znovu operováni laparotomickou cestou. Retroperitoneální nekrektomie a drenáž byla provedena u 8 nemocných (Obr. 2a, 2b, 3a, 3b), z toho u 5 laterálním řezem z lumbotomie (Obr. 4), u 3 z nich bilaterálně, v této podskupině nikdo nezemřel. Transgastrický endoskopický přístup byl užit u 2 nemocných, z toho 1x neúspěšně s letálním koncem na sepsi a 1x byla drenáž kolekce volné tekutiny v peritoneu provedena laparoskopicky. K méně invazivním postupům patří i fasciotomie v linea alba (Obr. 5), užitá u 2 nemocných při intraabdominální hypertenzi.

DISKUZE

Akutní pankreatitida je jedním z nejčastějších gastrointestinálních onemocnění, která vyžadují akutní hospitalizaci, s roční incidencí 13–45/100 000 obyvatel [1]. Zatímco lehká AP proběhne obvykle bez komplikací s letalitou pod 1 %, těžká AP je spojena s vysokou morbiditou a letalitou kolísající od 15–30 % [2]. V našem souboru dosáhla úhrnná letalita těžké AP 19,0 %. Nejvážnější komplikací těžké AP je infekce pankreatické nekrózy, ke které dochází v 30–70 % a klinicky se manifestuje obvykle ve 3.–4. týdnu trvání onemocnění. Riziko pankreatické infekce stoupá s rozsahem pankreatické nekrózy, takže u nekróz přesahujících 50 % plochy pankreatu se jich infikuje více než polovina [3,4]. Pokud není tato infekce léčena chirurgicky, letalita dosahuje až 100 % [5]. Klasické laparotomické přístupy představují pro pacienta s těžkou nekrotizující pankreatitidou značnou zátěž. Zhoršují již stávající střevní parézu, u zavřených postupů zvětšují intraabdominální tlak a jsou spojeny se značnou morbiditou a letalitou. Nemocní jsou často operováni již ve stadiu počínající nebo rozvíjejí se sepse a počínajícího orgánového selhávání, které zvyšují letalitu 2–3x [6]. Pooperační letalita v našem souboru A (operovaní laparotomickou cestou) 30,8 % odpovídá velkým souborům, kde se pohybuje od 11–39 % [7,8]. Výhodou klasické laparotomie je dokonalejší debridement ložiska a menší nároky na technické vybavení pracoviště. Výkon by měl být odložen pokud možno do 3.–4. týdne od začátku onemocnění, kdy dochází již k ohraničení nekróz [9], i když je již dostatečně známo, že odložení výkonu vede k prolongaci aplikace antibiotik s rizikem rozvoje kandidových infekcí [10]. Besseling a spol. (2007) doporučují chirurgický výkon až od 30. dne od začátku onemocnění [11], rovněž výsledky holandské studie z r. 2011 [12] potvrzují klesající letalitu u odložených výkonů (0.–14. den 56 %; 14.–29. den 26 %; >29. den 15 %). Recentní práce Kršky a spol. shrnující výsledky ve třech různých obdobích (1954–1999; 2002–2006; 2007–2011) potvrzuje trendy v chirurgické léčbě nekrotizující pankreatitidy laparotomickou technikou: klesající indikace k chirurgické léčbě (38 % vs. 16 %), odložení intervence do pozdější doby (z 8,9 dne do 22,5 dne) a pokles pooperační letality na 24 %, resp. 7,9 % ve třetím období [13].

Miniinvazivní výkony představují pro pacienta menší zátěž s malým vlivem na střevní peristaltiku a obvykle vedou i ke snížení intraabdominálního tlaku. Jejich nevýhodou je méně dokonalá jednorázová drenáž ložiska, nutnost opakovaných intervencí, větší procento komplikací (krvácení, perforace traktu) a větší nároky na technické vybavení pracoviště i zručnost intervenčního radiologa, ev. chirurga.

Minimálně invazivní techniky v léčbě AP se začaly rozvíjet od 80. let minulého století s rozvojem radiodiagnostiky a intervenční radiologie. Již v r. 1981 referovali Gerzof a spol. úspěšné užití techniky perkutánní drenáže v léčbě nitrobřišních abscesů [14]. Gagner v r. 1996 poprvé popsal 3 nové minimálně invazivní chirurgické techniky v léčbě nekrotizující AP: laparoskopickou retrokolickou nekrosektomii, retroperitoneoskopii a transgastrickou drenáž [15]. V následujících letech byly publikovány stovky studií, jejichž význam kriticky zhodnotili Bello a Matthews v r. 2012: po vyřazení studií s méně než 10 pacienty zařadili do své metaanalýzy 27 studií s 947 pacienty, popisující 4 základní miniinvazivní techniky: perkutánní drenáž (341 studií), endoskopickou nekrektomii (574 studií), laparoskopickou transperitoneální nekrektomii (148 studií) a retroperitoneální nekrektomii (194 studií). V závěru autoři zdůrazňují význam multidisplinárního přístupu radiologů, gastroenterologů, intenzivistů a chirurgů. Miniinvazivní přístup musí respektovat zejména lokalizaci léze a individuální stav pacienta [16].

Perkutánní drenáž (PCD) je nejčastější intervenční miniinvazivní technika, kterou umožnila především stále se zvyšující dostupnost CT a USG a technická dovednost radiologů, gastroenterologů a ev. i chirurgů. V r. 1998 Freeny a spol. referovali poprvé o sérii 34 nemocných s infikovanou pankreatickou nekrózou, která byla drénována CT navigovanými perkutánními katétry [17]. Nešlo pouze o pasivní drenáž, ale i o aktivní irigaci nekrotického materiálu zavedenými drény o průměru 28F. U 8 nemocných (24 %) v této sérii byl nutný chirurgický výkon ve smyslu „open surgery“ pro pokračující sepsi nebo krvácení. Letalita v tomto souboru byla 12 %. Technika PCD se dále rozvíjela užitím kontinuální laváže fyziologickým roztokem a manuální aspirací nekrotického materiálu [18] nebo užitím opakovaných laváží s odstraňováním nekróz zavedeným pevným košíkem [19]. Významným zjištěním bylo, že není nutné odstraňovat všechnu nekrotickou tkáň, se kterou si poradí imunní systém pacienta, ale kombinací drenáže, irigace a odsáváním odstranit infikovanou tekutinu [20]. Metaanalytická studie Baala a spol. zahrnula 384 pacientů v 11 studiích, v 56 % byla PCD dostačující pro vyléčení, úhrnná letalita 17 % [21]. Drenáž byla úspěšná v 75 % a jen 25 % nemocných si vyžádalo otevřenou intervenci. Holandská studie PANTER srovnává otevřenou nekrektomii (ONE) a tzv. „step-up“ přístup (perkutánní nebo endoskopická nekrektomie (ENE), následovaná minimálně invazivní retroperitoneální nekrektomií (RENE) u těch nemocných, u kterých nedošlo ke klinickému zlepšení). Letalita po ONE byla významně vyšší (69 %) oproti PCD a ENE (40 %) [22].

Endoskopická nekrektomie (ENE) je v recentní literatuře hojně popisovaná, ale jen 10 studií do roku 2012 splňuje kritéria Bello a Matthewse (více než 10 nemocných ve studii). U 274 nemocných z 352 (27 %) byla úspěšně provedena ENE, úhrnná letalita 5,6 %. Po lokalizaci ložiska via endoskopická USG následovala transmurální drenáž nejčastěji přes žaludek, následovaná dilatací a irigací nekrotického detritu, k odstranění nekróz byly užity bioptické kleště a košíčky. Průměrně byly nutné 3,2 procedury k dosažení rezoluce nekróz. Limitací všech endoskopických technik jsou časté komplikace, z nichž nejčastější jsou endoskopicky nekontrolovatelné krvácení, vzduchová embolie a nedostatečná drenáž zaváděnými stenty. Z dalších komplikací jsou uváděny horečka, punkce žlučníku, hypotenze, plicní embolie, hluboká žilní trombóza, peritonitida, Clostridium difficile kolitida, pneumoperitoneum, migrace stentu a střevní píštěl [16]. Úhrnná frekvence komplikací ve studii Bello a spol. dosáhla 28 %. Bausch a spol. [23] uvádějí recentně významně nižší počet sepsí po ENE (11 %) oproti ONE (73 %) a PCD (29 %) a významně nižší letalitu (6 % po ENE vs. 63 % po ONE a 21 % po PCD), ale vyšší počet specifických komplikací vyžadujících otevřený přístup (28 % po ENE vs. 21 % po PCD). Přímou endoskopickou nekrosektomii, popsanou Seewaldem v r. 2005 [24], při které se zavádí endoskop vytvořenou komunikací žaludkem přímo do ložiska, je možné užít úspěšně k drenáži dobře ohraničených ložisek pankreatické nekrózy nebo infikovaných pseudocyst. Ang a spol. takto uspěli u 7/8 pacientů [25].

Laparoskopická (transperitoneální)nekrektomie (LNE)

Dvě retrospektivní reprezentativní studie splňující kritéria dle Bello a spol. shrnují výsledky u 29 nemocných [26,27]. LNE byla úspěšná u 23 nemocných (79 %), u žádného si nevyžádala otevřenou nekrosektomii. Úhrnná letalita v obou studiích byla 10,3 % (3/29). Množství komplikací v Parekhově studii [26] bylo značné (58 %), mezi nejvážnější patřily infekce Clostridium difficile, pneudomonádová pneumonie a pankreatická píštěl. K drenáži retroperitonea byly užity 3 nebo 4 porty, přístup do retroperitonea buď inframesokolicky, nebo přes lig. gastrocolicum.

Retroperitoneální endoskopická nekrektomie (RENE)

Tři retrospektivní studie [28,29,30] a 2 prospektivní [31,32] sumarizují výsledky u 197 nemocných. RENE byla úspěšná v 88 % (173/197), letalita 17 % (33/197). Komplikace se vyskytly v 46 % (90/197), mezi nejvážnější patřily perforace žaludku a duodena, střevní a pankreatické píštěle, trombózy portální, slezinné a horní mezenterické žíly a reziduální abscesy. Přístup do retroperitonea je zajištěn obvykle krátkou lumbotomií (6 cm) pod 12. žebrem [28,30,31] s následnou tupou disekcí pro zavedení endoskopu a drenáže ložiska nebo CT navigovaným zavedením pigtailu 12F s následnou dilatací kanálu do 30F pro nefroskop a drenáž s irigací [29,32]. Zhao a spol. referuje o úspěšném užití techniky retroperitoneoskopie ze zadního translumbálního přístupu u 17 nemocných, pouze 1 z nich zemřel [33]. Recentně referují čínští autoři v r. 2013 v rozsáhlém souboru 412 pacientů statisticky významně nižší morbiditu i letalitu nemocných operovaných technikou RENE (108 nemocných, letalita 8,3 %) vs. ONE z laparotomie (304 nemocných, letalita 20,4 %, p=0,004) [34]. Úspěšné řešení infikované nekrózy, pseudocysty a abscesu v průběhu nekrotizující pankreatitidy kombinací miniinvazivních metod (perkutánní retroperitoneální drenáž, videoasistovaná endoskopická nekrektomie, USG navigovaná pseudocystogastrostomie a nasoabscesová drenáž via ERCP) publikovali recentně Doležalová a spol. [35].

Retroperitoneální lumbotomická nekrektomie (RLNE) bez užití endoskopu je sice pro nemocného více zatěžující než PCD nebo RENE, ale umožňuje jednorázový přístup k ložisku, důkladnou evakuaci septického ložiska s možností opakovaných laváží zavedenými drény. Do retroperitonea pronikáme laterálním řezem v prostoru mezi ledvinou a peritoneem, podle lokalizace ložiska zleva nebo zprava nebo oboustranně. Poté tupou disekcí pronikáme k ložisku s následnou evakuací hnisu, drenáží a laváží. Tento postup jsme zvolili u 5 nemocných v našem souboru, u všech ve stadiu pokročilé sepse, nikdo z nich nezemřel. Po odstranění drénů a sanaci ložiska v retroperitoneu dochází během několika týdnů ke spontánnímu uzávěru laterálních řezů.

Fasciotomie v linea alba je technicky jednoduchá a pacienta nezatěžující metoda u nemocných s intraabdominální hypertenzí (IAH) a hrozícím abdominálním kompartment syndromem (AKS). Na něm se podílí více složek: viscerální edém při masivní tekutinové resuscitaci, paralytický ileus a pankreatický ascites. Výsledkem je multiorgánové selhání, zejména kardiovaskulární, respirační a renální, projevující se především v časných stadiích nemoci. De Waelle a spol. udávají incidenci IAH u těžké AP 60–80 % a incidenci její klinické manifestace, tj. AKS kolem 27 % [36]. Pokud nejsou úspěšné konzervativní postupy (nazogastrická dekomprese, neuromuskulární blokátory, omezený přísun tekutin) a ani event. PCD ascitu, je indikována fasciotomie v linea alba jako metoda první volby. Leppäniemi a spol. takto uspěli u 6 z 10 nemocných, medián poklesu intraabdominálního tlaku byl 11 mmHg. U zbylých 4 nemocných byla nutná laparostomie v průběhu dalších 24 hodin [37].

ZÁVĚR

Standardní léčebnou metodou infikované pankreatické nekrózy je otevřená chirurgická drenáž. Miniinvazivní metody, které lze navzájem kombinovat, jsou vhodnou alternativou léčby zvláště u kriticky nemocných, s nižší letalitou a morbiditou. Aplikaci těchto metod umožnila přesná lokalizace léze pomocí CT. Volba nejvhodnější metody je vždy individuální a vyžaduje multidisciplinární přístup odborníků všech oborů, které se účastní léčby akutní nekrotizující pankreatitidy.

Seznam zkratek:

AKS     – abdominal kompartment syndrom

PCD     – perkutánní drenáž

MOS    – multiorgánové selhání

ONE     – otevřená nekrektomie

ENE     – endoskopická nekrektomie

RENE – retroperitoneální endoskopická nekrektomie

LNE     – laparoskopická nekrektomie

RLNE – retroperitoneální lumbotomická nekrektomie

IAH     – intraabdominální hypertenze

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

Doc. MUDr. Rodomil Kostka, CSc.

Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: rodomilkostka@gmail.com